Пароксизмальная форма ФП: удержание синусового ритма

Содержание

Слайд 2

Принципы профилактической антиаритмической терапии

Цель лечения – уменьшить клиническую симптоматику, обусловленную ФП

Принципы профилактической антиаритмической терапии Цель лечения – уменьшить клиническую симптоматику, обусловленную ФП
(сердцебиение, одышка)
Эффективность антиаритмических препаратов, используемых для сохранения синусового ритма, – умеренная
Клинически эффективные антиаритмические препараты способны скорее уменьшать частоту рецидивов ФП, чем предупреждать ее возникновение
Если один из антиаритмических препаратов оказался неэффективным, клинически приемлемый эффект может быть достигнут с помощью другого антиаритмического препарата
Антиаритмические препараты часто вызывают проаритмические и внесердечные побочные эффекты
При выборе антиаритмического препарата следует в первую очередь руководствоваться его безопасностью, а не эффективностью

Слайд 3

Профилактика пароксизмов ФП

Профилактика пароксизмов ФП

Слайд 4

Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D.

Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979)
Harrison (1979)

Слайд 5

Показания к назначению антиаритмиков I класса

Купирование пароксизмов ФП и ТП
Профилактика ФП и

Показания к назначению антиаритмиков I класса Купирование пароксизмов ФП и ТП Профилактика
ТП у больных без выраженных структурных изменений сердца и без наличия дисфункции левого желудочка

Слайд 6

Противопоказания к назначению антиаритмиков I класса

Постинфарктный кардиосклероз
Аневризма левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка (>1,4см)
Дисфункция

Противопоказания к назначению антиаритмиков I класса Постинфарктный кардиосклероз Аневризма левого желудочка Гипертрофия
левого желудочка
Хроническая сердечная недостаточность

Слайд 7

Влияние антиаритмических препаратов II класса на прогноз больных ИБС

Проанализировано 82 рандомизированных исследования

Влияние антиаритмических препаратов II класса на прогноз больных ИБС Проанализировано 82 рандомизированных
по влиянию β-адреноблокаторов на общую летальность у больных, перенесших инфаркт миокарда
В длительных исследованиях (6-48 месяцев наблюдения) на фоне приема β-адреноблокаторов отмечено уменьшение летальности на 23%
Риск ВСС снижается на 30%
β-адреноблокаторы эффективны как в первичной, так и вторичной профилактике ВСС

Freemantle,. et al.BMJ 1999; 318:1730-1737

Слайд 8

Показания к назначению β-адреноблокаторов при аритмиях

Желудочковые и наджелудочковые аритмии у больных с

Показания к назначению β-адреноблокаторов при аритмиях Желудочковые и наджелудочковые аритмии у больных
ИБС (т.е. более 50% аритмий)
Уменьшение частоты сердечных сокращений при ФП (ритм-урежающая терапия)
β-адреноблокаторы эффективны при катехоламинзависимой ЖТ (синдром удлиненного QT)
Могут использоваться при синоатриальной и АВ-узловой реципрокной тахикардии

Слайд 9

Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов

Атриовентрикулярные блокады II-III степени и выраженная синусовая брадикардия
Синдром

Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов Атриовентрикулярные блокады II-III степени и выраженная синусовая брадикардия
слабости синусового узла
Артериальная гипотензия <90/60 мм рт.ст.
Тяжелая бронхиальная астма
Острая левожелудочковая недостаточность

Слайд 10

Антиаритмические препараты III класса: клинические обобщения, основанные на классификации E. M. Vaughan

Антиаритмические препараты III класса: клинические обобщения, основанные на классификации E. M. Vaughan Williams
Williams

Слайд 11

Показания к назначению амиодарона

Профилактика жизнеугрожающих желудочковых аритмий
Удержание синусового ритма при пароксизмальной

Показания к назначению амиодарона Профилактика жизнеугрожающих желудочковых аритмий Удержание синусового ритма при
ФП у больных с органическими поражениями сердца
Купирование пароксизма ФП
Амиодарон можно использовать и при сниженной ФВ ЛЖ

Слайд 12

Амиодарон и щитовидная железа

1,4% - амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз
7% - амиодарон-ассоциированный гипотиреоз
Совместное с эндокринологами

Амиодарон и щитовидная железа 1,4% - амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз 7% - амиодарон-ассоциированный гипотиреоз
ведение больных
Узловой коллоидный зоб не является противопоказанием к назначению амиодарона
Изменение только лабораторных показателей (↑ТТГ) не является показанием для отмены кордарона
Если больному необходим кордарон – продолжается его прием одновременно с лечением заболевания щитовидной железы (гипотиреоз)

Amiodarone trials meta-analysis, Lancet, 1997; 350: 1417-24
Инструкция по медицинскому применению препарата Кордарон

