Предоперационная подготовка

Периоперативный период – это время с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности или ее стойкой утраты (инвалидности).
Этот период включает следующие этапы:
подготовка к операции – предоперационный
период;
выполнение хирургического вмешательства – интраоперационный период;
ведение больного после операции – послеоперационный период

Предоперационная подготовка.Цель и задачи:
Предоперационная подготовка - необходимая часть любого хирургического вмешательства. Ее цель - свести до минимума риск предстоящей операции и уменьшить вероятность развития осложнений в послеоперационный период. Для этого решаются следующие задачи: установить диагноз путем всестороннего обследования (не только основного заболевания, но и сопутствующей патологии); определить показания, срочность и характер предполагаемой операции; собственно подготовить больного к операции.

В зависимости от срочности операции предоперационная подготовка значительно отличается: при плановой операции у врача есть время для тщательного обследования ребенка, полной физической и психологической подготовкой пациента и его родителей и выбора наиболее оптимального времени для оперативного вмешательства; при неотложных операциях время на подготовку сильно сокращено, а состояние пациента нередко требует проведения дополнительной терапии.

ПОДГОТОВКА К ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ.
Амбулаторный этап:
1) Обследование:
Полное физикальное обследование.
Общий анализ крови и мочи.
Анализ крови на ВИЧ, сифилис, вирусный гепатит В.
Кал на дизентерийную группу, яйца глист.
Мазок из зева и носа на дифтерию.
Оформить выписку из амбулаторной карты (сведения для врача стационара о перенесенных ребенком заболеваниях, наличии хронической патологии и аллергии).

Стационарный этап:
1) Общая соматическая подготовка :
Оценка функционального состояния жизненно важных систем и органов:
- сердечно-сосудистой системы ;
- дыхательной системы;
- желудочно-кишечного тракта;
- мочевыделительной системы;
- эндокринной системы.
Общая соматическая подготовка базируется на данных обследования и зависит от состояния органов и систем пациента.
Проведение соответствующей корригирующей терапии по показаниям;
Профилактика эндогенной инфекции (выявление очагов эндогенной инфекции и их санация, а также антибиотикопрофилактика).

Пример проведения общей соматической подготовки:
Пациенту с артериальной гипертензией проводят гипотензивную терапию:
Ингибиторы медленных Ca^2+ каналов (антагонисты Ca^2+)
- Нифедипин (группа производных дигидропиридина, преимущественно уменьшение ОПСС)
- Верапамил (группа производных фенилалкиламинов, преимущественно уменьшение ЧСС)
- Дилтиазем (группа производных бензодиазепина, уменьшение ОПСС совместно с уменьшением ЧСС)
Бета-адреноблокаторы
- Метопролол (кардиоселективный бета1-адреноблокатор, уменьшение ЧСС)
Ингибиторы АПФ
- Каптоприл (уменьшение ОПСС)
Блокаторы рецепторов ангиотензина-2
- Валсартан
Диуретики
- Гидрохлортиазид (группа тиазидных диуретиков, уменьшение ОЦК)
При высоком риске тромбоэмболических осложнений проводят лечение дезагрегантами и антикоагулянтами:
Дезагреганты
- Клопидогрел
- Ацетилсалициловая кислота
Антикоагулянты - Варфарин (антикоагулянт не прямого действия, снижает синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови в печени).

2) Психологическая подготовка: ведется параллельно с обследованием. Подготовка родителей и ребенка отличаются:
Информирование пациента:
- сообщаем пациенту диагноз;
- предоставляем пациенту информацию о ходе лечения, включающего в себя хирургическое вмешательство;
- аргументируем необходимость проведения операции;
- предупреждаем пациента о возможных неблагоприятных исходах операции.
Получение информированного добровольного согласия пациента на проведение операции.
Информирование пациента о предстоящей предоперационной подготовки.

3) Специальная подготовка.
Производится по показаниям в связи с особенностями органов, на которых предстоит выполнить операцию или особенностями течения заболевания.
Пример проведения специальной подготовки:
При варикозной болезни нижних конечностей, осложненной развитием трофической язвы, в предоперационном периоде необходима специальная подготовка, направленная на очищение от некротических тканей, уничтожение бактерий, уменьшение воспалительного процесса и заживление. Больным назначают курс перевязок с ферментами и антисептиками, физиотерапевтические процедуры в течение 7-10 дней, а затем выполняют хирургическое вмешательство.

