Пологи

План викладу лекційного матеріалу
Уявлення про пологи.
Перебіг першого періоду пологів
Перебіг другого періоду пологів.
Перебіг третього періоду пологів.

Актуальність теми
Знання фізіології пологів є прямим і природним шляхом зниження материнської та перинатальної захворюваності та смертності. Вивчення основних етапів перебігу та ведення фізіологічних пологів дозволяє опанувати на практиці найважливіші методи обстеження роділь, вміння оцінювати акушерську ситуацію, надання належної допомоги у фізіологічних пологах.

Пологи (partus)
Пологи (partus) - це фiзiологiчний процес зганяння з порожнини матки плода i послiду природними пологовими шляхами.
Пологи настають пiсля закiнчення фiзiологiчного термiну вагiтностi - 10 акушерських мiсяцiв (280 днiв або 40 тижнiв).
Термін настання пологів пов’язаний з циклом розвитку плода і значною мірою визначається зрілістю фетоплацентарного комплексу, станом нейрогуморальної системи вагітної, повноцінністю регуляторних механізмів ланцюга:“коркові структури – гіпоталамус – гіпофіз – яєчники – матка” і можливістю реалізації цих механізмів на рівні міометрію.

Тривалість пологів
Нормальна тривалість пологів може незначно змінюватися. Як правило, другі і подальші пологи проходять швидше перших.
У первісток в середньому близько 9-18 годин.
У повторнородящих в середньому близько 6-8 годин.
Якщо пологи закінчилися в період 4-6 годин у первісток (2-4 годин у повторнородящих), то ці пологи називаються швидкими. Якщо пологи закінчилися менш ніж за 4 години у первісток (2-і години у повторнородящих), то ці пологи називають стрімкими

Пологові шляхи
Пологові шляхи жінки поділяються на кісткову і м'яку частини. До кісткової частини належить малий таз, до м'якої - шийка матки, вагіна, м'язово - фасціальна система тазового дна.
В акушерській практиці велике значення мають розміри малого таза, від яких залежать перебіг та завершення пологів для матері і плода.

Великий таз та його розміри
Великий таз для народження дитини суттєвого значення не має, але по його розмірам можливо опосередковано судити о формі та величині малого тазу. Вимірювання таза проводять тазоміром. Розміри великого таза Звичайно вимірюють чотири основні розміри таза:

Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25 -26см;
Distantia cristarum — відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток. В середньому вона дорівнює 27-28 см.
Distantia trochanterica — відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 30-31 см

Distantia exsterna (зовнішня кон’югата) — прямий розмір таза. Жінку вкладають на бік; ногу, що лежить знизу, згинають у тазо-стегновому та колінному суглобах, другу витягують. Один кінець тазоміру встановлюють на середину верхньо-зовнішнього краю симфізу, другий кінець - притискають до надкрижової ямки, яка міститься між остистими відростками п’ятого поперекового хребця і першого крижового хребців. Зовнішня кон’югата дорівнює 20-21 см

Вимірювання зовнішніх розмірів таза.

Вимірювання діагональної кон'югати.

Площини малого тазу та їх розміри
Порожниною малого тазу є простір між його стінками, який зверху та знизу обмежений площинами входу та виходу таза. Вона має вигляд циліндру, який усічений спереду назад так, що передня частина (яка звернена до лона) майже в 3 рази нижче задньої (яка звернена до крижової кістки).

Площини тазу
1. Площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом крижової кістки, з боків - дугоподібними лініями клубових кісток, спереду - верхнім краєм лобкової кістки та симфізу. Прямий розмір – відстань від мису крижової кістки до найбільш виступаючої точки верхньо-внутрішнього краю симфізу, вона називається також істинною, або акушер-ською кон’югатою (conjugata vera), дорівнює 11 см.
Поперечний розмір – відстань між найвіддаленішими точками дугоподібних ліній клубових кісток (linea innominata); дорівнює 13 см.
Косий розмір (лівий і правий) – відстань від лівого крижово-клубового зчленування (articulatio sacroiliaca) до правого клубово-лобкового вивищення (eminentia ileopubica) і навпаки; дорівнює 12 см.

Площина широкої частини порожнини малого таза обмежена ззаду з’єднанням ІІ і ІІІ крижових хребців, з боків – серединою кульшових западин, спереду – серединою внутрішньої поверхні симфізу. У площині широкої частини малого таза розрізняють два розміри – прямий і поперечний
Прямий розмір – від проекції з’єднання ІІ і ІІІ крижових хребців до середини внутрішньої поверхні симфізу; дорівнює 12,5 см.
Поперечний розмір – між серединами кульшових западин; дорівнює 12,5 см.