Слайд 13

Внесердечные побочные эффекты амиодарона

Терапевтическая концентрация амиодарона > 1,0 мкг/мл, побочные эффекты чаще

Внесердечные побочные эффекты амиодарона Терапевтическая концентрация амиодарона > 1,0 мкг/мл, побочные эффекты
возникают при концентрации > 2,5 мкг/мл
Амиодарон-ассоциированные поражения щитовидной железы: до10%
Интерстициальный пневмонит – до 10%
дозозависимый эффект (крайне редко встречается при дозе <400 мг в день)
чаще у больных с исходным поражением легочной ткани
Полинейропатии и миопатии - редко (обратимые эффекты)
Транзиторное асимптомное повышение печеночных ферментов (не требует отмены)
Фотосенсибилизация и отложения амиодарона в роговице (не требуют отмены)
Проаритмические эффекты редко: до 1%

Инструкция по медицинскому применению препарата Кордарон

Слайд 14

Соталол: побочные эффекты и противопоказания

Побочные эффекты (3-4 сутки приема препарата)
Брадикардия
АВ-блокада
Бронхоспазм
Ухудшение течения ХСН
Противопоказания:

Соталол: побочные эффекты и противопоказания Побочные эффекты (3-4 сутки приема препарата) Брадикардия
сердечная недостаточность и другие состояния, при которых противопоказаны β-блокаторы
Проаритмическое дозозависимое действие (ЖТ) – тахикардия «пируэт» - до 5% случаев

Слайд 15

Показания к назначению соталола

Профилактика жизнеугрожающих желудочковых аритмий у больных с нормальной ФВ

Показания к назначению соталола Профилактика жизнеугрожающих желудочковых аритмий у больных с нормальной
ЛЖ
Удержание синусового ритма при пароксизмальной ФП у больных с органическими поражениями сердца и нормальной ФВ ЛЖ

Слайд 16

ЭКГ контроль при назначении антиаритмических препаратов III класса

Увеличение интервала QTc

ЭКГ контроль при назначении антиаритмических препаратов III класса Увеличение интервала QTc не
не должно превышать 25% величины
исходного QTc
(если исходно QTc=440 мсек, то максимально допустимый QTc на фоне приема препарата - 550 мсек)

Слайд 17

Показания к применению блокаторов кальциевых каналов

Профилактика и купирование приступов пароксизмальной AV-узловой реципрокной

Показания к применению блокаторов кальциевых каналов Профилактика и купирование приступов пароксизмальной AV-узловой
тахикардии
Ритм-урежающая терапия при тахисистолической фибрилляции предсердий
Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия
Идиопатическая верапамил-зависимая желудочковая тахикардия (комплексы изменены по типу блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево).

Слайд 18

Противопоказания к назначению блокаторов кальциевых каналов

Синдром слабости синусового узла
Синусовая брадикардия менее 50

Противопоказания к назначению блокаторов кальциевых каналов Синдром слабости синусового узла Синусовая брадикардия
в минуту
АВ-блокада II-III степени
Выраженная систолическая дисфункция левого желудочка
Артериальная гипотония (АДс<90 мм рт.ст.)
Фибрилляция предсердий при синдроме WPW (ускоряют проведение по дополнительному пути)
Аритмии при гликозидной интоксикации

Слайд 19

Рациональная терапия ФП

Рациональная терапия ФП

Слайд 20

Частота проаритмических эффектов ААП различных классов

IA класс – 5-8%
IB класс – 7-19%

Частота проаритмических эффектов ААП различных классов IA класс – 5-8% IB класс

IC класс – 12-20%
II класс – 0%
III класс – 5%, (амиодарон – 0,5%)
IV класс – ? (~0,1%)

Слайд 21

Критерии эффективности антиаритмической терапии при суточном мониторировании ЭКГ

Полное исчезновение парной, групповой экстрасистолии

Критерии эффективности антиаритмической терапии при суточном мониторировании ЭКГ Полное исчезновение парной, групповой
и пробежек желудочковой тахикардии
Уменьшение количества одиночных желудочковых экстрасистол на 70-90%

Cardiac arrhythmia. Mechanisms, diagnosis, and management.//Ed. P.J.Podrid, P.R.Kowey. 2001, 973 p.

