Поздние выкидыши

Осложнения во II триместре беременности
(с 12 6/7 до 26 6/7 недель гестации)
Самопроизвольный выкидыш
Спонтанный
Индуцированный по медицинским показаниям
ИЦН
Угрожающий выкидыш
Инфекции мочеполовых путей
МВПР
Плацентарная недостаточность
Другие причины
Очень ранние преждевременные роды
Спонтанный
Индуцированный по медицинским показаниям
ИЦН
Угрожающий Очень ранние ПР
Инфекции мочеполовых путей
Преэклампсия
Плацентарная недостаточность
Другие причины
Прерывание беременности (70%)
ГСД (20%)
ЗВУР (3%)
Преэклампсия (2%)
Другие (5%)

Иммунологические причины
(до 80%)
Farghali M.M., El-Kholy A.L., Swidan K.H., Abdelazim I.A., Rashed A.R., El-Sobky E., Goma M.F. Relationship between uterine natural killer cells and unexplained repeated miscarriage. J Turk GerGynecol Assoc. 2015 Nov 2;16(4):214-8
Kovalevsky G., Gracia R., Berlin J. [et al.] Evaluation of the association between hereditary thrombophilias and recurrent pregnancy loss: a meta-analysis. Arch. Intern. Med. — 2004. — Vol. 164, N 5. — P. 558-563.
Инфекционный фактор (до 80%)
Hay P.E., Lamont R.F., Taylor-Robinson D., Morgan D.J., Ison C., Pearson J.Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage.BMJ. 1994 Jan 29;308(6924):295
Delabaere A., Huchon C., Deffieux X., Beucher G., Gallot V., Nedellec S., Vialard F., Carcopino X., Quibel T., Subtil D., Barasinski C., Gallot D., Vendittelli F., Laurichesse-Delmas H., Lémery D. Epidemiology of loss pregnancy. J GynecolObstetBiolReprod (Paris). 2014 Dec;43(10):764-75.
Vale-Fernandes E., Moucho M., Brandão O., Montenegro N. Late miscarriage caused by Serratia marcescens: a rare but dire disease in pregnancy. BMJ Case Rep. 2015.
Giakoumelou S., Wheelhouse N., Cuschieri K., Entrican G., Howie S.E., Horne A.W. The role of infection in miscarriage. Human Reproduction Update, Volume 22, Issue 1, 1 January 2016, Pages 116–133
Поздние выкидыши*
Аномальное развитие матки(10-16%)
Delabaere A., Huchon C., Deffieux X., Beucher G., Gallot V., Nedellec S., Vialard F., Carcopino X., Quibel T., Subtil D., Barasinski C., Gallot D., Vendittelli F., Laurichesse-Delmas H., Lémery D. Epidemiology of loss pregnancy. J GynecolObstetBiolReprod (Paris). 2014 Dec;43(10):764-75. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.09.011.
ИЦН
(13-20%)
Seong HS, Lee SE, Kang JH, et al. The frequency of microbial invasion of the amniotic cavity and histologic chorioamnionitis in women at term with intact membranes in the presence or absence of labor. Am J Obstet Gynecol 2008;199:375.e1-375.e5.
Tkachenko L.V., Kostenko T.I., Uglova N.D., Shklyar A.L. Pregnancy miscarriage. VolgGMU No.1 (53), 2015, pp. 3-9
Linchenko N.A. The risk factors for the occurrence of isthmic-cervical insufficiency and methods for its correction. Dokt, Diss. Volgograd, 2014. - 24 p.
Опухоли плода
McPherson E, Cold C, Johnson P, Schema L, Zaleski C. Neuroblastoma in a 17-week fetus: a stimulus for investigation of tumors in a series of 2786 stillbirth and late miscarriages. Am J Med Genet A. 2015 Jan;167A(1):246-9. doi: 10.1002/ajmg.a.36829.
Генетические причины (7-10%)
Hook E.B., Topol B.B., Cross P.K. The natural history of cytogenetically abnormal fetuses detected at midtrimester amniocentesis which are not terminated electively: new data and estimates of the excess and relative risk of late fetal death associated with 47,+21 and some other abnormal karyotypes. Am J Hum Genet. 1989 Dec; 45(6): 855–861.
Множественные врожденные пороки развития плода
Kolombet E.V., Kravchenko E.N., Lubavina A.E. Congenital malformations of the fetus, incompatible with life, structure, their combination with changes in the placenta. Mother and baby in Kuzbass. No.1(72), 2018. pp 8-11.
Тромбофилия
(55-62%)
Martinelli M., Scapoli L., Pezzetti F. [et al.] C677T variant form at the MTHFR gene and CL/P: a risk factor for mothers? Am. J. Med. Genet. — 2001. — Vol. 98. — P. 357-360.
Kovalevsky G., Gracia R., Berlin J. [et al.]Evaluation of the association between hereditary thrombophilias and recurrent pregnancy loss: a meta-analysis Arch. Intern. Med. — 2004. — Vol. 164, N 5. — P. 558-563.
Murphy R. P., Donoghue C., Nallen R. J. [et al.] Prospective evaluation of the risk conferred by factor V Leiden and thermolabile methylenetetrahydrofolatereductase polymorphisms in pregnancy. Arterioscllerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. — 2000. — Vol. 20, N 1. —P. 266.
* Беспалова О.Н., Козловская Ю.С. 27th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI), 21-23 ноября 2019 года, г. Париж, Франция. .

