Пароксизмальная форма ФП: удержание синусового ритма

Принципы профилактической
антиаритмической терапии
Цель лечения – уменьшить клиническую симптоматику, обусловленную ФП (сердцебиение, одышка)
Эффективность антиаритмических препаратов, используемых для сохранения синусового ритма, – умеренная
Клинически эффективные антиаритмические препараты способны скорее уменьшать частоту рецидивов ФП, чем предупреждать ее возникновение
Если один из антиаритмических препаратов оказался неэффективным, клинически приемлемый эффект может быть достигнут с помощью другого антиаритмического препарата
Антиаритмические препараты часто вызывают проаритмические и внесердечные побочные эффекты
При выборе антиаритмического препарата следует в первую очередь руководствоваться его безопасностью, а не эффективностью

Профилактика пароксизмов ФП

Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979)

Показания к назначению антиаритмиков I класса
Купирование пароксизмов ФП и ТП
Профилактика ФП и ТП у больных без выраженных структурных изменений сердца и без наличия дисфункции левого желудочка

Противопоказания к назначению антиаритмиков I класса
Постинфарктный кардиосклероз
Аневризма левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка (>1,4см)
Дисфункция левого желудочка
Хроническая сердечная недостаточность

Влияние антиаритмических препаратов II класса на прогноз больных ИБС
Проанализировано 82 рандомизированных исследования по влиянию β-адреноблокаторов на общую летальность у больных, перенесших инфаркт миокарда
В длительных исследованиях (6-48 месяцев наблюдения) на фоне приема β-адреноблокаторов отмечено уменьшение летальности на 23%
Риск ВСС снижается на 30%
β-адреноблокаторы эффективны как в первичной, так и вторичной профилактике ВСС
Freemantle,. et al.BMJ 1999; 318:1730-1737

Показания к назначению
β-адреноблокаторов при аритмиях
Желудочковые и наджелудочковые аритмии у больных с ИБС (т.е. более 50% аритмий)
Уменьшение частоты сердечных сокращений при ФП (ритм-урежающая терапия)
β-адреноблокаторы эффективны при катехоламинзависимой ЖТ (синдром удлиненного QT)
Могут использоваться при синоатриальной и АВ-узловой реципрокной тахикардии

Противопоказания к
назначению β-адреноблокаторов
Атриовентрикулярные блокады II-III степени и выраженная синусовая брадикардия
Синдром слабости синусового узла
Артериальная гипотензия <90/60 мм рт.ст.
Тяжелая бронхиальная астма
Острая левожелудочковая недостаточность

Антиаритмические препараты III класса:
клинические обобщения, основанные
на классификации E. M. Vaughan Williams

Показания к
назначению амиодарона
Профилактика жизнеугрожающих желудочковых аритмий
Удержание синусового ритма при пароксизмальной ФП у больных с органическими поражениями сердца
Купирование пароксизма ФП
Амиодарон можно использовать и при сниженной ФВ ЛЖ

Амиодарон
и щитовидная железа
1,4% - амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз
7% - амиодарон-ассоциированный гипотиреоз
Совместное с эндокринологами ведение больных
Узловой коллоидный зоб не является противопоказанием к назначению амиодарона
Изменение только лабораторных показателей (↑ТТГ) не является показанием для отмены кордарона
Если больному необходим кордарон – продолжается его прием одновременно с лечением заболевания щитовидной железы (гипотиреоз)
Amiodarone trials meta-analysis, Lancet, 1997; 350: 1417-24
Инструкция по медицинскому применению препарата Кордарон

Внесердечные побочные
эффекты амиодарона
Терапевтическая концентрация амиодарона > 1,0 мкг/мл, побочные эффекты чаще возникают при концентрации > 2,5 мкг/мл
Амиодарон-ассоциированные поражения щитовидной железы: до10%
Интерстициальный пневмонит – до 10%
дозозависимый эффект (крайне редко встречается при дозе <400 мг в день)
чаще у больных с исходным поражением легочной ткани
Полинейропатии и миопатии - редко (обратимые эффекты)
Транзиторное асимптомное повышение печеночных ферментов (не требует отмены)
Фотосенсибилизация и отложения амиодарона в роговице (не требуют отмены)
Проаритмические эффекты редко: до 1%
Инструкция по медицинскому применению препарата Кордарон

Соталол: побочные эффекты и противопоказания
Побочные эффекты (3-4 сутки приема препарата)
Брадикардия
АВ-блокада
Бронхоспазм
Ухудшение течения ХСН
Противопоказания: сердечная недостаточность и другие состояния, при которых противопоказаны β-блокаторы
Проаритмическое дозозависимое действие (ЖТ) – тахикардия «пируэт» - до 5% случаев

Показания
к назначению соталола
Профилактика жизнеугрожающих желудочковых аритмий у больных с нормальной ФВ ЛЖ
Удержание синусового ритма при пароксизмальной ФП у больных с органическими поражениями сердца и нормальной ФВ ЛЖ

ЭКГ контроль при назначении антиаритмических препаратов
III класса
Увеличение интервала QTc не должно превышать 25% величины
исходного QTc
(если исходно QTc=440 мсек, то максимально допустимый QTc на фоне приема препарата - 550 мсек)

Показания к применению
блокаторов кальциевых каналов
Профилактика и купирование приступов пароксизмальной AV-узловой реципрокной тахикардии
Ритм-урежающая терапия при тахисистолической фибрилляции предсердий
Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия
Идиопатическая верапамил-зависимая желудочковая тахикардия (комплексы изменены по типу блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево).

