Психопатология мышления (2 часа) (Лекция 2)

Цель изучения лекции: ознакомить студентов с основными состояниями протекающими с нарушениями мышления; изучить конкретные симптомы и синдромы нарушения мышления.
Основные понятия: структурные нарушения мышления, патологическая продукция, бред, навязчивые мысли
Материал лекции подготовлены по учебным пособиям:
Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических расстройств у детей и подростков.
Шац И.К. Психиатрия, медицинская психология: психозы у детей»

Мышление
опосредованное отражение и познание взаимо­связей между предметами и явлениями, их общих свойств и сущности
процесс установления связей между предме­тами и явлениями реального мира
выяснение сущности явле­ний, общих свойств вещей
основой мышления являются по­нятия (обобщенные знания о существенных свойствах предме­тов)

Три группы патологии мышления
I группа — нарушение темпа ассоциаций.
II группа —нарушение логической структуры и целенаправленности мышления.
III группа —патологические идеи (патологиче­ская продукция).

Ускорение мышления
быстро и легко образуются поверхностные ассоциации по сходству, по смеж­ности и по созвучию
ускорен переход от одной мысли к другой
наблю­дается отвлекаемость внешними стимулами
ускорение может достигнуть «скачки мыслей», когда речь не поспевает за мыслями
наблюдается при маниакальных состояния

Заторможенное (замедленное) мышление
заторможенность мыслительных процессов
ассоциации возникают медленно, с трудом
наступает замедление и обеднение речи
замедленное осмысление
затрудненность воспоминаний и ассоциаций

Замедленное мышление возникает
Как преходящее расстройство:
при деп­рессиях (депрессивной фазе МДП, психогенных и соматогенных депрессиях).
при астении (постинфекционной, соматогенной и др.)
Стойкое замедление мышления:
характерно для органических поражений головного мозга ( после энцефалита, интоксикаций)
при олигофрении, особенно глубокой дебильности и имбецильности
наиболее выражено замедление мышления при эпилепсии нередко сочетается с замедлением речи, ее словесным обеднением (олигофазия) и замедлением движений.

нарушения логической структуры и целенаправленности мышления
Вязкое, обстоятельное, детализированное мышление
из­лишнее застревание на несущественных деталях
больные не отвечают прямо, кратко на вопрос застревают на деталях, ненужных подробностях, не имеющих прямого отношения к ответу
характерно для эпилепсии

Пример обстоятельного мышления

нарушения логической структуры и целенаправленности мышления
Персеверации, персевераторное мышление
не­нужные повторы мыслей
характеризуется как бы «топтанием на месте»
больные несколько раз повторяют фразу или слово, возвращаются к прежней мысли
чаще наблюдается при эпилепсии и при органических поражениях мозга

Пример персеверации
Больной объясняет свое состояние:
«У меня часто бывает, то что я решу какой-нибудь вопрос, а он меня все равно волнует. Он волнует меня повторно потому, что я боюсь что я что- то не досказал или по другой причине.
Зато у меня бывает то, что меня очень сильно волнует который по ерунде, т.е. ерундовый вопрос , но волнует как вопрос очень серьезный.
У меня бывает ,что мне кажется что меня кто-то коснулся или даже ударил меня. Это бывает когда я лежу или покажется что-то послуху. У меня бывает, что когда я лежу у меня дергается какая- то часть тела»

нарушения логической структуры и целенаправленности мышления
Разорванное (атактическое) мышление
характери­зуется грубым нарушением логических связей при со­хранности грамматического строя речи
Например: «Взошло солнце и в магазин привезли вагон
гвоздей»
характери­зуется неожиданными ассоциациями, наплывами разнородных мыслей
речь часто непонятная, неожиданная
характерно для шизофрении

Паралогическое мышление
из правильных логиче­ских предпосылок выводится логически непоследовательные умо­заключения
при этом часто наблюдаются «соскальзыва­ния» с последовательно развивающейся темы или «мимо — ответы» на поставленные вопросы
паралогическое мышле­ние у детей часто выявляется при психологическом обследова­нии в виде неадекватных обобщений или неожиданных объясне­ний сюжетных рисунков

Аутистическое мышление
мышление оторванное от реальной действительности
мышление подменяющее реальную действительность внутренним миром воображаемых представлений, фантазий с убежденностью в их реальности
в отличие от нормального, побуждается не ощущениями и восприятиями реальности, а эмоциональными факторами – неосуществленными желаниями или (реже) опасениями лич­ности
у детей дошкольного возраста эквивалентом аутистического мышления выступают бредоподобные фантазии с игровыми пе­ревоплощениями