Сценарии прерывания беременности во II триместре

Недостаточность первой волны
инвазии трофобласта
Ранние сроки беременности. Под ред.Радзинского В.Е., М., 2009
Фаза 1
Фаза 2

Вторая волна цитотрофобластической инвазии
16-18 недель гестации
Реализуется на уровне миометриальных сегментов спиральных артерий
(верхняя треть миометрия)
Завершение гестационной перестройки спиральных артерий, трансформация спиральных артерий в маточно-плацентарные
Недостаточность второй волны инвазии трофобласта
Неполная гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий
Прогрессирующая ишемия плацентарной ткани
Преэклампсия
Плацентарная недостаточность
Внутриутробная задержка развития плода
Милованов А.П. и др. «Цитотрофобластическая инвазия…» 2009

Материалы и методы. Ретроспективный анализ историй болезни 59 случаев самопроизвольного аборта в сроке от 16 до 21 6/7 дней за 14 лет.
Цель работы. Изучить особенности течения беременности при позднем выкидыше*.
NB! Средний статистический срок прерывания беременности составил 19 нед 3 дня
У 27% пациенток в анамнезе преждевременное прерывание беременности
The nature of the beginning of a late miscarriage
rupture of membranes - 68,18%
regular cramping pains –31,82 %
The nature of the beginning of a late miscarriage
rupture of membranes - 76,47%
regular cramping pains – 14,71%
asymptomatic – 5,88%
Bleeding – 2,94%
The nature of the beginning of a late miscarriage
regular cramping pains – 66,6%
asymptomatic –33,3 %
Паритет родов
Сроки поздних выкидышей
Влияние маточного фактора
Репродуктивные потери в анамнезе
* Беспалова О.Н., Козловская Ю.С. 27th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI), 21-23 ноября 2019 года, г. Париж, Франция. .

A spectrum of 15 microorganisms was detected. More common combinations of several microorganisms.
Placental insufficiency was present in 32.2% of pregnant women, was absent in 67.8%.
Особенности течения беременности
Природа начала развития позднего выкидыша
Разрыв плодных оболочек
Регулярные маточные напряжения
Без симптомов
Кровотечение
Угроза в I триместре
Угроза во II триместре
Инфекция мочевыводящих
путей
ОРВИ на ранних сроках гестации
Сопутствующая флора в течение беременности
у женщин с ИЦН
Сопутствующая флора в течение беременности
у женщин без ИЦН
Плацентарная недостаточность представлена в 32,2% случаев
Был определен спектр из 15 видов микроорганизмов.
* Беспалова О.Н., Козловская Ю.С. 27th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI), 21-23 ноября 2019 года, г. Париж, Франция. .

Данные по г.Санкт-Петербург*
Сведения о прерывании беременности за период с 2018 по 2020 год.
II триместр (с 12 6/7 до 21 6/7 недель гестации)
Годовой отчет главного внештатного репродуктолога Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга,
чл.-корр.РАН, д.м.н., проф. Когана И.Ю.

Прерывание беременности во II триместре
(с 12 6/7 до 21 6/7 недель гестации)
Центр планирования семьи и репродукции*.
Сведения о прерывании беременности по медицинским показаниям за период с 2010 по 2020 год.
*Данные предоставлены Центром планирования семьи и репродукции - зав.гинекологическим отделением №1 Шенгелия Н.Д. и главным врачом, к.м.н. Балдиным А.В.

Данные о прерывании беременности по медицинским показаниям
(в сроках с 12 6/7 до 21 6/7 недель) за период с 2010 по 2020 год.