Площина вузької частини малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду крижово-куприковим з'єднанням, з боків – остями сідничних кісток. Розрізняють два розміри площини вузької частини малого таза:
Прямий розмір – від крижово-куприкового з'єднання до середини нижнього краю лобкового симфізу; дорівнює 11 см.
Поперечний розмір – між внутрішніми поверхнями остей сідничних кісток; дорівнює 10,5 см.

Площина виходу з малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду – верхівкою куприка, з боків – внутрішніми поверхнями сідничних бугрів. прямий і поперечний.
Прямий розмір – це відстань від середини нижнього краю симфізу до верхівки куприка; дорівнює 9,5 см (під час пологів, коли народжується голівка, куприк відхиляється на 1,5 см назад і прямий розмір збільшується до 11 см).
Поперечний розмір – відстань між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів, дорівнює 11 см

Індекс Соловйова для вагітних.
Товщина кісток є важливим фактором, який допомагає визначити рівень звуження малого таза майбутньої мами. Нормою вважається окружність зап'ястя від 14 до 16 см.
Для визначення акушерської коньюгати від зовнішнього розміру таза (Distantia exsterna) відняти 9 сантиметрів.
Якщо ж коло зап'ястя вагітної менше 14 см, то з (Distantia exsterna ) віднімають не 9, а 8 см (оскільки кістки тонше).
А коли окружність зап'ястя перевищує 16 см, то від (Distantia exsterna ) віднімають 10 см.

Зміни в організмі жінки перед пологами
Наступають певні зміни в організмі жінки, об'єднані в поняття «провісники (попередники) пологів».
Опущення живота вагітної відбувається через вставляння голівки плоду у вхід в порожнину малого таза і розтягнення нижнього сегмента матки. Жінки відчувають полегшення дихання і зменшення або повна відсутність задишки.
Зсув центру ваги тіла вперед, а голова і плечі відводяться назад (виникає так звана «горда хода»).

Зменшення маси тіла на 1 - 2 кг за кілька днів до пологів відбувається через виве-дення надлишку рідини з організму за раху-нок зниження концентрації прогестерону.
Рухи плода стають менш активними.
Можливі зміни в психологічному стані жінки - підвищена збудливість або навпаки апатія. Це пов'язано зі змінами в центральної і вегетативної нервової системи і формуванням родової домінанти.

Початок пологів
Слiд вважати появу регулярних скорочень матки тривалiстю 10-15 с через 10-15 хв, при чому тривалiсть їх постiйно наростає, а паузи скорочуються, що призводять до виникнення структурних змiн:
згладжування та розкриття шийки матки,
вiдходження слизової пробки з цервiкального каналу та формування плодового мiхура.
На при кінці першого периода пологів перейми тривають 60-80сек., а пауза між ними триває 2хв.
З появою перших регулярних перейм (за 10-15 хв реєструються 1-2 перейми) i до закiнчення пологiв жiнку називаємо родiллею.

ПОЛОГОВI СИЛИ
1. Перейми - регулярнi скорочення м'язів матки.
На початку першого перiоду пологiв перейми тривають 10-15 с, у серединi - 30-40 с, у кiнцi - 60-80 с.
Промiжки мiж переймами називаються паузами.
Тривалiсть пауз вiд 10-15 хв на початку до 2-3 хв у кiнцi першого перiоду пологiв.
Потуги - перiодичнi скорочення м'язiв черевного преса ,тазового дна та дiафрагми, що приєднуються до перейм у другому перiодi пологiв.
Пiд час потуг скорочуються посмугованi м'язи дiафрагми, черевного преса, тазового дна, що призводить до пiдвищення внутрiшньочеревного тиску i у поєднаннi з переймами сприяє зганянню плода з порожнини матки.
Потуги виникають
рефлекторно, але родiлля може їх регулювати залежно вiд потреби.

ПЕРIОДИ ПОЛОГIВ
- перший - перiод розкриття шийки матки (з початку перших регулярних перейм до повного вiдкриття шийки матки, 10-12 см);
- другий - перiод зганяння длода (вiд повного розкриття шийки матки до народження плода);
- третiй - послiдовий перiод (вiд народження плода до народження послiда).