Слайд 22

Немедикаментозные методы лечения ФП: катетерная абляция АВ узла с одномоментной имплантацией ЭКС

при

Немедикаментозные методы лечения ФП: катетерная абляция АВ узла с одномоментной имплантацией ЭКС
неэффективности профилактической медикаментозной терапии и выраженной симптомности ФП
типы устройства определяются тяжестью патологии миокарда, ФВ, выраженностью СН (ЭКС, бивентрикулярный ЭКС, ИКД)
наиболее эффективна (80%) у лиц до 65 лет с нормальным размером ЛП, без органического поражения сердца, ГБ и апноэ сна

Слайд 23

Радиочастотная катетерная аблация

Принцип: электрическая изоляция устьев легочных вен с использованием радиочастотной

Радиочастотная катетерная аблация Принцип: электрическая изоляция устьев легочных вен с использованием радиочастотной
энергии (РЧА)

1 – циркулярный катетер для регистрации электрической активности из устья легочной вены

2 – катетер для РЧА

Рисунок из «Наджелудочковые нарушения ритма сердца: диагностика, лечение профилактика осложнений» С.П.Голицын. Е.П. Панченко, Е.Б. Майков, Е.С. Кропчаева, Н.Б. Шлевков. Москва, МИА, 2018 г.

Слайд 24

Балонная катетерная криоаблация

Принцип: электрическая изоляция устьев легочных вен с использованием эффекта

Балонная катетерная криоаблация Принцип: электрическая изоляция устьев легочных вен с использованием эффекта
глубокого замораживания

3 – балонный катетер для криоаблации, установленный в устье легочной вены

Рисунок из «Наджелудочковые нарушения ритма сердца: диагностика, лечение профилактика осложнений» С.П.Голицын. Е.П. Панченко, Е.Б. Майков, Е.С. Кропчаева, Н.Б. Шлевков. Москва, МИА, 2018 г.

Слайд 25

Сравнительная эффективность радиочастотной и криоаблации

FIRE&ICE, 2016
одинаковая эффективность обоих вариантов аблации: без использования

Сравнительная эффективность радиочастотной и криоаблации FIRE&ICE, 2016 одинаковая эффективность обоих вариантов аблации:
антиаритмических препаратов около 65% больных в течение последующего года сохраняют синусовый ритм
при повторной операции эффективность повышается до 80%
для персистирующей формы эффективность ниже и составляет 40-50%, для длительно персистирующей 30-40%

Слайд 26

Немедикаментозные методы лечения ТП: катетерная абляция КТИ

повторные пароксизмы типичного ТП
персистирующая форма типичного

Немедикаментозные методы лечения ТП: катетерная абляция КТИ повторные пароксизмы типичного ТП персистирующая
ТП
эффективность для типичного ТП 95%
эффективность для типичного трепетания 70%
у 20% после КА возникает пароксизмальная ФП

Слайд 27

Операция ЛАБИРИНТ

дополнительное вмешательство при замене клапанов, АКШ
хирургическая изоляция легочных вен и фрагментация

Операция ЛАБИРИНТ дополнительное вмешательство при замене клапанов, АКШ хирургическая изоляция легочных вен
миокарда обоих предсердий при помощи техники разреза и шва или интраоперационная
катетерная аблация
эффективность 70-90%

Слайд 28

Профилактическое лечение при синдроме WPW

основной метод – катетерная абляция ДПП
у молодых людей

Профилактическое лечение при синдроме WPW основной метод – катетерная абляция ДПП у
показана катетерная абляция при феномене WPW
препараты I C класса (этацизин, пропафенон), III класса (амиодарон, соталол: замедляют проведение как в AV-соединении, так и в ДП
сочетание препаратов I А класса с β-блокаторами и верапамилом
антиаритмические препараты, замедляющие проводимость только в ДП (I А класс), или только в AV-соединении (верапамил, β-блокаторы), менее эффективны
при ФП у больных с WPW сердечные гликозиды, верапамил, аденозин применять нельзя, так как они укорачивают ЭРП ДП, что приводит к увеличению частоты желудочковых
сокращений при ФП и ТП

Слайд 29

Постоянная форма ФП: ритм-урежающая терапия

Постоянная форма ФП: ритм-урежающая терапия

Слайд 30

Контроль ЧСС

Симптомов нет или они хорошо переносятся

Симптомы есть

«Мягкий» контроль ЧСС

Более строгий контроль

Контроль ЧСС Симптомов нет или они хорошо переносятся Симптомы есть «Мягкий» контроль
ЧСС

Тест с физической нагрузкой, если во время физических нагрузок отмечается чрезмерно высокая ЧСС

24-часовая ЭКГ в целях безопасности

Оптимальный контроль ЧСС

Слайд 31

Грани разумного: β-адреноблокатор+СГ, синдром Фредерика

Грани разумного: β-адреноблокатор+СГ, синдром Фредерика

Слайд 32

Грани разумного: β-адреноблокатор+СГ, дигиталисная интоксикация

Грани разумного: β-адреноблокатор+СГ, дигиталисная интоксикация
Имя файла: Пароксизмальная-форма-ФП:-удержание-синусового-ритма.pptx
Количество просмотров: 38
Количество скачиваний: 0