Структура врожденных пороков развития

Адаптировано из:
Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х., Коган Е.А. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ РАЗЛИЧИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ В РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ПО ДАННЫМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ И ВЕДОМСТВЕННОЙ СТАТИСТИКИ). Вопросы современной педиатрии. 2012;11(5):7-11.
Коррекция рациона беременных: доказательные данные : информационный бюллетень / В.Е. Радзинский, Т.С. Рябинкина, Ю.А. Бриль, Х.Ю. Симоновская. — М. :Редакция журнала StatusPraesens, 2017. — 27 с.
ВПР
Нарушения нутрициального
обеспечения (белки,
витамины, минералы)
Химические вещества
(лекарственные средства,
токсины)
Соматические
заболевания
матери
Физические факторы
(ионизирующее излучение
механическая травма,
аномальное положение
плода и др.)
Генетическая
патология
Инфекции
Эндогенные факторы
Экзогенные факторы
Факторы, вызывающие пороки развития плода, получили название тератогенных.
Наиболее изученные виды тератогенного воздействия :

Группы фолат-зависимых врожденных пороков развития
Дефекты заращения невральной трубки
Анэнцефалия (Q00),
энцефалоцеле (Q01)
спинно – мозговые грыжи (Q05
Врожденные пороки сердца
Дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок (Q21.0, Q21.1),
тетрада Фалло (Q21.3),
транспозиция магистральных сосудов или дискордантное желудочково–артериальное соединение (Q20.3),
синдром левосторонней гипоплазии сердца (Q23.4),
коарктация аорты (Q25.1).
Челюстно-лицевые аномалии
Расщелины губы, неба, и их сочетанные дефекты (Q35, Q36, Q37.)
Врожденные пороки мочевыделительной системы
Редукционные и кистозные дефекты мочевыделительной системы (Q60, Q61, Q62)
Редукционные пороки конечностей (Q71, Q72, Q73)
МВПР
-

Распространение ДЗНТ колеблется от 0,2 до 2,0 на 1 000 новорожденных
Наибольшая частота ДЗНТ в Эфиопии до 50 на 1000,
в Китае до 10 на 1000,
в США 0,03 на 1000)
Среди жителей городов частота ДЗНТ на 30% выше, чем среди жителей сельской местности
В Москве и Санкт-Петербурге ДЗНТ встречается в 0,74 случаев на 1000 новорожденных
При анализе частоты ДЗНТ необходимо учитывать, что более 70% плодов погибает в I триместре беременности, до установления диагноза
Около 10% самопроизвольных выкидышей имеют ДЗНТ
Ежегодная смертность в мире вследствие ДЗНТ- 300 новорожденных, что составляет 2% от общей детской смертности
ДЗНТ – наиболее частые пороки развития плода

Критические периоды тератогенеза
Ключевым ферментом фолатного цикла, играющим роль в образовании активной формы фолиевой кислоты, является
метилен-тетрагидрофолатредуктаза (МТГФР); реметилирование гомоцистеина в метионин катализирует цитоплазматический фермент метионин-синтаза (МС), при этом фермент МС переходит в неактивное состояние; восстановление функции фермента возможно в ходе реакции метилирования при участии фермента метионин-синтазы редуктазы (МСР)
Последствия дефицита и нарушения обмена фолатов - формирование врожденных пороков развития при ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ
ДНТ (анэнцефалия, мозговая грыжа, spina bifida) в первую очередь,
аномалии мочеполового тракта,
врожденные пороки сердца,
ВП челюстно-лицевой области («волчья пасть»), конечностей и др.
Нервная трубка полностью формируется к 28 дню гестации,
из нее затем формируется нервная система

Биологические эффекты фолиевой кислоты
Стимулирует кроветворные функции организма,
Фолаты в восстановленной форме (тетрагидрофолиевая кислота и ее производные) участвуют в обмене пуринов, гомоцистеина, холина, гистидина, осуществляют синтез аминокислот, нуклеиновых кислот, пиримидинов, эссенциальных фосфолипидов, нейротрансмиттеров (серотонин, мелатонин, адреналин, дофамин), а также клеточных рецепторов.
Процесс репликации ДНК требует участия фолиевой кислоты;
Фолиевая кислота необходима для создания и поддержания в здоровом состоянии новых клеток, поэтому ее наличие особенно важно в периоды быстрого роста и развития;
Во время беременности принимают участие в формировании ткани плаценты и новых кровеносных сосудов в матке
Кузнецова Ирина Всеволодовна, и Коновалов Виктор Александрович. "Фолиевая кислота и ее роль в женской репродукции" Гинекология, vol. 16, no. 4, 2014, pp. 17-23.
Более чем у 90% женщин уровень фолатов недостаточный