Предварительная подготовка операционного поля
Для плановой операции:
Полная санитарно-гигиеническая обработка:
вечером на кануне операции больной должен принять душ, надеть чистое белье;
проводят смену постельного белья;
утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции (наличие волосяного покрова затрудняет обработку кожи антисептиками и может способствовать развитию инфекционных послеоперационных осложнений).
Брить следует обязательно в день операции, а не раньше. Это связано с возможностью развития инфекции в области образующихся при бритье незначительных повреждений кожи (ссадин, царапин).
Для экстренной операции:
Бритье волос сухим способом в зоне операции;
При необходимости (обильное загрязнение, наличие сгустков крови и др.) можно выполнить частичную санитарную обработку.

«Пустой желудок»
Для плановой операции:
Накануне операции пациент может не очень плотно поужинать в 5-6 часов вечера;
С утра в день операции есть и пить пациенту нельзя.
Для экстренной операции:
Зондирование желудка по показаниям:
- прием пищи менее 6 часов назад;
- острая кишечная непроходимость.
Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 часов назад и более, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит) пищи в желудке не будет и каких-либо специальных мер предпринимать не нужно.

Зондирование желудка
Промывание осуществляют по принципу сифона, когда по наполненной жидкостью трубке, соединяющей два сосуда, происходит движение жидкости в сосуд, расположенный ниже.
Необходимое оборудование:
толстый стерильный желудочный зонд;
емкость с водой комнатной температуры (10 л);
стеклянная воронка ёмкостью 1 л, чаще шприц Жане;
емкость для слива вод.

Методика проведения манипуляции:
Соединить зонд с воронкой или шприцем Жане, предварительно удалив из него поршень.
Больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперед и разведя колени, чтобы между ногами можно было поставить емкость для слива вод. Грудь больного закрывают клеенчатым фартуком, простыней и предупреждают, что введение зонда может вызвать тошноту и даже позывы на рвоту, которые он может подавить, делая глотательные движения и глубоко дыша через нос.
До введения зонда следует измерить расстояние от пупка до резцов, после чего прибавить расстояние в одну ладонь - тогда зонд точно попадет в полость желудка. Медицинская сестра стоит справа. Больной широко раскрывает рот, глубоко дышит через нос. Медицинская сестра быстрым движением вводит зонд за корень языка, больной закрывает рот и делает несколько глотательных движений, во время которых медицинская сестра проталкивает зонд по пищеводу. Для упрощения глотания перед введением зонда больной может набрать в рот воды. В таком случае зонд по пищеводу проходит несколько легче. Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь. Если зонд попал в гортань, больной начинает кашлять, задыхаться, синеть и терять голос. В таких случаях зонд следует быстро извлечь и попытаться ввести в желудок снова.
Держа шприц Жане (воронку) слегка наклонно на уровне желудка, налить в него воду. При таком положении воронки вода не будет уходить в желудок;
Приподнять шприц Жане (воронку) и удерживать в таком положении, пока вода не дойдет до нижней его части. Жидкость должна оставаться в зонде, чтобы сохранялся принцип «сифона».
Опустить шприц Жане (воронку) вниз и подождать, пока он не заполнится желудочным содержимым, или извлечь содержимое с помощью поршня;
Повторять промывание до получения чистых промывных вод.

Методика проведения манипуляции (рисунок)

Опорожнение кишечника
Для плановой операции:
Очистительная клизма
(профилактика непроизвольной дефекации)
Для экстренной операции:
Не производится
Причины:
нет времени на проведение данной манипуляции;
данная процедура плохо переноситься больными, которые находятся в тяжелом состоянии.
Также нельзя производить постановку клизмы пациентам при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости (повышение давление внутри кишки может привести к разрыву ее стенки).

