Пельвиоперитонит

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - воспалительные
заболевания органов верхнего отдела женского репродуктивного тракта, включающие
эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс,
пельвоперитонит и их сочетания
Пельвиоперитонит – воспалительное заболевание висцеральной и париетальной
брюшины малого таза.
N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин
N73.3 Хронический тазовый перитонит у женщин
N73.5 Тазовый перитонит у женщин неуточненный
N73.8 Другие уточненные воспалительные болезни женских тазовых органов

КЛАССИФИКАЦИЯ
1.По характеру экссудата различают пельвиоперитониты:
- серозный;
- фибринозный;
- гнойный (часто с развитием распространённого перитонита)
2. Клиническая гинекология различает:
- первичный пельвиоперитонит, развивающийся при непосредственном проникновении инфекции в полость малого таза
- вторичный пельвиоперитонит, обусловленный воспалительными заболеваниями;
3. С учетом местной распространенности выделяют:
- частичный пельвиоперитонит с ограниченным участком воспаления вблизи источника инфекции;
- диффузный, захватывающий париетальную и висцеральную брюшину малого таза.
4. По типу преобладающих изменений в малом тазу пельвиоперитониты подразделяются на:
- адгезивные (слипчивые, протекающие с образованием спаек);
- экссудативные (выпотные).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Вторичный пельвиоперитонит развивается как осложнение острого сальпингоофорита или гнойного воспаления матки и придатков. Первичный очаг инфекции может возникнуть:
- в маточных трубах;
- в яичниках, матке;
- при нагноении заматочной гематомы при внематочной беременности;
- при нагноении кисты или цистаденомы (при перекруте её ножки);
- в аппендикулярном отростке или других органах брюшной полости, откуда инфекция распространяется лимфогенным или гематогенным путями.

-молодой возраст (до 25 лет)
-смена полового партнёра в пределах последних 3х месяцев
- в анамнезе ИППП у пациентки или её полового партнера
- установка ВМС в течение последних 3х недель ;
- акушерские и гинекологические операции и внутриматочные диагностические манипуляции
ФАКТОРЫ РИСКА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Внезапно возникающие сильные боли внизу живота с одной или двух сторон;
Озноб
Тахикардия
Резкое повышение температуры тела до 39-40С;
Зловонные желтовато-зеленые выделения из влагалища; Постменструальные
мажущие кровянистые выделения;
Боль при половом контакте;
Болезненное мочеиспускание
Защитное напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота;
При гинекологическом осмотре: ригидность, выпячивание и болезненность заднего
свода влагалища: в последующие дни — выпячивание заднего свода из-за скопления в
нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или
нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая
угрозу перитонита.

ДИАГНОСТИКА
При осмотре: t = 38-39, гиперемия лица, синдром интоксикации, вздутие живота, рвота, выраженная мышечная защита в гипогастральных областях, болезненность при мочеиспускании и дефекации, вялая перистальтика кишечника, симптом Щёткина-Блюмберга
При ректальном исследовании — нависание и болезненность прямой кишки
УЗИ: свободная жидкость, ослабление перистальтических волн
Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево) , повышение уровня СОЭ)
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на ИППП
Диагностическая и лечебная лапароскопия)
NB! Область болей при пальпации и положительных симптомов при пельвиоперитоните определяются ниже пупка. Распространение этих симптомов выше пупка свидетельствует о выходе воспаления брюшины из малого таза !

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
*Ригидность, выпячивание и болезненность заднего
свода влагалища: в последующие дни — выпячивание заднего свода из-за скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая
угрозу перитонита.
*Болезненные, тестоватой консистенции увеличенные придатки.
*Боль при тракции за шейку матки.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическая тактика ведения пациенток с ВЗОМТ, выбор объема и доступа
оперативного вмешательства зависят от возраста, реализации репродуктивной
функции, тяжести течения воспалительного процесса, наличия осложнений. С
появлением современных антибактериальных препаратов стало возможно проведение
органосохраняющих оперативных вмешательств.
Выбор доступа для хирургического лечения зависит от распространенности
воспалительного процесса, наличия сопутствующих гинекологических и
экстрагенитальных заболеваний, предполагаемого объема вмешательства, а также
условий и возможностей для их проведения.
При возможности вопрос об объеме и доступе хирургического вмешательства
решается врачебной комиссией после получения информированного согласия
пациентки.
Рекомендуется проведение дренирующих паллиативных операций (дренирование
заднего свода, кольпотомия) у пациентки с осложненными формами ВЗОМТ при
отсутствии возможности или условий для проведения адекватного хирургического
вмешательства

ПРОФИЛАКТИКА
В рамках профилактики ВЗОМТ рекомендованы:
1) ранняя диагностика ИППП для предотвращения ВЗОМТ (проведение ежегодного
скрининга на хламидиоз и гонорею у всех сексуально активных женщин моложе 25 лет
и у сексуально активных женщин 25 лет и старше с повышенным риском заражения
ИППП.
2) применения методов барьерной контрацепции для снижения риска инфицирования
ИППП.
Рекомендовано санаторно-курортное лечение пациенткам при хроническом
сальпингите/оофорите не ранее, чем через 2 месяца после окончания
антибактериальной терапии