Роль плаценты в нарушениях развития нервной системы потомства при гипергомоцистеинемии матери
Воздействие пренатальной гипергомоцистеинемии на развивающийся мозг характеризуется снижением количества нейронов, активацией нейроглии и развитием нейровоспаления, что в ходе дальнейшего развития приводит к нарушениям долговременной, кратковременной и пространственной памяти.
Пренатальная Гипергомоцистеинемия
Нормальная беременность
Арутюнян А.В., Милютина Ю.П., Щербицкая А.Д., Керкешко Г.О., Залозняя И.В., Михель А.В. // Биохимия. 2020. Т. 85. № 2. С. 248-259.
Shcherbitskaia A.D., Vasilev D.S., Milyutina Y.P., Tumanova N.L., Zalozniaia I.V., Kerkeshko G.O., Arutjunyan A.V. // Neurotoxicity Research. 2020. V. 38. № 2. P. 408-420

нарушения абсорбции и метаболизма фолиевой кислоты на фоне приема лекарственных препаратов
(цитостатики, ПЭП, метилксантины, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы)
Дефицит фолатов
алиментарный фактор
(низкобелковая диета)
сопутствующей соматической патологией (хроническая почечная недостаточность, анемия, карцинома молочной железы, яичников и поджелудочной железы, гипотиреоз, псориаз и др.)
наследственные нарушения обмена фолиевой кислоты

ПРИЧИНЫ ДЗНТ
ДЗНТ имеют мультифакторное происхождение
Наследственная предрасположенность ( у ближайших родственников были ДЗНТ риск повторения возрастает в 50 раз)
Дефекты в генах фолатного обмена- MTHFR и MTRR
Факторы окружающей среды
Авитаминоз (дефицит витаминов группы В- В9 и В12)
Сахарный диабет I типа
Злоупотребление алкоголем
Гипертермия на ранних сроках беременности
Цитомегаловирусная инфекция
Применение вальпроевой кислоты
Пониженный в крови плода уровень цинка
Стимуляция овуляции (кломифен)
Более того, в настоящее время считается, что ДЗНТ связаны с повышенным уровнем гомоцистеина

Spina bifida – неполное закрытие позвоночного канала (от лат. spina – ость, хребет; bifidus- разделенный надвое)
дефекты задних отделов позвоночника в виде аплазии дужек
SB occulta –дефект при котром не происходит срастание одной или более позвоночных дуг и не зайдествованы оболочки и ткани мозга (данная патология относится к врожденным аномалиям позвоночника , вариант нормы)
SB aperta - позвоночный канал открыт и у плода формируются грыжи: менингоцеле - в состав входят оболочки мозга, и миеломенингоцеле- и спинной мозг

Энцефалоцеле - это дефекты в головном мозге, ведущие к к образованию грыж, которые чаще всего локализуются в затылочной области.

Клинический случай №1
По данный УЗИ I скрининга:
Беременность 13 нед 2 дня. ВПР ЦНС плода:
Spina bifida крестцово-копчикового отдела позвоночника
с формированием синдрома Арнольда-Киари.
По данным комбинированного скрининга риск развития у плода хромосомных аномалий – низкий.
Диагноз: Беременность 17/18 недель. ВПР плода.
Прерывание беременности по медицинским показаниям.
Пациентка А. 36 лет
Анамнез:
Беременность 3 Роды 1 Аборт 1
Наследственно не отягощена
Гинекологические заболевания: эрозия ш/м (ДТК).

Клинический случай №2
Пациентка И. 29 лет
Анамнез:
Беременность 1 Роды 0 Аборты 0
Наследственно не отягощена
Гинекологические заболевания: миома матки
По данный УЗИ I скрининга:
Беременность 12 нед 0 дней. Миома матки.
ВПР и эхографические маркеры хромосомной патологии не выявлены
По данным УЗИ II скрининга:
Беременность 20 нед 4 дня. ВПР ЦНС плода:
Мальформация Арнольда-Киари (II тип, мозжечка; вентрикуломегалия; деформация и каудальное смещение мозжечка) в сочетании с дефектом позвоночника Spina-bifida в крестцово-копчиковом отделе.
Диагноз: Беременность 20/21 недель. ВПР ЦНС плода: синдром Арнольда-Киари II типа. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

Клинический случай №3
Пациентка Н. 32 года
Анамнез:
Беременность 5 Роды 2 Аборт 2
Б 4 – ср.роды, краевое предлежание плаценты. Отслойка нормально расположенной плаценты. М2600/49
Наследственно не отягощена
Гинекологические заболевания: отрицает
По данный УЗИ I скрининг:
Беременность 13 нед 5 дней.
Концентрация МоМ
PAPP-A 53,87 МЕ/л 1,44
HCGb 5,39 МЕ/л 0,65
ВПР и эхографические маркеры хромосомной патологии не выявлены
По данным УЗИ II скрининга:
Беременность 19 нед 4 дня. ВПР ЦНС плода:
УЗ-признаки гипоплазии мозолистого тела, отсутствие визуализации области прозрачной перегородки, ассиметрия боковых желудочков головного мозга плода.
Диагноз: Беременность 21/22 недель. ВПР ЦНС плода. Резус-отрицательная кровь. Прерывание беременности по медицинским показаниям
По данным МРТ-исследования:
Беременность 21 неделя. Гипоплазия мозолистого тела. Ассиметрия боковых желудочков мозга, размеры одного из желудочков на верхней границе нормы.
Показано прерывание беременности.

