Prezentatsia_Po_Dif_Aognostike_23_10_2012

Диагностика туберкулеза

Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания
Разнообразие клинической симптоматики, рентгенологических и морфологических изменений при туберкулезе органов дыхания диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики с большим числом заболеваний заболеваниями

Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания
Кавернозный и фиброзно-кавернозынй туберкулез
абсцесс легкого
рак легкого с распадом
солитарные кисты легких
бронхоэктазы.
Туберкулезный плеврит
транссудаты (при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме)
воспалительные неспецифические (инфекционные и неинфекционные) плевриты
опухолевые плевриты
гемоторакс
хилоторакс

Методы диагностики
туберкулеза органов дыхания у взрослых

Методы диагностики туберкулеза

Методы диагностики туберкулеза

Методы диагностики туберкулеза
Обязательный диагностический минимум (ОДМ):
Изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов
Физикальное исследование
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
Микроскопия и посев мокроты с целью выявления МБТ
Туберкулинодиагностика
Клинические анализы крови и мочи

Методы диагностики туберкулеза
Дополнительные методы исследования неинвазивного характера (ДМИ-1):
Томография легких и средостения, в т.ч. компьютерная томография
Ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях
Повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на МБТ методами флотации и ПЦР
Определение лекарственной устойчивости МБТ
Посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы
Углубленная туберкулинодиагностика

Методы диагностики туберкулеза
Дополнительные методы исследования инвазивного характера (ДМИ-2):
Бронхоскопия с биопсией и бронхоальвеолярным лаважом
Пункция плевральной полости и плевробиопсия
Трансторакальная биопсия легкого
Торакоскопия
Медиастиноскопия
Открытая биопсия легкого

Методы диагностики туберкулеза
Факультативные методы
(определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов)
Биохимический анализ крови
Исследование функции внешнего дыхания
Электрокардиография, эхокардиография
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и др.
Проба Реберга
Прочее

Серологические реакции
РНГА – реакция непрямой гемагглютинации – у здоровых лиц < 1/8 усл.ед.
РПК – реакция потребления комплемента – у здоровых лиц < 17 усл.ед.
РПГ – реакция пассивного гемолиза – у здоровых лиц < 8 усл.ед.
ИФА – иммуноферментный анализ – у здоровых лиц < 0,200 усл.ед.
Кноринг Б.Е., 2006 г.

Диаскинтест
В Приложении к приказу Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 г. № 855
для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции рекомендован к применению во фтизиатрической практике аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении Диаскинтест™

Диаскинтест
ДИАСКИНТЕСТ® - Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол).
Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.

Диаскинтест
Ответная реакция на пробу считается:
• отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»;
• сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата) или инфильтрата размером 2-4 мм;
• положительной – при наличии инфильтрата размером 5 мм и более;
При размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакция на препарат считается гиперергической.

Диаскинтест у взрослых
Чувствительность - 0,58, специфичность -0,72
Александрова Н.И., Торкатюк Е.А., 2011

Квантифероновый тест
QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (IT) - диагностическая тест-система, принцип которой состоит в использовании пептидной смеси, симулирующей протеины-ESAT-6, CFP-10, TB7.7(p4), для стимулирования клеток в гепаринизированной цельной крови.
Выявление гамма-интерферонов (IFN-γ) с помощью метода твердофазного гетерогенного иммуноферментного анализа, ИФА (ELISA), проводится с целью определения in vitro имунных реакций на данные пептидные антигены, ассоциирующиеся с инфекцией Mycobacterium tuberculosis.