Резонерское мышление
пустое, нецеленаправленное рассуждательство
частным проявлением резонерства является битендентность мышления – противопо­ложность суждений по поводу одного и того же объекта.
не­последовательное мышление можно рассматривать как патоло­гию лишь с 10 лет (Ковалев В.В., 1985)

Бессвязное мышление
логические связи между текущими ощущения­ми, восприятиями и представлениями вовсе не образуются или ослаблены
нарушается не только логическая, но и грам­матическая стройность речи
отдельные мысли или слова не связаны между собой
встречается при помрачении сознания или при маниакальном возбуждении

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИДЕИ (ПАТОЛОГИЧЕ­СКАЯ ПРОДУКЦИЯ)

патологические идеи (патологиче­ская продукция)
Доминирующие идеи, мысли
правильные мысли, связанные со сложной житейской ситуацией
правильные мысли в данный момент преобладающие в сознании, вытесняющие все другие мысли
мешающие сосредоточиться на текущей деятельности
наблюдаются в норме в сложной житейской ситуации
исчезают при разрешении ситуации

Примеры доминирующих мыслей
постоянные мысли в школе о больной матери дома
постоянные мысли о возможном наказании за проступок
мысли о предстоящем экзамене

патологические идеи (патологиче­ская продукция)
Навязчивые идеи
возникают непроизвольно
осо­знаются больным критически, как неправильные
присутствует механизм «борьбы мотивов»
люди стремятся избавиться от них, но это удается лишь на время
ха­рактерны для невроза навязчивых состояний и нередко сопро­вождаются защитными действиями (ритуалами)

патологические идеи (патологиче­ская продукция)
Насильственные мысли
более элементарны, воз­никают неожиданно, неодолимо и более нелепы по содержанию
их нелепость осознается, но требуется большое усилие, чтобы не подчиниться этой мысли, а часто остановить действие не удается
могут проявляться в форме грубых мысли и желания самоагрессии, самоистязания (броситься вниз с балкона, моста); (схватить за нос, за воло­сы, ударить ногой, ножом и т. п.)

патологические идеи (патологиче­ская продукция)
Насильственные мысли
(окончание)
могут проявляться в форме хульных мыслей (неприлично выругаться, обозвать, оскорбить близкого человеке)
мучительны для больного, так как это противоре­чит инстинкту самосохранения и нравственным установкам
возникают у лиц, перенесших травмы или энцефалиты

патологические идеи (патологиче­ская продукция)
Сверхценные идеи
связаны с реальностью
очень значимы для больного
благодаря эмоциональной насыщенности, искажают реальность, хотя внешне прав­доподобны
с трудом поддаются разубеждению
у взрослых чаще развиваются при паранояльной психопатии (идеи изобретательства, разоблачительства, ревности) и при соматическом заболевании (ипохондриче­ские идеи).

патологические идеи (патологиче­ская продукция)
Особенности сверхценных идей у детей
односторонние увлечения препубертатного и пубертатного периодов
у детей младшего возраста это часто проявляется стерео­типными «пытливыми» вопросами («поче­му люди умирают?» и т. п.)
односто­ронняя озабоченность: моно идеи некрасивого телосло­жения (дисморфофобия) или необходимости ограничения в еде (психическая анорексия) в пубертатном возрасте

патологические идеи (патологиче­ская продукция)
Бредовые идеи
болезненные заблуждения
как правило не­лепые по содержанию
не поддаются разубеждению
отсутствует критика
определяют поведение больного

патологические идеи (патологиче­ская продукция)
Бредовые идеи
окончание
бред бывает трудно отличить от ошибки суждения, свойственной любому здоровому человеку
отличием этих состояний от бреда заключается в возможности коррекции, разубеждения в ошибочном суждении
бред также трудно разграничить от упорной настойчивости, а подчас и фанатизма в утверждении нелепых идей религиозного или политического содержания

патологические идеи (патологиче­ская продукция)
Бред и эпоха
Бред представляет собой искаженное отражение объективно существующей реальности, результат патологического творчества больного ума.
Время, в которое живет больной и, следовательно, система его знаний и представлений, накладывает свой отпечаток на содержание бредовых переживаний.
В средние века фабула бреда почти всегда оставалась в кругу религиозной тематики.