Клинический случай №4
Пациентка Е. 32 года
Анамнез:
Беременность 2 Роды 0
Аборт 1 – 2004г.прерывание беременности в 20 недель по соц.показаниям.
Сопутствующие заболевания:
СД 1 тип (помпа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6,5%). Хр.пиелонефрит, Гипотиреоз, Ревматоидный артрит, Микропролактинома гипофиза.
Наследственно не отягощена
Гинекологические заболевания: хламидиоз (леч.)
По данный УЗИ I скрининг: без особенностей
По данным УЗИ:
Беременность 15 нед 6 дней. ВПР мочевыделительной системы у плода: двусторонняя агенезия почек. Выраженное маловодие.
По данным УЗИ в ЦПСиР:
Беременность 18/19 недель. ВПР. Ангидрамнион.
Диагноз: Беременность 18/19 недель. ВПР ЦНС плода. Резус-отрицательная кровь. Прерывание беременности
по медицинским показаниям.

полиморфизм С677Т гена MTHFR
Интерпретация результатов:
генотип С\С - норма генотип С\Т- снижение синтеза данного фермента до 30%
генотип Т\Т - снижение уровня данного фермента до 60% или его отсутствие
- полиморфизм A66G гена MTRR
Интерпретация результатов:
генотип А\А - норма
генотип A\G - снижение синтеза данного фермента до 50%
генотип G\G - снижение уровня данного фермента до 20% или его отсутствие
Исследование генов фолатного цикла MTHFR, MTRR
ПОКАЗАНИЯ:
Невынашивание беременности в анамнезе (вне зависимости от срока прерывания)
Привычное невынашивание беременности в анамнезе
Наличие ВПР у плодов или\и детей в анамнезе
Диагностированная трисомия у плодов и\или детей по 21 и 18 хромосомам
Гипотрофия плода и новорожденного в анамнезе
Тяжелый гестоз в анамнезе
Внутриутробная гибель плода в анамнезе
Антифосфолипидный синдром
Бесплодие
Неудачные попытки ЭКО в анамнезе
Планирование беременности
Рекомендовано проведение
генетического анализа обоим супругам до планируемой беременности, во время беременности только женщине

Клинический случай №5
Пациентка А. 28 лет
Анамнез:
Беременность 3 Роды 1, б/о Сам. выкидыш 1.
Сопутствующие заболевания: Хр.пиелонефрит. Удвоение левой почки (оперативная коррекция в детстве.0.
Наследственно не отягощена
Гинекологические заболевания: хламидиоз (леч.)
По данный УЗИ I скрининг:
Беременность 13 недель 0 дней
Концентрация МоМ
PAPP-A 2,280 МЕ/л 0,994
HCGb 20,8 МЕ/л 0,844
ВПР и эхографические маркеры хромосомной патологии не выявлены
По данным УЗИ II скрининга:
Беременность 19 нед 2дня. ВПС плода: гипоплазия левых отделов сердца, гипоплазия дуги аорты.
По данным ЭХО-КГ сердца плода:
Беременность 19 недель 0 дней. ВПС плода:. Гипоплазия левого желудочка, ДМЖП, гипоплазия дуги аорты
Диагноз: Беременность 20/21 недель. ВПС плода: гипоплазия левых отделов сердца, гипоплазия дуги аорты. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

Куриные эмбрионы после 53-часовой инкубации с лейцином (а) и с гомоцистеином (б) (Rosenquist et al., 1996)
Последствия гипергомоцистеинемии
при беременности
1. Защита матери и плода ещё до наступления беременности: три причины для выбора КОК с фолатами. Информационное письмо / Ассоциация гинекологов-эндокринологов России. № 02 от 28 января 2013 г. 2.Bukowski R., Malone F.D., Porter F.T. et al. Preconceptional folate supplementation and the risk of spontaneous preterm birth: a cohort study // PLoS Med. 2009. May 5. Vol. 6 (5). 3.Vollset S.E. et al. Plasma total homocysteine, pregnancy complications, and adverse pregnancy outcomes: the Hordaland Homocysteine Study //Am. J. Clin. Nutr. 2000.Vol. 71. P. 962–968.

