Преэклампсия. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение

ПРЕЭКЛАМПСИЯ- ЧТО ЭТО?
Преэклампсия – это гипертензия, которая возникла после 20 недель беременности в сочетании с протеинурией
Преэклампсия и эклампсия являются одним из самых тяжелых осложнений беременности, родов и послеродового периода. Они занимают одну из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

БОЛЬШАЯ ПЯТЕРКА МС
I – экстрагенитальная патология
II - МАК
III - тромбоэмболия ЛА
IV – тяжелая преэклампсия
V – сепсис

КАК ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ ПРЕЭКЛАМПСИИ?
При наличии гипертензии в сочетании с протеинурией или генерализованными отеками или при наличии всех трех признаков
После 20 недель беременности при наличии АД > 140/90 мм.рт.ст. с протеинурией (0,3 г\л в средней порции мочи, собранной дважды с интервалом 4 часа или суточная протеинурия 0,3 г в сутки и более)

ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Повышение диастолического артериального давления > чем 110 мм.рт.ст. и систолического > чем 170 мм.рт.ст.
Протеинурия > 5 г в сутки
Отеки генерализованные, головная боль, ухудшение зрения, боли в эпигастрии, в правом подреберье, гиперрефлексия
Олигурия (< 500 мл/ сутки)
Тромбоцитопения (< 80-109 г\л)
2-3 показателя – признак тяжелой преэклампсии. Наличие у беременной хотя бы одного из критериев более тяжелой преэклампсии является основанием для соответствующего диагноза

ОТЕКИ

ОСЛОЖНЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Эклампсия
Отек легких, сердечная недостаточность
Кровоизлияние в головной мозг
Поражение печени (НЕLLР – синдром)
Почечная недостаточность
ДВС-синдром
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Задержка внутриутробного роста плода
Внутриутробная гибель плода

ОСЛОЖНЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Эклампсия
Отек легких, сердечная недостаточность
Кровоизлияние в головной мозг
Поражение печени (НЕLLР – синдром)
Почечная недостаточность
ДВС-синдром
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Задержка внутриутробного роста плода
Внутриутробная гибель плода

КАКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ?
Беременную госпитализируют в акушерский стационар ІІІ уровня в отделение интенсивной терапии с целью оценки степени риска беременности для матери и плода, и выбора метода родоразрешения в течение 24 часов

КАКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НЕОБХОДИМО НАЗНАЧИТЬ?
Общий анализ крови с гематокритом, тромбоцитами ежесуточно,
Коагулограмма
общий белок, креатинин, мочевина, билирубин и его фракции, трансаминазы (АлАТ, АсАТ), электролиты ежесуточно
Гр. крови и резус-фактор
Общий анализ мочи - 4 часа

КАК ПРОВОДИТЬ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БЕРЕМЕННОЙ?
Контроль АД почасово
Анализ мочи каждые 4 часа
Контроль почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря катетером Фалея)
Гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, печеночные пробы, креатинин - 1 раз в сутки
Мониторинг состояния плода – КТГ - ежесуточно

КАКОВА ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ?
Родоразрешение в первые 24 часа с момента установления диагноза тяжелой преэклампсии независимо от срока беременности
Гипотензивную терапию проводят при повышении диастолического давления >110 мм.рт.ст. на фоне магнезиальной терапии с целью профилактики эклампсии, геморрагических инсультов, гипертонической энцефалопатии (безопасное АД - 150/90 – 160/100 мм.рт.ст. обеспечивает адекватное мозговое и плацентарное кровообращение)

КАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОЛЖНА ПОЛУЧАТЬ БЕРЕМЕННАЯ С ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ?
Строгий постельный режим (лечебно-охранительный)
В сроке беременности от 24 до 34 недель – кортикостероиды: дексаметазон по 6 мг – 4 раза каждые 12 часов – в течение 2 суток
Гипотензивная терапия
Магнезиальная терапия
Инфузионная терапия

КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ИСПОЛЬЗУЮТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ?
Гипотензивная терапия: лабеталол (локардия) в/в 10 мг через 10 мин (при стойком диастолическом АД - > 110 мм.рт.ст. – дополнительно еще 20 мг (40-80 мг – до 300 мг максимально)
нифедипин – 5-10 мг под язык – контроль АД через 10 мин; метилдофа - 1,0 – 3,0 г в сутки как монотерапия или в комбинации с нифедипином (эффект наступает позже – через 4 часа)

МАГНЕЗИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Применяется для профилактики эклампсии, начинается сразу же с момента госпитализации при диастолическом АД > 130 мм.рт.ст.
В\в болюсно вводят 4 г сухого в-ва (16 мл 25% р-ра сульфата магния на 34 мл 0,9% р-ра Рингер-Локка) очень медленно в течение 15 мин)
Поддерживающая доза: 30 мл 25% р-ра сульфата магния разводят в 220 мл 0,9% физ. раствора. Скорость введения – по состоянию беременной от 1 г/час (10-11кап в мин) до 3 г/час (33 кап в мин)

МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ МАГНЕЗИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Измерение АД каждые 20 минут
Подсчет ЧСС (норма 60-80 уд в 1 мин)
Подсчет ЧД (норма 16-20 в 1 мин)
Измерение Sat O2 (не ниже 95%)
Кардиомониторный контроль
ЭКГ
Проверка коленных рефлексов через 2 ч
Почасовый диурез –не менее 50 мл/ч

ЕСЛИ НЕТ МАГНЕЗИИ?
Сибазон – 10 мг (2 мл) в 10 мл физ. р-ра в/в в течение 2 минут затем поддерживающая доза 40 мг в/в растворяют в 500 мл со скоростью 22 мл/ час (6-7 кап в мин). Возможно в/м введение и ректальное (20 мг сибазона растворить в 10 мл физ р-ра и ввести в прямую кишку)

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Инфузионная терапия у беременных с тяжелой преэклампсией и эклампсией на фоне гиповолемии, интерстициальной легочной гипергидратации, сниженного онкотического давления плазмы и увеличения проницаемости капилляров проводится на фоне мониторинга ЦВД. Препаратами выбора при данной ситуации считается гидроксиэтилкрахмал (Стабизол) и кристаллоидные растворы.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Необходим строгий контроль объема введенной (выпитой) и выделенной жидкости. Диурез д.б. не < 50 мл/час
Суточная потребность женщины 30-35 мл/кг (60 кг-1800 мл)
Изотонические р-ры (физ. р-р, Рингера)
Для восполнения ОЦК – 6%, 10% р-р Рефортана. Соотношение к кристаллоидам 2:1

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Головная боль
Нарушение зрения
Боли в эпигастрии
Симптомы отека легких: тяжесть в груди, одышка, кашель с мокротой
Повышение ЦВД
Появление крепитирующих хрипов в легких
Увеличение ЧСС и признаков гипоксии (снижение уровня сознания)
Состояние плода

ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ
Родоразрешение проводят с учетом акушерской ситуации. Предпочтений отдают родам через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием (эпидуральная анестезия)
При условии зрелых родовых путей проводят амниотомию с последующей индукцией родовой деятельности
В случае незрелой шейки матки и отсутствия эффекта от подготовки простагландинами или в случае прогрессирования гипертензии, угрозы судорожного синдрома, ухудшения состояния плода родоразрешение проводят путем операции кесарева сечения
Родоразрешение проводят с учетом акушерской ситуации. Предпочтений отдают родам через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием (эпидуральная анестезия)
При условии зрелых родовых путей проводят амниотомию с последующей индукцией родовой деятельности
В случае незрелой шейки матки и отсутствия эффекта от подготовки простагландинами или в случае прогрессирования гипертензии, угрозы судорожного синдрома, ухудшения состояния плода родоразрешение проводят путем операции кесарева сечения

КАКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ?
Показанием к операции кесарева сечения при тяжелых формах преэклампсии:
является прогрессирование преэклампсии при неэффективности лечения или дистресс плода при незрелых родовых путях

КАКОВА ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ПРЕЭКЛАМПСИИ?
Во втором периоде родов при ухудшении состояния родильницы или плода проводят вакуум-экстракцию плода на фоне адекватного обезболивания.
В третьем периоде предпочтение отдают активной тактике с обязательным введением окситоцина с целью профилактики кровотечения.
Не используют метилэргобревин!!!!

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ
После родов лечение преэклампсии продолжают в зависимости от состояния женщины, клинической симптоматики и лабораторных показателей
Проводится мониторинг АД и гипотензивная терапия с уменьшением доз, но не раньше, чем через 48 часов после родов.
Если родильница получала 2 и более гипотензивных препаратов, отменяют один из них (база: нифедипин)
Магнезиальная терапия длится не менее 24 часов после родов
Обязателен осмотр окулиста и невропатолога

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЖЕНЩИНОЙ, КОТОРАЯ ПЕРЕНЕСЛА ТЯЖЕЛУЮ ПРЕЭКЛАМПСИЮ
Патронаж на дому участкового акушера-гинеколога и терапевта
Консультация окулиста, невропатолога, нефролога….
Комплексное обследование после родов через 6 нед
Еженедельно биохимический анализ крови и общий ан. мочи
Наблюдение 1 год!

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ:
Бер. А., 30 лет, беременность 2-я 35 недель.
Выраженные отеки нижних конечностей, лица и рук, АД 180/110 мм.рт.ст.
В моче протеинурия 2 г\л
Беспокоит постоянная головная боль
Ваш диагноз и действия?