Перший період пологів
Впродовж першого перiоду пологова дiяльнiсть посилюється: зростає тривалiсть та iнтенсивнiсть перейм, паузи мiж ними вкорочуються. Зростає внутрiшньоматковий тиск, шийка матки дедалi бiльше розкривається, нижнiй полюс плодового мiхура втрачає опору, його оболонки перерозтягуються, на висотi однiєї iз перейм вiдбувається розрив плодового мiхура. Вiдходять переднi навколоплодовi води. Якщо плодовий мiхур розривається при повному (на 10 см) або майже повному (не менше 6-7 см) розкриттi шийки матки, йдеться про вчасне вилиття навколоплодових вод. Вилиття вод до повного розкриття (4-5 см) називається раннiм, до початку пологової дiяльностi - передчасним.

У першому перiодi пологiв за темпом розкриття шийки матки видiляють три фази :
- латентна - з моменту початку пологової дiяльностi до розкриття шийки матки до 3-4 см. Триває 5-6 годин, швидкiсть розкриття - 0,3-0,5 см/год.
- активна - характеризується посиленням пологової дiяльностi, вiдкриття з 3-4 досягає 8 см. Темп розкриття у впершенароджуючих 1,5-2 см/год, у тих, що народжують повторно, 2-2,5 см/год.
- фаза сповiльнення - вiдбувається деяке сповiльнення пологової дiяльностi, фаза триває 1-2 год, закiнчується повним розкриттям шийки матки.Швидкiсть розкриття - 1-1,5 см/год

Другий період родів
З моменту повного розкриття шийки матки розпочинається другий перiод пологiв.
Пiсля вилиття навколоплодових вод перейми на кiлька хвилин припиняються, матка пристосовується до зменшеного об'єму. Нижнiй сегмент, повнiстю розкрита шийка матки та пiхва утворюють родовий канал. Перейми вiдновлюються з наростаючою силою, тривалiсть їх збiльшується до 50-60 с, паузи зменшуються до 1-2 хв. У другому перiодi пологiв перейми називаються зганяльними. Пiд дiєю пiдвищеного внутрiшньо-маткового тиску плiд починає просуватись родовими шляхами. Голiвка опускається у порожнину малого таза. Коли великий сегмент голiвки знаходиться у вузькiй частинi порожнини малого таза, а нижнiй її полюс досягає тазового дна, подразнюючи барорецептори, якi там знаходяться, до перейм приєднуються потуги.

Моменти бiомеханiзму пологiв при передньому видi потиличного передлежання
1. Згинання голiвки (flexio capitis). Голiвка плода фiксується у входi в малий таз, її стрiловидний шов знаходиться у поперечному або в одному з косих розмiрiв таза. Внаслiдок дiї родових сил голiвка згинається. Пiдборiддя наближається до грудної клiтки, потилиця опускається, мале тімячко розміщується нижче великого. У результатi згинання голiвка проходить через малий таз своїм малим косим розмiром
(9,5 см, обвiд - 32 см), провiдною точкою є дiлянка малого тiм'ячка. Провідною точкою називається найнижче розміщена ділянка передлеглої частини, яка першою проходить пологовими шляхами і першою народжується.

2. Внутрiшнiй поворот голiвки (rotatio capitis interna) починається при переходi голiвки з широкої частини порожнини малого таза у вузьку. Голівка здійснює поступальний і обертальний рух, в результаті якого стрiловидний шов з поперечного або косого стає у прямий розмiр виходу з таза. Мале тiм'ячко при цьому обертається до симфiза, а обличчя плода до крижiв. Поворот завершується на тазовому днi.

3. Розгинання голiвки (deflexio capitis) Коли голiвка досягає тазового дна, потуги стають особливо сильними. Промежина починає випинатись, задньопрохiдний отвiр зяє. При подальшому русi передлеглої частини статева щiлина вiдкривається, i голiвка пiд час потуги з'являється назовнi. Поза потугою вона знову ховається. Це називається врiзуванням голiвки Коли голiвка наближається до виходу з таза, вона натрапляє на опiр м'язiв тазового дна. Коли голiвка просувається настiльки, що не ховається поза потугою, говорять про прорiзування голiвки .і відбувається Розгинання голiвки (deflexio capitis)

4. Внутрiшнiй поворот тулуба, зовнiшнiй поворот голiвки (rotatio trunci interna et rotatio capitis externa). Здiйснюючи поступальний та водночас обертальний рух по родовому каналу, плiчки плода переходять з косого розмiру таза у прямий, при цьому голiвка обертається обличчям до правого (при першiй позицiї) або лiвого (при другiй) стегна матерi. Переднє плiчко пiдходить пiд симфiз i фiксується своєю верхньою третиною. Утворюється точка фiксацiї, навколо якої вiдбувається бокове згинання тулуба плода, i народжується заднє плiчко, пiсля чого без утруднень народжується тулуб плода.