Дефицит микронутриентов и образ жизни
Handbook of Nutrition and Pregnancy. Second Edition. Lammi-Keefe C.J., Couch S.C., Kirwan J.P.Humana Press, 2018. https://doi.org/10.1007/978-3-319-90988-2
Выявление факторов образа жизни, связанных с риском возникновения дефицита нутриентов является поводом для диагностики потенциального дефицита
Существует ряд факторов образа жизни, способствующих развитию изолированного или сочетанного дефицита нутриентов
Выявление таких факторов является поводом для диагностики потенциального дефицита нутриентов, чаще всего ассоциирующихся с данным фактором

Кокрейновский обзор 2019 демонстрирует больший эффект ВМК
с полной формулой по сравнению с препаратами железа
с/без фолиевой кислоты
ВМК с полной* формулой лучше
Монопрепараты железа и ФК лучше
*ВМК, содержащие фолиевую кислоту и железо
В обзор включено 20 рандомизированных исследований (141 849 беременных) в развитых и развивающихся странах.
Keats EC, Haider BA, Tam E, Bhutta ZA. Multiple‐micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 3. Art. No.: CD004905. DOI: 10.1002/14651858.CD004905.pub6.

Гипергомоцистеинемия часто может быть вызвана: дефицитом метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), которая обычно индуцируется полиморфизмом в гене MTHFR C677T, особенно при генотипе MTHFR 677TT.
Дефицит витамина D может повышать уровень гомоцистеина за счет снижения фермента цистатионин-бета-синтазы (CBS). Путь транс-сульфирования метаболизма гомоцистеина требует CBS и кофактора витамина B6. Поскольку ген CBS является мишенью для рецептора витамина D, который играет роль транскрипционного фактора, уровень витамина D может влиять на метаболизм гомоцистеина. Повышенный уровень гомоцистеина вызывает воспалительные изменения сосудов, приводящие к последующему образованию микроэмболий на границе раздела матери и плода в системе «мать-плацента-плод».
Снижение уровня витамина D вызывает повышенную цитотоксичность NK-клеток, что, в свою очередь, дополнительно способствует воспалительной реакции из-за смещения баланса Th1/Th2 в сторону провоспалительного звена, что приводит к развитию ПНБ
Схема патогенеза привычного невынашивания беременности *
* Ota K, Takahashi T, Han A, Damvaeba S, Mizunuma H, Kwak-Kim J. Effects of MTHFR C677T polymorphism on vitamin D, homocysteine and natural killer cell cytotoxicity in women with recurrent pregnancy losses. Hum Reprod. 2020 Jun 1;35(6):1276-1287. doi: 10.1093/humrep/deaa095.

Риски, ассоциированные с недостаточностью витамина D (25(OH)D<30 ng/mL) в течение беременности на мать, плод и ребенка в будущем
5
Дефицит витамина D и
развитие акушерской патологии
[1] Bodnar LM, Catov JM, Simhan HN, Holick MF, Powers RW, Roberts JM. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. J ClinEndocrinolMetab. 2007 Sep;92(9):3517-22.
[2] Zhang C, Qiu C, Hu FB, David RM, van Dam RM, Bralley A, Williams MA. Maternal plasma 25-hydroxyvitamin D concentrations and the risk for gestational diabetes mellitus. PLoS One. 2008;3(11):e3753. doi: 10.1371/journal.pone.0003753.
[3] Merewood A, Mehta SD, Chen TC, Bauchner H, Holick MF. Association between vitamin D deficiency and primary cesarean section.J ClinEndocrinolMetab.2009 Mar;94(3):940-5. doi: 10.1210/jc.2008-1217.
[4] Bodnar LM, Krohn MA, Simhan HN. Maternal vitamin D deficiency is associated with bacterial vaginosis in the first trimester of pregnancy. J Nutr. 2009 Jun;139(6):1157-61. doi: 10.3945/jn.108.103168.