Противопоказания к назначению блокаторов кальциевых каналов
Синдром слабости синусового узла
Синусовая брадикардия менее 50 в минуту
АВ-блокада II-III степени
Выраженная систолическая дисфункция левого желудочка
Артериальная гипотония (АДс<90 мм рт.ст.)
Фибрилляция предсердий при синдроме WPW (ускоряют проведение по дополнительному пути)
Аритмии при гликозидной интоксикации

Рациональная терапия ФП

Частота проаритмических эффектов
ААП различных классов
IA класс – 5-8%
IB класс – 7-19%
IC класс – 12-20%
II класс – 0%
III класс – 5%, (амиодарон – 0,5%)
IV класс – ? (~0,1%)

Критерии эффективности
антиаритмической терапии
при суточном мониторировании ЭКГ
Полное исчезновение парной, групповой экстрасистолии и пробежек желудочковой тахикардии
Уменьшение количества одиночных желудочковых экстрасистол на 70-90%
Cardiac arrhythmia. Mechanisms, diagnosis, and management.//Ed. P.J.Podrid, P.R.Kowey. 2001, 973 p.

Немедикаментозные методы лечения ФП: катетерная абляция АВ узла
с одномоментной имплантацией ЭКС
при неэффективности профилактической медикаментозной терапии и выраженной симптомности ФП
типы устройства определяются тяжестью патологии миокарда, ФВ, выраженностью СН (ЭКС, бивентрикулярный ЭКС, ИКД)
наиболее эффективна (80%) у лиц до 65 лет с нормальным размером ЛП, без органического поражения сердца, ГБ и апноэ сна

Радиочастотная катетерная аблация
Принцип: электрическая изоляция устьев легочных вен с использованием радиочастотной энергии (РЧА)
1 – циркулярный катетер для регистрации электрической активности из устья легочной вены
2 – катетер для РЧА
Рисунок из «Наджелудочковые нарушения ритма сердца: диагностика, лечение профилактика осложнений» С.П.Голицын. Е.П. Панченко, Е.Б. Майков, Е.С. Кропчаева, Н.Б. Шлевков. Москва, МИА, 2018 г.

Балонная катетерная криоаблация
Принцип: электрическая изоляция устьев легочных вен с использованием эффекта глубокого замораживания
3 – балонный катетер для криоаблации, установленный в устье легочной вены
Рисунок из «Наджелудочковые нарушения ритма сердца: диагностика, лечение профилактика осложнений» С.П.Голицын. Е.П. Панченко, Е.Б. Майков, Е.С. Кропчаева, Н.Б. Шлевков. Москва, МИА, 2018 г.

Сравнительная эффективность
радиочастотной и криоаблации
FIRE&ICE, 2016
одинаковая эффективность обоих вариантов аблации: без использования антиаритмических препаратов около 65% больных в течение последующего года сохраняют синусовый ритм
при повторной операции эффективность повышается до 80%
для персистирующей формы эффективность ниже и составляет 40-50%, для длительно персистирующей 30-40%

Немедикаментозные методы
лечения ТП: катетерная абляция КТИ
повторные пароксизмы типичного ТП
персистирующая форма типичного ТП
эффективность для типичного ТП 95%
эффективность для типичного трепетания 70%
у 20% после КА возникает пароксизмальная ФП

Операция ЛАБИРИНТ
дополнительное вмешательство при замене клапанов, АКШ
хирургическая изоляция легочных вен и фрагментация миокарда обоих предсердий при помощи техники разреза и шва или интраоперационная
катетерная аблация
эффективность 70-90%

Профилактическое лечение
при синдроме WPW
основной метод – катетерная абляция ДПП
у молодых людей показана катетерная абляция при феномене WPW
препараты I C класса (этацизин, пропафенон), III класса (амиодарон, соталол: замедляют проведение как в AV-соединении, так и в ДП
сочетание препаратов I А класса с β-блокаторами и верапамилом
антиаритмические препараты, замедляющие проводимость только в ДП (I А класс), или только в AV-соединении (верапамил, β-блокаторы), менее эффективны
при ФП у больных с WPW сердечные гликозиды, верапамил, аденозин применять нельзя, так как они укорачивают ЭРП ДП, что приводит к увеличению частоты желудочковых
сокращений при ФП и ТП

Постоянная форма ФП:
ритм-урежающая терапия

Контроль ЧСС
Симптомов нет или они хорошо переносятся
Симптомы есть
«Мягкий» контроль ЧСС
Более строгий контроль ЧСС
Тест с физической нагрузкой, если во время физических нагрузок отмечается чрезмерно высокая ЧСС
24-часовая ЭКГ в целях безопасности
Оптимальный контроль ЧСС

Грани разумного:
β-адреноблокатор+СГ,
синдром Фредерика

Грани разумного:
β-адреноблокатор+СГ, дигиталисная интоксикация