Розгинання голiвки (deflexio capitis). Коли голiвка наближається до виходу з таза, вона натрапляє на опiр м'язiв тазового дна. Пiд нижнiй край симфiза пiдходить пiдпотилична ямка - точка фiксацiї. Навколо цiєї точки пiд дiєю двох сил, сили скорочень матки та опору м'язiв тазового дна, вiдбувається розгинання голiвки та її народження

ПЕРЕБIГ ТРЕТЬОГО ПЕРIОДУ ПОЛОГIВ
Пiсля народження плода розпочинається третiй перiод пологiв - послiдовий.
Протягом цього перiоду вiдбуваються два процеси:
1) вiддiлення (вiдшарування) плаценти вiд стiнки матки.
2) видiлення (зганяння ) послiду з порожнини матки.

Пiсля народження плода матка значно зменшується у розмiрах, набирає кулястої форми, дно її розмiщується на рiвнi пупка. Кiлька хвилин матка перебуває у станi тонiчного скорочення, далi розпочинаються послiдовi перейми.

Внаслiдок скорочень матки вiдбувається вiддiлення плаценти вiд її стiнки. Матка, зокрема плацентарна площадка, скорочується, плацента здатностi до скорочення не має. Порушення контакту мiж плацентою та стiнкою матки з огляду на властивий людинi гемохорiальний тип плаценти, призводить до утворення крововиливу мiж материнською поверхнею плаценти i маткою - ретроплацентарної гематоми.

Протягом цього періоду відбувається відділення і виділення посліду з матки.
Послідовий період триває в середньому 15 - 30 хв. Крововтрата не повинна перевищувати 0,5% від маси тіла жінки, що в середньому становить 250 - 300 мл.
Відразу після народження плода матка значно скорочується і зменшується в розмірах, тому кілька хвилин матка знаходиться в стані тонічного скорочення, після чого починаються "послідові" перейми

Ознаки відшарування плаценти
Ознака Шредера - змiна форми та висоти стояння дна матки. Одразу пiсля народження дитини матка має округлу форму, дно її розмiщується на рiвнi пупка. Пiсля вiдокремлення плаценти матка сплющується, витягується, дно її вiдхиляється у бiк правого пiдребер'я

ОЗНАКИ ВІДДІЛЕННЯ ПОСЛІДУ
Шредера - зміна форми і висоти стояння дна матки.

Ознака Альфельда - подовження зовнiшнього вiдрiзка пуповини. Пiсля вiддiлення вiд стiнки матки плацента опускається в нижнiй сегмент матки або у пiхву. Тому затискач або лiгатура, накладенi на пуповину на рiвнi статевої щiлини, опускаються на 10-12 см. Ознаки Шредера та Альфельда дiагностуються при вiзуальному контролi за родiллею i не потребують натискування на матку чи iнших манiпуляцiй, котрi можуть порушити фiзiоло-гiчний перебiг послiдового перiоду, тому є особливо цiнними.

Шредера Альфельда

Під дією цих сутичок плацента з оболонками відокремлюється від стінок матки і народжується назовні з порожнини матки

Ознака Кюстнера-Чукалова. При натискуваннi ребром долонi над симфiзом за умови вiддiлення плаценти вiд матки пуповина не втягується у статеву щiлину

ТИПИ ВІДДІЛЕННЯ ПЛАЦЕНТИ
І тип - центральний (по Шульце), коли плацента відділяється від центру її прикріплення і утворюється ретроплацентарная гематома, яка сприяє подальшому відділенню посліду. В даному випадку послід народжується плодової поверхнею назовні.

ІІ тип - периферичний (по Дункана), при якому послід починає відділятися від краю плаценти, ретроплацентарная гематома не утворюється, а послід народжується материнської поверхнею назовні.

ОЗНАКИ ВІДДІЛЕННЯ ПОСЛІДУ
Шредера - зміна форми і висоти стояння дна матки.

Ознака Кюстнера-Чукалова - при натиску ребром долоні над симфізом пуповина не втягується, якщо плацента відокремилася від стінки матки. (Не можна тягнути пуповину, масажувати матку і т.д.!).