В мире
В РФ
Россиян
Дефицит витамина D – пандемия XXI века?
2

6
Дефицит витамина D – пандемия XXI века?
В Санкт-Петербурге
Преэклампсия
Умеренная
Тяжелая
Среднее значение уровня витамина D
18,1 нг/мл
14,2 нг/мл
Угрожающий выкидыш
Дефицит
вит.Д
Недостаточность
вит.Д
Норма
вит.Д
Ретрохориальная гематома
Тянущие боли
68,4 %
36,4 %
7,1 %
52,6 %
72,7 %
92,8 %

Концентрация в крови 25(OH)D:
Дефицит <10ng/ml
Недостаточность 10-30ng/ml
Нормальный уровень >30ng/ml
Суточная норма витамина D,
факторы риска недостаточности
сезон (осень, зима),
недостаточное время пребывания на открытом воздухе,
лица, живущие в северных широтах - в Северном полушарии,
интенсивность пигментации кожи (меланин),
лица, имеющие сниженный кожный синтез витамина D,
лица, имеющие ускоренные темпы полового созревания,
наличие сопутствующих заболеваний (пониженная способность к поглощению жиров),
наличие ожирение (ИМТ более 30 кг/м2),
неиспользование обогащенных витамином D продуктов,
генетические особенности метаболизма витамина D

Биологические эффекты ⍵-3 и ⍵-6 ПНЖК
(полиненасыщенных жирных кислот)
гиполипидемический
антиагрегантный
гипотензивный
противовоспалительный
иммуномодулирующий
антикоагулянтный
гипохолестеринемический
Абсолютно незаменимые Альфа-линоленовая кислота и Линолевая кислота являются главным субстратом
для синтеза всех клеточных мембран
Обеспечивают синтез эйкозанойдов, которые играют многогранную роль в репродукции человека
Увеличивают вероятность зачатия
Профилактируют развитие
больших акушерских синдромов:
-привычное невынашивание
-плацентарная недостаточность
-преэклампсия
-прежревременные роды
-ЗВУР плода
Улучшает качество эякулята
Улучшает эректильную функцию (эндотелиальную функцию)
способствуют оптимальному развитию нервной системы плода
составляют основную структурную часть фоторецептора сетчатки

⍵-3 ⍵ -6 ПНЖК и большие акушерские синдромы
Недостаточное поступление ПНЖК, изменение их метаболизма считается основным риском
развития осложнений беременности:
плацентарной недостаточности
преэклампсия
задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода
преждевременные роды
привычное невынашивание беременности
гестационный сахарный диабет
Клетки трофобласта нуждаются в ДЦПНЖК на ранних сроках беременности для выполнения различных процессов,
связанных с оптимальным ростом и развитием плаценты.
-Окислительный стресс,
- Воспаление,
- Нарушение транспорта ДЦПНЖКот матери к плоду
ГСД
ПЭ
ЗВУР
Wadhwani, N., Patil, V., & Joshi, S. (2017). Maternal long chain polyunsaturated fatty acid status and pregnancy complications. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids (PLEFA). doi:10.1016/j.plefa.2017.08.002

Каратеев А.Е., Алейникова Т.Л. Эйкозаноиды и воспаление (Обзоры) // Современная ревматология №4’16 – 2016
Гоголашвили Н.Г., Яскевич Р.А. Омега-3-Полиненасыщенные жирные кислоты в современной кардиологической практике.Красноярск 2012
https://americanpregnancy.org/pregnancy-health/omega-3-fish-oil/
Роль омега-3 ПНЖК в организме
Эйкозаноиды
Эйкозапентаеновая кислота
Докозаноиды (резолвины, протектины, марезины)
Эссенциальные компоненты клеточных мембран
Образование физиологически активных веществ
Антивоспалительные, антиапоптотические, антиоксидантные свойства
ЭПК – эйкозапентаеновая кислота
ДГК – докозагексаеновая кислота
Докозагексаеновая кислота
Антиагрегантные свойства и регуляция воспаления
Важная роль в поддержке
сердечно-сосудистой и иммунной систем
Важная роль в развитии ЦНС, зрительного аппарата, иммунной системы
Комплексное применение 2 форм омега-3 (ДГК и ЭПК) способствует профилактике преэклампсии
Efficacy of n-3 fatty acids supplementation on the prevention of pregnancy induced-hypertension or preeclampsia: A systematic review and meta-analysis
Fatemeh Bakouei 1 , Mouloud Agajani Delavar 2 , Sepideh Mashayekh-Amiri 3 , Sedigheh Esmailzadeh 1 , Zeynab Taheri 3

Частота преждевременных родов (до 37 недель) (13.4% versus 11.9%; risk ratio (RR) 0.89, 95% confidence interval (CI) 0.81 to 0.97; 26 RCTs, 10,304 participants; high-quality evidence)
и ранних преждевременных родов (до 34 недель) (4.6% versus 2.7%; RR 0.58, 95% CI 0.44 to 0.77; 9 RCTs, 5204 participants; high-quality evidence)
ниже у женщин принимающих омега-3 ПНЖК
У женщин принимающих омега-3 ПНЖК меньше детей с низким весом при рождении (15.6% versus 14%; RR 0.90, 95% CI 0.82 to 0.99; 15 trials, 8449 participants; high-quality evidence)
Омега-3 незначительно снижает частоты ЗВУР плода (RR 1.01, 95% CI 0.90 to 1.13; 8 RCTs, 6907 participants; moderate-quality evidence)

