Введение в нейрохирургию

Нейрохирургия — раздел хирургии, занимающийся вопросами оперативного лечения заболеваний нервной системы включая головной мозг, спинной мозг и периферическую нервную систему.

История нейрохирургии
Данные свидетельствуют о том, что первые трепанации могли произойти около 10 000 лет назад.
• 460–370 гг. до н.э. Гиппократ описывает виды травм, при которых может проводиться трепанация.
• 129-200 н.э. Гален описывает трепанацию при гидроцефалии.

1918 г. - Уолтер Денди разрабатывает пневмоэнцефалографию
• 1927 г. - Эгас Мониш выполняет церебральную ангиографию.
• 1971г. - Годфри Хаунсфилд и Аллан Кормак разработали компьютерную томографию; получил Нобелевскую премию в 1972 г.

Сэр Виктор Горслей (1857-1916)
Интраоперационная кортикальная стимуляция для локализации эпилептических очагов
Костный воск
Транскраниальный доступ к гипофизу
Перевязка сонной артерии для лечения аневризмы
Внутричерепное отделение корешка тройничного нерва для лечения невралгии тройничного нерва.
Стереотаксическая рама Хорслей-Кларка

Харви Кушинг (1869-1939)
Отец американской нейрохирургии
Разработал анестезиологическую карту
Триада Кушинга при внутричерепной гипертензии.
Вместе с Уильямом Бовье Внедрил электрокоагуляцию в нейрохирургию
Болезнь Кушинга
Снижение смертности от нейрохирургических операций с 80-90% до 10%.

Уолтер Денди (1886-1946)
Обучался у Кушинга
Описаны физиология спинномозговой жидкости и гидроцефалия.
Создатель пневмоэнцефалографии.
Синдром Денди-Уокера
Впервые описал клипирование интракраниальной аневризмы 1938 г.

Разделы нейрохирургии:
Спинальная нейрохирургия
Хирургия периферических нервов
Сосудистая нейрохирургия (открытая и эндоваскулярная)
Нейроонкология
Нейроэндокринология
Функциональная нейрохирургия
Детская нейрохирургия

Нейроанатомия

Методы диагностики в нейрохирургии

Обследование пациента
Опрос
Осмотр
Перкуссия, пальпация, аускультация
Неврологический осмотр
Предварительный диагноз
Дополнительные методы обследования
Клинический диагноз

Люмбальная пункция
Противопоказания:
Известное или подозреваемое объемное внутричерепное образование
Несообщающаяся гидроцефалия
Инфекция в месте предполагаемой пункции
Коагулопатия (тромбоцитопения, приём антикоагулянтов)
Нестабильность гемодинамики

Электроэнцефалография

Эхоэнцефалоскопия

Рентгенография черепа и позвоночника
Задачи краниографии в неотложной нейрохирургии:
Диагностика повреждений костей свода и основания черепа
Определение признаков патологических внутричерепных образований (гиперостозы, очаги остеопороза и истончения костей и т.д.)
Установление признаков повышения внутричерепного давления
Определение инородных тел в полости черепа (пули, дробь, фрагменты клинков и т.д.)

Краниограмма в боковой
проекции. Определяется многооскольчатый
перелом затылочной, теменной
и лобной костей
Краниограмма в прямой
проекции. Травматическое расхождение
сагиттального шва (одна стрелка),
пневмоцефалия (две стрелки).

Специальные укладки пациента:
рентгенографию пирамид височных костей по Шулеру, Майеру для верификации продольных переломов и по Стенверсу – при поперечных переломах пирамиды;
рентгенографию орбиты по Резе для оценки состояния канала зрительного нерва;

Компьютерная Томография (КТ)

Преимущества:
Быстро и доступно
Позволяет лучше оценивать костные структуры, особенно при переломах
Недостатки:
Лучевая нагрузка
Не так хорошо визуализируются мягкие ткани, как при МРТ

Показания:
Травма: переломы, кровоизлияние
Инсульт: начальная оценка
Гидроцефалия
Масс-эффект / смещение срединной линии
Обнаружение кальцификации

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Axial T1
CSF: Dark
White Matter: White
Gray Matter: Gray
Vessels: Dark
New blood: Bright
Useful for: Evaluating anatomic detail

Axial T1 with contrast (C+)
CSF: Dark
White Matter: White
Gray Matter: Gray
Vessels: Bright
Useful for: 1) disruption of the BBB 2) vascular changes

Axial T2
CSF: Bright
White Matter: Gray
Gray Matter: Lighter than white matter
Vessels: Dark
Useful for: 1) Looking at areas of edema & pathology 2) can not distinguish lesions from CSF

Axial FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery)
CSF: Dark
White Matter: Gray
Gray Matter: Lighter than white matter
Vessels: Dark
Useful for: Evaluating areas of edema or disease within the subarachnoid space with CSF subtraction. Edema stands out because is CSF dark

Axial DWI (diffusion weighted imaging)
CSF: Dark
White Matter: Gray
Gray Matter: Lighter than white matter
looks like a FLAIR, but appears a little fuzzier
Useful for: stroke imaging, abscess, cellular tumors

Left middle cerebral artery territory infarct

FLAIR
T1 С+
T1
Т2
DWI

MR Sequences

Цифровая субтракционная ангиография
Показания:
Аневризмы, сосудистые мальформации,
Стеноз, тромбоз, расслоение, псевдоаневризма
Стентирование, эмболизация, тромболизис

КТ ангиография

МР ангиография

The Murphy sign or “daughter sac”
очаговое выпячивание на верхушке. Это место предшествующего или предстоящего разрыва аневризмы, и его следует срочно лечить

Тренировка в нейрохирургии