Пневмония

Содержание
Определение
Этиология
Факторы риска
Патогенез
Стадии развития
Классификация
Клиника
Осложнения
Диагностика
Дифференциальная Диагностика
Лечение
Прогноз
Профилактика

Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно - альвеолы и интерстициальная ткань легких.
МКБ-10
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями

Этиология
Чаще всего возбудителями пневмонии являются:
грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
микоплазмы (6%);
вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.
Этиология

Факторы риска
ослабленные и истощенные больные,
пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме,
лица пожилого и старческого возраста,
курящие и злоупотребляющие алкоголем.
Наиболее подвержены:
пациенты с застойной сердечной недостаточностью,
хроническими бронхитами,
хронической носоглоточной инфекцией,
врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями,

Патогенез
В альвеолах развивается воспаление
В альвеолах происходит образование экссудата
●
●

Стадии развития пневмонии
В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:
стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) - характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

Классификация
На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:
внебольничные (внегоспитальные)
внутрибольничные (госпитальные)
вызванные иммунодефицитными состояниями
атипичного течения.

Классификация
По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:
бактериальными
вирусными
микоплазменными
грибковыми смешанными.

Классификация
По механизму развития выделяют пневмонии:
первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
посттравматические
послеоперационные
инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.

По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:
односторонние (с поражением правого или левого легкого)
двусторонние
тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).
Классификация

Классификация
По характеру течения пневмонии могут быть:
острые
острые затяжные
хронические
С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:
с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
с отсутствием функциональных нарушений.

Классификация
С учетом развития осложнений пневмонии бывают:
неосложненного течения
осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом и т. д.).
На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:
паренхиматозные (крупозные или долевые)
очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).

Классификация
В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:
1. легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.

Классификация
В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:
2. средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.

Классификация
В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:
3. тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Клиника
Крупозная пневмония
острое начало,
лихорадка свыше 39°С,
озноб,
боль в грудной клетке,
одышка,
слабость,
кашель сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой.

При тяжелой степени
гиперемия кожных покровов,
цианоз носогубного треугольника,
на губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания,
дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа,
аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы,
пульс, частый, нередко аритмичный,
АД снижено,
сердечные тона глухие.
Клиника
Крупозная пневмония

Клиника
постепенное, малозаметное начало (после ОРВИ или острого трахеобронхита),
температура тела фебрильная (38-38,5°С) с суточными колебаниями,
кашель сопровождается отхождением слизисто-гнойной мокроты,
отмечаются потливость,
слабость,
при дыхании – боли в грудной клетке на вдохе и при кашле,
акроцианоз.
Очаговая пневмония

При очаговой сливной пневмонии состояние пациента ухудшается:
появляются выраженная одышка,
цианоз.
при аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация над очагом воспаления.
Клиника
Очаговая пневмония

Осложнения
Легочными осложнениями при пневмонии могут быть:
обструктивный синдром
абсцесс, гангрена легкого острая дыхательная недостаточность
парапневмонический экссудативный плеврит.

Осложнения
Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются:
острая сердечно-легочная недостаточность
эндокардит, миокардит менингит и менингоэнцефалит
гломерулонефрит
инфекционно-токсический шок
анемия
психозы и т. д.

Диагностика
Жалобы и анамнез:
лихорадка в сочетании с жалобами на кашель,
одышка,
отделение мокроты или боли в грудной клетке.
дополнительно часто немотивированная слабость;
утомляемость;
сильное потоотделение по ночам.

Физикальное обследование:
усиление голосового дрожания;
укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого;
локально выслушивается бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание;
звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация.
Диагностика

Диагностика
Лабораторные исследования:
общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ);
биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина);
С-реактивный белок (СРБ) количественное определение;
Прокальцитониновый тест (ПКТ) при тяжелом течение пневмонии;
общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов);

исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;
исследование мокроты на БК;
коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
определение газового состава артериальной крови (при SрO2 <92%);
ИФА на микоплазменную инфекцию.
Диагностика
Лабораторные исследования:

Диагностика
Инструментальные исследования:
Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях – основным признаком пневмонии является затенение, инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более) легочной ткани.
Компьютерная томография грудного сегмента проводится при наличии клинических признаков пневмонии и рентген негативной картине, тяжелой пневмонии, отсутствии эффекта от стартовой антибактериальной терапии, ухудшения состояния пациента;

Диагностика
Инструментальные исследования:
Пульсоксиметрия, а при SрO2 < 92% - исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты);
ЭКГ в стандартных отведениях;

Диагностика
УЗИ сердца (ЭХО-кардиография) при тяжелом течение пневмонии для проведения дифференциальной диагностики с застойными явлениями в малом круге кровообращения и тромбоэмболиями. По данным эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.
Инструментальные исследования:

Лечение
Госпитализация в общетерапевтическое или пульмонологическое отделение.
режим постельный,
диетотерапия, стол №13 (обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание),
антибиотикотерапия,
симптоматическая терапия,
физиолечение.

Лечение
Антибиотикотерапия.
При внегоспитальной пневмонии назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды, цефалоспорины. Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии.
Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы, аминогликозиды.
При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.

Лечение
Симптоматическая терапия.
При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств.

Лечение
Физиолечение.
После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ, массаж, ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз
При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения.
Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии.

Прогноз
При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:
полное восстановление структуры легочной ткани - 70 %;
формирование участка локального пневмосклероза - 20 %;
формирование участка локальной карнификации – 7%;
уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
сморщивание сегмента или доли – 1%.

Профилактика
Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в:
закаливании организма,
поддержании иммунитета,
исключении фактора переохлаждения,
санации хронических инфекционных очагов носоглотки,
борьбе с запыленностью,
прекращении курения и злоупотребления алкоголем.

У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).
Профилактика

Использованная литература
https://diseases.medelement.com/
https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/
https://minzdrav.gov.ru/
https://probolezny.ru/
https://www.polismed.com/