Мета-анализ (Кокрейновский обзор), 2018:
влияние омега-3 ПНЖК на сроки родоразрешения
Middleton P. et al. Omega‐3 fatty acid addition during pregnancy //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2018. – №. 11.
Снижение риска
Повышение риска
-42%
-11%
70 рандомизированных контролируемых исследований с участием 19 927 женщин

Middleton P. et al. Omega‐3 fatty acid addition during pregnancy //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2018. – №. 11.
Кохрейновский обзор (мета-анализ), 2018:
влияние омега-3 ПНЖК во время беременности на плод/новорожденного
Снижение риска
Повышение риска
70 рандомизированных контролируемых исследований с участием 19 927 женщин
-25%
-8%
-10%

С 13-й недели беременности до родов
Элевит Второй и Третий триместры
Поддерживает здоровое
развитие плода
Состав ЭЛЕВИТ® Второй и Третий Триместры: показан после окончания приема Элевит Планирование и Первый триместр с 13-й недели беременности и до рождения ребенка

Фолиевая кислота – вещество, полученное путем химического синтеза, которое не является метаболически активным.
Метафолин® – синтетической производное, созданное на базе
5-метил-тетрагидрофолата.
Преимуществами метафолина
являются:
непосредственное поступление в организм вещества в биологически активной форме и наличие оптимального эффекта, даже в случае наличия у пациента гомозиготного и/или гетерозиготного генотипов 677C T полиморфизма метилтетрагидрофолатредуктазы.

Когортное исследование назначения препарата ЭЛЕВИТ® при беременности
Lin S. et al., 2020. Retrospective cohort study of supplemental multivitamins during pregnancy and pregnancy outcome. Chin.J.Pract.Gyn.Obst., February 2020, Volume 36, No. 2
Назначение ВМК Элевит на ранних сроках беременности позволило сократить частоту целого ряда нежелательных исходов беременности: железо-дефицитной анемии, преэклампсии, макросомии, послеродового кровотечения, внутрипеченочного холестаза, преждевременных родов и малого веса новорожденного
Когортное исследование, включало 2 группы:
группа Элевит (1 таб/сут в течение более 1 мес, 3 929 беременных);
группа контроля (получали монопрепараты фолиевой кислоты, 4 357 беременных)
Частота событий, %
Железо-дефицитная анемия беременной
Преэклампсия
1,1%
Макросомия
Преждевременные роды
0,3%
5,3%
3,8%
1,3%
5,4%
Новорожденные с низким весом
5,8%
Послеродовое кровотечение
4,6%
2,7%
Внутрипеченочный холестаз беременных
17,6%
3,4%
3,7%
3,7%
3,7%
-93%
-73%
-36%
-34%
-31%
-27%
-20%
Группа Элевита
Монопрепарат фолиевой кислоты

Когортное исследование назначения препарата ЭЛЕВИТ® при беременности
Lin S. et al., 2020. Retrospective cohort study of supplemental multivitamins during pregnancy and pregnancy outcome. Chin.J.Pract.Gyn.Obst., February 2020, Volume 36, No. 2
Назначение ВМК Элевит независимо от срока беременности позволило сократить частоту целого ряда нежелательных исходов беременности: железо-дефицитной анемии в ходе беременности, преэклампсии, макросомии, послеродового кровотечения, внутрипеченочного холестаза беременных
Когортное исследование, включало 2 группы:
группа Элевит (1 таб/сут в течение более 1 мес);
группа контроля (получали монопрепараты фолиевой кислоты)
Макросомия
Железо-дефицитная анемия беременной
Частота событий, %
0,5%
Преэклампсия
Послеродовое кровотечение
Внутрипеченочный холестаз беременных
7,9%
1,2%
25,3%
3,2%
1,2%
4,3%
4,7%
3,8%
4,8%
-95%
-58%
-9%
-59%
-21%
Группа Элевита
Монопрепарат фолиевой кислоты

ЭЛЕВИТ®. Дифференцированный подход к микронутриентному
сопровождению планирующих, беременных и кормящих женщин
Для профилактики ВПР, перинатальных осложнений и поддержки в период грудного вскармливания компания Байер разработала линейку ВМК Элевит, состав которой адаптирован к потребностям женщин разных групп риска развития ВПР и перинатальных осложнений
ВПР – врожденные пороки развития