Квантифероновый тест

Квантифероновый тест

Квантифероновый тест

Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

Рентгенологическая картина: внутригрудная лимфоаденопатия
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации и обсеменения
Саркоидоз II стадии

Рентгенологическая картина: внутригрудная лимфоаденопатия
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации и обсеменения
Неходжкинская лимфома

Тонкоигольная аспирационная биопсия из ВГЛУ (EBUS-TBNA)

Тонкоигольная аспирационная биопсия из ВГЛУ (EBUS-TBNA)

Тонкоигольная аспирационная биопсия из ВГЛУ (EBUS-TBNA)
Garcia-Olive I., Forcada E.X.V., Garcia F.A, et al., 2009

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Рентгенологическая картина: диссеминация
Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада
Саркоидоз II стадии

Рентгенологическая картина: диссеминация
Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада
Карциноматоз легких

Чрезбронхиальная биопсия легкого под рентгеновским контролем

Схема проведения
бронхоальвеолярного лаважа
1 — корпус бронхоскопа; 2 — тубус бронхоскопа, введенный в правый главный бронх;
3 — направитель;
4 — катетер, установленный в устье переднего сегментарного бронха;
5 — пробирка для сбора бронхоальвеолярного смыва, соединенная трубкой (6) с электроотсосом для вакуум-аспирации; стрелками показано направление тока промывной жидкости.

Бронхоальвеолярный лаваж

Эндопульмональная цитограмма здорового человека
МФ – альвеолярные макрофаги, ЛФ – лимфоциты,
НФ – нейтрофильные лейкоциты, ЭФ- эозинофилы

Типы эндопульмональнной цитограммы
Макрофагальный тип
(содержание МФ в пределах нормы)
Лимфоцитарный тип
(содержание ЛФ от 15 до 70%)
Лимфоцитарно-нейтрофильный
(ЛФ составляют 8-25%, НФ – 11-22%)
Нейтрофильный тип
(преобладают НФ ~40-50%)

Эндопульмональная цитограмма при туберкулезе легких
МФ 6-70%; ЛФ 3-50%; НФ 5-90%
Николаева Г.М., 2003 г.

Микробиологическая диагностика с использованием БАЛ
Положительные высевы микро-организмов из ЖБАЛ составляют 52,5%, у более ½ из них определяются диагностические титры
Эффективность микробиологической диагностики туберкулеза при использовании БАЛ повышается на 16,2-32,4%
Кузьмин Д.Е. и соавт., 2003

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Рентгенологическая картина:
инфильтрат
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого
Центральный рак правого среднедолевого бронха

Чрезбронхиальная биопсия легкого
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: поликистоз легких; выраженная эмфизема
Бронхоскопические кусачки и кюретка

Этапы чрезбронхиальной биопсии в рентгеновском отображении
(б) Открытие щипцов
(в) Смыкание щипцов
и захват легочной паренхимы
(а) Подведение щипцов
к фокусу

Дифференциальная диагностика дектруктивного туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика дектруктивного туберкулеза легких

Рентгенологическая картина:
инфильтрат
Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения
Острый абсцесс легкого

Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита

Рентгенологическая картина:
плевральный выпот
Обязательно рентгенологическое исследование в 2 проекциях!

Анализ плеврального выпота
Внешний вид и запах плеврального выпота
Клеточный состав
Биохимическое исследование
Цитологическое исследование
Бактериологическое исследование
Иммунологическое исследование

Дифференциальная диагностика плеврального выпота

Клеточный состав
Эритроциты (если >100тыс/мм³ и Ht, если >1/2 Ht крови- гемоторакс).
Лимфоциты (N=45%, свыше туберкулез, Са, лимфома, саркоидоз, ревматизм).
Нейтрофилы (если >85% -нагноение).
Эозинофилы (если >10%- ЭПВ паразитарный, туберкулез, пневмоторакс, лекарственный, асбестоз, Са).

Биохимическое исследование
Амилаза плеврального выпота считается повышенной, если выше уровня амилазы сыворотки или, если соотношение амилазы выпота и сыворотки более 1,0. При остром панкреатите, разрывах пищевода, злокачественных плевритах.
Глюкоза менее 3,33ммоль/л - осложненный парапневмонический плевральный выпот, злокачественный выпот, ревматические заболевания, туберкулез.
Аденозиндезаминаза более 35 ммоль/л считается характерной для туберкулеза, очень высокое показатели (более 150-200 ммоль/л) характерны для ревматических заболеваний.

