Перитониты

Перитонит – это опасное для жизни острое хирургическое заболевание, которое возникает в результате воспаления брюшины из-за воздействия микробов, пищи или содержимого кишечника.

Перитонит – абдоминальный сепсис
Системный ответ на воспаление инфекционного генеза, в котором присутствуют симптомы:
- температура тела выше 38 или ниже 36 градусов
- частота дыхания более 20 в минуту
- лейкоциты более 12*109/л, более 10% незрелых форм

Особенности абдоминального сепсиса у хирургических больных
Наличие множественных очагов инфекции
Быстрое включение механизма эндогенной транслокации микроорганизмов и токсинов
Быстрое развитие инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности
Полимикробная инфекция
Высокая летальность
Соблюдение трех основных принципов: хирургическая санация, антимикробная терапия, стандартизирующая корригирующая интенсивная терапия

Классификация
1. По этиологии
Первичный
Вторичный
Третичный
воспалительный процесс развивается без нарушения целостности полых органов, перитонит является результатом спонтанной гематогенной диссеминации микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов

Классификация
1. По этиологии
Первичный
Вторичный
Третичный
Часто встречается, объединяет все формы воспаления брюшины, развивается вследствии деструкции или травмы органов брюшной полости
- перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости
- послеоперационный перитонит
- посттравматический перитонит

Классификация
1. По этиологии
Первичный
Вторичный
Третичный
Воспаление брюшины, носит рецидивирующий характер. Развивается в послеоперационном периоде у больных, перенесших экстремальные, критические ситуации, у которых выраженное подавление механизмов противоинфекционной защиты. Течение этой формы отличается стертой клиникой, возможной полиорганной дисфункцией и проявлением рефрактерного эндотоксикоза

Классификация
2. По распространенности
Местный
- отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс)
- неотграниченный (одна анатомическая область)
1- правосторонний поддиафрагмальный абсцесс
2 – левосторонний поддиафрагмальный абсцесс
3 – подпеченочный абсцесс
4 – абсцесс правой подвздошной ямки
5 – тазовый абсцесс
6 – межкишечный абсцесс
7 – абсцесс у корня брыжейки сигмовидной кишки

Классификация
2. По распространенности
Местный
Распространенный
- Диффузный ( брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает не более 2-4 анатомические области брюшной полости (пример – правый боковой канал и малый таз)
- Разлитой (поражена брюшина двух этажей брюшной полости)
- Общий (тотальное поражение всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости)

Классификация
3. По характеру экссудата:
- серозно-фибринозный
- фибринозно-гнойный
- гнойный
- каловый
- желчный
- геморрагический
- химический

Диагностика
Клиника зависит от причины, распространенности и стадии течения перитонита
Основными симптомами являются:
1. боль
2. рвота
3. неподвижность живота при дыхании
4. напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского и др.)

Симптом Раздольского
Симптом Щеткина-Блюмберга

Стадии перитонита
(1) Реактивная – первые 24 часа.
Максимальная выраженность местных симптомов: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц, двигательное возбуждение, рвота. Общие проявления (тахикардия, повышение АД, ЧД) объяснимы болевым шоком . Также характерным признаком общей интоксикации является повышение температуры тела и умеренно выраженный лейкоцитарный сдвиг влево
(2) Токсическая – 24-72 часа
(3) Терминальная – свыше 72 часов

Стадии перитонита
(1) Реактивная – первые 24 часа.
(2) Токсическая – 24-72 часа
Стадия стихания местных симптомов и превалирования общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность, тахикардия, эйфория, поздняя рвота, угнетение перистальтики, ацидоз, парез ЖКТ
(3) Терминальная – свыше 72 часов

Стадии перитонита
(1) Реактивная – первые 24 часа.
(2) Токсическая – 24-72 часа
(3) Терминальная – свыше 72 часов
Стадия глубокой интоксикации: лицо Гиппократа, адинамия, вялость, заторможенность, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры, полное отсутствие перистальтики, разлитая болезненность по всему животу

Степени тяжести перитонита. Мангеймский индекс перитонита (МРI)
MPI менее 21 балла – 1 ст. Летальность 2,3%
MPI 21- 29 баллов – 2 ст. Летальность 22,3%
MPI более 29 баллов – 3 ст. Летальность 59,1%

Диагностика
Также к методам диагностики относятся рентгенография, УЗИ, КТ, диагностическая лапароскопия

Хирургическая операция. Основные этапы:
Предоперационная подготовка – введение антибиотиков
Доступ – срединная лапаротомия
Удаление патологического содержимого
Ревизия, выявление источника перитонита
Ликвидация источника перитонита с помощью самых простых оперативных приемов. При невозможности удаления – дренирование и отграничение от свободной брюшной полости.
Санация брюшной полости
Декомпрессия кишечника
Дренирование брюшной полости
Ушивание раны большим сальником