Очистительная клизма
Необходимое оборудование:
кружка Эсмарха;
вазелин, шпатель (палочка) для смазывания наконечника вазелином.
Методика выполнения манипуляции:
Закрыть кран на резиновой трубке, наполнить кружку Эсмарха на 2/3 объема водой комнатной температуры. Далее открыть кран на трубке и выпустить немного воды для заполнения систем, затем снова закрыть кран на трубке и подвесить кружку Эсмарха на штатив.
Уложить больного на левый бок с согнутыми и подтянутыми к животу ногами. Под пациента подложить клеенку, свободный край ее опустить в ведро.
Снять со штатива кружку Эсмарха и держать ниже постели. Открыть кран на резиновой трубке, выпустить немного жидкости и воздуха, затем закрыть кран.
Раздвинуть ягодицы и вращательным движением осторожно ввести в прямую кишку наконечник. Открыть кран на резиновой трубке и поднять кружку Эсмарха выше постели. Постепенно вводить воду в прямую кишку.
Следить за состоянием больного: при появлении болей в животе или позывов к опорожнению кишечника кружку Эсмарха опустить. Когда больной успокоится, снова поднять кружку выше постели и держать до тех пор, пока не выйдет почти вся жидкость. Немного жидкости оставляют, чтобы не вводить воздух из кружки в кишечник.
5. Осторожно вывести вращательным движением наконечник из прямой кишки больного при закрытом кране. Больной должен находиться в положении лежа в течение 10 мин.

Опорожнение мочевого пузыря
Для плановой операции:
Самостоятельное мочеиспускание
(профилактика непроизвольного мочеиспускания)
Для экстренной операции:
Самостоятельное мочеиспускание.
Катетеризация мочевого пузыря по показаниям:
- если больной находится в тяжелом состоянии;
- если больной без сознания;
- при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин
Необходимое оборудование:
стерильный катетер (мягкий) и пинцет в стерильном лотке;
0,02% раствор фурациллина для обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала перед катетеризацией;
стерильный глицерин, вазелиновое масло;
ватные шарики, стерильный пинцет, лоток.
Методика выполнения манипуляции:
Положение больного на спине.
Сдвинуть крайнюю плоть и обнажить головку полового члена. Захватить между II и IV пальцами левой руки половой член за головку, а I и II пальцами раздвинуть наружное отверстие мочеиспускательного канала.
Правой рукой обработать ватным шариком, смоченным антисептическим раствором (фурациллином), головку полового члена вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала. Смочить катетер глицерином.
Пинцетом захватить лежащий в стерильном лотке резиновый катетер вблизи его кончика, на расстоянии 5 см от бокового отверстия.
Ввести конец катетера в наружное отверстие мочеиспускательного канала и, постепенно перехватывая катетер, продвигать его по каналу глубже, а половой член подтягивать кверху, как бы натягивая его на катетер.
При появлении мочи опустить наружный конец катетера в мочеприемник.
Вытянуть катетер из уретры, плотно зажав его наружный конец по окончании выделения мочи.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин
Необходимое оборудование:
стерильный катетер (жесткий). На наружный конец металлического катетера надевают резиновую трубку длиной около 15 см
0,02% раствор фурациллина для обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала перед катетеризацией;
стерильный глицерин, вазелиновое масло;
ватные шарики, стерильный пинцет, лоток.
Методика выполнения манипуляции:
Положение больной на спине, с согнутыми в коленях и разведенными ногами. Развести I и II пальцами левой руки большие и малые половые губы, обнажив наружное отверстие мочеиспускательного канала.
Обработать его антисептическим раствором (фурациллином).
Правой рукой взять пинцетом стерильный катетер, предварительно смоченный глицерином.
Ввести катетер в мочеиспускательный канал на 3-5 см, опустив его наружный конец в мочеприемник.
Вытянуть катетер по окончании выделения мочи.

Премедикация
Для плановой операции:
Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами.
За 30—40 минут до операции вводят атропин (антихолинергическое средство) и анальгетик.
Для экстренной операции:
Атропин (антихолинергическое средство) и наркотический анальгетик.

Предоперационный эпикриз
Разделы:
Мотивированный диагноз;
Показания к операции;
Противопоказания к операции;
План операции;
Вид обезболивания;
Степень риска операции;
Группа крови и Rh-фактор пациента;
Согласие больного на операцию;
Состав хирургической бригады.