Альфельда

Після народження посліду його детально оглядають для виявлення розривів і пошкоджень

ОГЛЯД ОБОЛОНОК

Якщо плацента відокремилася, але видалити її не вдається, виконують прийоми виділення посліду.
За методом Абуладзе
Спосіб Гентера
За Кредо-Лазаревичу

Показання до проведення кесаревого розтину
Абсолютні показання означають, що при даній патології пологи природним шляхом неможливі, або становлять загрозу для життя матері або її дитини:
Анатомічно вузький таз II - IV ступеня;
Таз, деформований кістковими пухлинами та переломами;
Пухлини статевих органів великих розмірів (міома матки в нижньому сегменті і області шийки матки, пухлини яєчників);

Передлежання плаценти (плацента повністю перекриває канал шийки матки,) або часткове (плацента закриває частину маточного зіва)
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - плацента відділяється від стінки матки до народження плода, і дитинка відчуває гостру гіпоксію (кисневу недостатність);

Гостра гіпоксія плода;
Загрозливий розрив матки;
Неспроможність післяопераційного рубця на матці. Його стан визначають за допомогою УЗД ще під час вагітності;
Значні рубцеві зміни щийкі матки і піхви. В даному випадку шийка матки не зможе досить розкритися, а піхва повноцінно розтягнутися, для того щоб пологи відбулися нормально

Відносні показання
Технічно самостійні пологи можливі, але їх результат буде менш с приятливий, ніж після операції
Анатомічно вузький таз I ступеня;
Крупний плід (передбачуваний вага плоду більше 4000г при головному передлежанні і більш 3600г при тазовому);
Тазове передлежання (при ножному вигляді і разгибательном положенні головки);

Переношена вагітність. Так як кістки голівки плоду ущільнюються і їм складніше конфігурувати при проходженні по родовому каналу;
Сильно виражене варикозне розширення вен вульви і піхви;
Запекла слабкість пологової діяльності;
Пороки розвитку матки;
Після операційний рубець на матці;

Відносні показання
Захворювання жінки не пов'язані з вагітністю, при яких надмірне навантаження під час природних пологів може погіршити стан (серцево-судинні захворювання, хвороби нирок, цукровий діабет, міопія високого ступеня);
Вік вагітної старше 35 років;
Інфекції статевих шляхів;

Протипоказання до операції
Внутрішньоутробна загибель плода;
Вроджені вади несумісні з життям;
Інфекційні захворювання шкіри живота.
Деякі жінки хочуть народжувати оперативно, бажаючи уникнути хворобливих сутичок. Однак найчастіше вони не замислюються про те, що, як і за будь-якої операції є ризик ускладнень.

Материнська і дитяча смертність при плановій операції вище в 4 - 5 разів, а при екстреному кесаревому розтині в 8 - 10 разів у порівнянні з природними пологами.

Наслідки операції Можливі ускладнення післяопераційного періоду:
Ендометрит - запалення матки, через відкритої рани великий поверхні рани ризик запалення вище, ніж при звичайних пологах.
Субинволюция матки - порушення процесу скорочення матки і зменшення її розміру. При планових операціях відбувається вироблення внутрішнього окситоцину, який змушує матку скорочуватися, тому вводять його із зовні. У матці можуть затримуватися згустки крові і іноді доводиться проводити так звану «чистку матки», щоб запобігти розвитку подальших ускладнень.

Спайки утворюються між петлями кишечника через порушення цілісності очеревини. Зазвичай їх мало і вони ніяк не відчуваються. Але буває, що спайки перешкоджають нормальній роботі кишечника і виникають болі, тоді призначають медікаметозное лікування або операцію по розтину спайок.
Кесарів розтин - це операція, при якій отримують дитину і послід з порожнини матки через розріз на передній черевній стінці. Частота кесаревого розтину становить в середньому 25 - 30%, але ці значення можуть значно коливатися в залежності від регіону країни і медичного закладу. У деяких європейських країнах операція проводитися тільки за бажанням жінки

Речі які мають бути у роділлі
1. Документи.
Обмінна карта і паспорт. Для сімейних пологів ще й паспорт чоловіка, результати аналізу на стафілокок і флюерографію. А також спеціальний дозвіл на проведення спільних пологів від керівництва лікарні.
2. Одяг.
Халат, тапки і шкарпетки будуть потрібні відразу, якщо вам під час вступу до пологового будинку дозволять переодягнутися в своє. Тому ці речі разом з документами найліпше тримати в окремому пакеті.

Література
В.М. Запорожан, М.Р. Цегельський “ Акушерство і гінекологія “
Л.Б. Маркін, В.І. Пирогов “ Вагітність та пологи “
А.В. Жарких, Є.П. Гребенніков, В.О. Залізняк “ Акушерство і гінекологія “
Джоанна Стоун, Кіт Еддлман, Мері Маррі. Вагітність і пологи = Pregnancy For Dummies. - М .: «Діалектика», 2007. - С. 384. - ISBN 0-7645-5074-8.