Правильное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинический протокол диагностики и лечения Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол № 24
Ссылка: Тут
Рекомендация (Ингибиторы протонной помпы –ИПП являются средством базисной терапии ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки) , взятая для проверки доказательности

Формулирование PICO
Вопрос «Какова частота осложнений у больного с Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки при его лечение с высокой дозой ИПП по сравнению с лечение невысокой (средней или низкой) дозы ИПП?
Р-пациент с диагнозом Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
І-лечение с высокой дозой ИПП
С -лечение невысокой (средней или низкой) дозы ИПП
О-количество осложнений

Поиск информации:
Методы поиска
Мы обыскали CENTRAL (в Кокрановской библиотеке 2010, выпуск 3), MEDLINE и EMBASE (с момента создания до сентября 2010 года) и материалы крупных гастроэнтерологических встреч (с января 2000 года по сентябрь 2010 года) без языковых ограничений. К первоначальным исследователям обратились с просьбой запросить отсутствующие данные.

Поиска в PubMed:

Критическая оценка информации
Comparison of different regimens of proton pump inhibitors for acute peptic ulcer bleeding (Review) Neumann I, Letelier LM, Rada G, Claro JC, Martin J, Howden CW, Yuan Y, Leontiadis GI
Инструмент оценки (например, PRISMA для систематических обзоров)
Результаты оценки:
Было включено двадцать два РКИ; риск смещения был высоким в 17 и неясным в 5. Основной анализ включал 13 исследований (1716 пациентов), сравнивающих «высокие» схемы приема (72-часовая кумулятивная доза> 600 мг внутривенного ИПП) с другими дозами; для любого клинического исхода не было существенной гетерогенности. Мы обнаружили данные низкого качества, которые не исключают потенциального снижения или увеличения смертности, повторного кровотечения, хирургических вмешательств или эндоскопического гемостатического лечения (EHT) с помощью «высоких» доз. Для смертности коэффициент объединенного риска (RR) составлял 0,85 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,47 - 1,54); (RD) было еще 0 смертей на 100 пациентов, получавших «высокую» дозу (95% ДИ от 1 до 2 смертей на 100 пациентов). Для повторного заполнения объединенный RR составлял 1,27 (95% ДИ от 0,96 до 1,67); объединенный РД был еще 2 повторными событиями на 100 пациентов, получавших «высокую» дозу (95% ДИ от 0 до 5 случаев повторного кровотечения на 100 обработанных).

Для хирургических вмешательств суммарный ОР составлял 1,33 (95% ДИ от 0,63 до 2,77); объединенный РД был еще одним хирургическим вмешательством на 100 пациентов, получавших «высокую» дозу (95% ДИ от 1 до 2 дополнительных хирургических вмешательств на 100 обработанных). Для дальнейшего EHT объединенный RR составлял 1,39 (95% ДИ от 0,88 до 2,18), объединенный РД был еще 2 события на 100 пациентов, получавших ИЛП с высокой дозой (95% ДИ от 1 до 5 событий на 100 обработанных). Мы обнаружили умеренные качественные данные, указывающие на отсутствие существенного различия между двумя режимами в отношении продолжительности пребывания в больнице (средняя разница (MD) 0,26 дня, 95% ДИ от -0,08 до 0,6 дней) или потребности в переливании крови (MD 0,05 единицы, 95% ДИ От -0,21 до 0,3 единицы). Имеются визуальные и статистические данные об «обратной» смещении публикаций для смертности (отсутствуют небольшие исследования с благоприятными результатами для «высокой» дозы), но не для каких-либо других результатов. Результаты были схожими для всех анализов подгрупп (в зависимости от риска предвзятости, географического положения, пути введения для схем с нечетными «высокими» дозами, непрерывной инфузии против введения болюса для внутривенной не-«высокой» группы режимов), анализа чувствительности ( ограничение пациентов с EHT для стигматов высокого риска, использование разных порогов дозы для сравнительных схем) и пост-hoc-анализов (включение всех исследований (N = 22), в которых сравнивались по меньшей мере два режима PPI с различными кумулятивными 72-часовыми дозами, ограничение предыдущий анализ для пациентов, которые имели EHT для стигматов высокого риска).

Шаг 3. Вывод по критической оценке
Например, «Систематический обзор показал статистически незначимое преимущество применения антибиотиков при остром неосложненном синусите (ОШ…, р.., 95%ДИ (…)), поэтому его использование не должно быть рутинной практикой»
Или, если рекомендация остается без изменений, вы можете дать ей пояснение на основе найденной вашей свежей научной информации
Если есть подтверждающий график или рисунок, то сюда вставить

Шаг 4. Применение
Например, вы можете решить для себя так:
У пациентов с острым синуситом, без осложнений, я буду выяснять их ожидания, опасения, их анамнез, для того, чтобы принять решение по назначению антибиотика. Буду информировать, что при неосложненном течении у здоровых людей острый синусит не обязательно лечить антибиотиком, оставляя за пациентом выбрать вариант с антибиотиком или без.
* Здоровые – имеются в виду пациенты без хронических заболеваний (диабета, АГ, ХОБЛ, и т.д.)

Шаг 5. Оценка внедрения
До применения надо понять, по каким индикаторам вы оцените свое внедрение!
По клиническим показателям: осложнения, длительность болезни, побочные действия. Целевой показатель индикатора вы тоже устанавливаете сами. Если до внедрения частота побочных действий была 15%, то после внедрения вы ожидаете 10%, то есть уменьшение
По экономическим показателям: расходы государства, пациента…
По организации рабочего времени, удобству: например, вы обнаружили, что нет пользы в постановке на диспансерный учет пациентов с язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки, то вам не придется заполнять форму 30, журнал диспансерных больных, отчитываться по нему, приглашать на явки, и т.д.

Оценка КП по AGREE
Оценка вашего клинического протокола, который вы выбрали на СРС1, с помощью инструмента AGREE (скачивается с интернета PDF файл на русском языке)
Даете краткий вывод, например: «КП соответствует требованиям на 48%. Основные замечания: не указана цель клинических рекомендаций, … Не рекомендую использовать».