Цитологическое исследование
Исследованию подлежат мазки экссудата и гистологические блоки.
В среднем в 60% позволяет выявить злокачественный выпот (при аденокарциноме выше, чем мезотелиоме, саркоме, лимфоме).
Иммуноцитохимия.

Иммунологическое исследование
Аномальные белки обнаруживаются в тканях пораженных злокачественным процессом.
Иммуноцитохимия - широко используется эпителиальный мембранный антиген, СЕА, В72.3, кальретинин,цитокератин5/6 и др.
Перспективным является одновременное определение CYFRA 21-1 (цитокератиновый фрагмент) в сыворотке крови и в выпоте.
Специфичность теста - 97,1%,чувствительность — 81,5% при злокачественном выпоте.
W.Dejsomritrutai et al., 2001

Бактериологическое исследование.
Бактериологическое исследование выпота дает максимальную информацию при инфекционной природе плеврита.
Для выявления возбудителя используют метод бактериоскопии мазка осадка экссудата, срезов биоптатов плевры.
Посев экссудата на среды позволяет выделить вид возбудителя, определить спектр чувствительности к антибактериальным препаратам. Это особенно важно при подозрении на плеврит туберкулезной этиологии и парапневмоническом выпоте.

Видеоторакоскопия с биопсией плевры
Частота ВТС в разных клиниках операций достигает 20-30%.
Противопоказание – облитерация плевральной полости
Частота перехода в открытую торакотомию составляет 6,6% (Цепаев Г.Н.,1999).
ВТС с множественной биопсией верифицировать диагноз в 96%
(Шулутко А.М.,2006)
Частота летальных исходов 0,2% (H.Brandt.,1985)

Рентгенологическая картина:
плевральный выпот

Рентгенологическая картина:
плевральный выпот
Туберкулезный плеврит
Карциноматозный плеврит

Алгоритм диагностики туберкулеза у взрослых

Симптомокомплексы, требующие обязательного
обследования на туберкулез

Категории населения с повышенным риском заболевания туберкулезом

Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания

Клинический пример
Диагноз? Тактика?
Молодой человек, 24 года
Заболел остро 3 дня назад: лихорадка до390С, слабость, кашель с мокротой
Лечился самостоятельно жаропонижающими средствами без эффекта м

Клинический пример
Диагноз? Тактика?
В течение 10 дней лечение в условиях стационара: дезинтоксикационная терапия, бронхолитики, 2 антибактериальных препарата.
Сохраняются жалобы: субфебрилитет к вечеру до37,50С, слабость, кашель с мокротой, периодически с прожилками крови
е

Клинический пример
Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+)
В течение 6 месяцев пациент наблюдается у пульмонолога с диагнозом хронический абсцесс, периодически получает курсы антибактериальной терапии ( в т.ч. аминогликозиды, фторхинолоны), исследования мокроты на МБТ не назначается.
При обследовании в туберкулезном стационаре через 6 месяцев с момента обращения за медицинской помощью подтвержден диагноз туберкулеза посевом мокроты на МБТ

«…Диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять: могут явиться новые факты, которые могут изменить диагноз или увеличь его вероятность»
(С.П. Боткин, 1950)

Рекомендуемая литература:
Литвинов В.И., Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулеза. – М., Медицина, 2001. – 184 с.
Приказ №109 МЗ РФ от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». – М., 2003. – 367 с.
Соловьева Т.Н., Журавлев В.Ю. Клинико-диагностические особенности туберкулеза и микобактериозов в современных условиях. СПб., 2004. – 53 с.
Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред. чл.-корр. РАМН, профессора Ю.Н. Левашева, профессора Ю.М. Репина. – СПб., ЭЛБИ-СПБ, 2006. – 515 с.
Заугольникова Т.В., Черниенко Е.И., Топчий Н.В., Пылаева Ю.В. Краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико-санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов: Учебно-методическое пособие. - М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2007.
Фтизиатрия: национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 512 с.