патологические идеи (патологиче­ская продукция)
Бред и эпоха (окончание)
В дальнейшем в бреде больных находили отражение самые современные научные открытия: появился космический бред, бред электрического, лучевого, «атомного» воздействия, в последнее время больные говорят о воздействии на них лазеров, мобильных телефонов, компьютеров
По сути дела, новые знания не изменили клинической сущности бреда, а внесли в него лишь чисто внешние, сюжетные модернизации.

Классификация форм и видов бреда По структуре:
Первичный (толкования, интерпретативный, паранойяльный) бред
первичный бред возникает как «озарение» без наличия существенных других психопатологических нарушений
Вторичный (образный, чувственный) бред с вариантами, раскрывающими его структуру
вторичный бред возникает на фоне других психопатологических нарушений – галлюцинаций, аффективных расстройств, нарушенного сознания – как бредовая трактовка этих нарушений
представляет собой ассоциации, которые вызываются окружающими предметами, их деталями, событиями и которые воспринимаются окружающими как аллегорические или совсем непонятные.

Бред аффективный самообвинения, самоуничижения
У детей дошкольного возраста на фоне подавленного, тоскливого настроения при острых приступах психоза наблюдаются рудиментарные, наивные идеи самообвинения и самоуничижения
Больные называют себя «плохими», «гадкими», «грязными», просят выбросить их любимые игрушки, требуют их побить, бьют себя сами, просят выбросить их в окно, оторвать голову, сжечь на огне
В препубертатном и пубертатном возрасте появляется более отчетливый депрессивный аффект с относительно оформленным бредом самообвинения и самоуничижения
Содержание высказываний отражает интересы подростков, особенности их общения со сверстниками

Классификация форм и видов бреда
По степени систематизированности:
Систематизированный бред
характеризуется наличием определенно бредовой системы
нарушено преимущественно абстрактное познание окружающего мира
искажено восприятие внутренних связей между различными явлениями, событиями
Несистематизированный бред
несистематизированный – отрывочный бред

Классификация форм и видов бреда По фабуле:
бред отношения
преследования
перевоплощения
ипохондрический
бред чужих родителей и т. д.

Бред ипохондрический
У подростков повышенное внимание и фиксация на соматическом здоровье сопровождается убежденностью в наличии тяжелой болезни, ипохондрическим поведением
Характерно сосредоточенное внимание на каком-либо «больном» органе, нередко гениталиях, с появлением сенестопатий.
У детей младшего возраста проявляется в виде определенных, постоянных опасений заболеть.
У детей школьного возраста проявления ипохондрического бреда приобретают более выраженную форму опасений за жизнь и здоровье, элементы бредовой интерпретации со склонностью винить окружающих в своих опасениях

Бред отношения
В препубертатном возрасте (10 – 11 лет) могут возникать идеи отношения
Дети становятся подозрительными, жалуются на то, что, на них по-особому смотрят, педагоги нарочно ставят плохие отметки, их не любят, смеются над ними
У подростков такая фабула бреда выступает более отчетливо, особое место занимают идеи отношения, связанные с родителями.

Бред отношения
окончание
Больной жалуется на то, что родители изменили к нему отношение, он убежден, что мать смеется над ним, презирает его
Определенно и постоянно отмечается неприязнь к кому-либо из детей, взрослым, родителям
Ребенок ведет себя соответственно своим переживаниям, старается сделать назло, ущипнуть, причинить боль, ударить по лицу, ткнуть острым предметом в глаза.

Бред преследования (персекуторный)
В дошкольном возрасте переживание преследования обнаруживается в стойких страхах: ребенок боится спать, так как «под кроватью спрятались волк и медведь».
Более отчетливые идеи преследования («выслеживают какие-то ребята») впервые возникают в препубертатном возрасте (приблизительно с 10 лет)
Для детей фабула бреда преследования нередко связана с родителями (родители стали другими, менее добрыми, «злейшими врагами», «хотят избавиться»)

Бред реформаторства
Проявляется у подростков в виде борьбы «за идеи социального переустройства»
Подростки поглощены составлением планов, проектов своих «систем» школьной, социальной реформы
Много времени тратят на изложение своих оторванных от реальности мыслей
Нередко сочетается с психопатоподобным поведением, с паранойяльной борьбой за восстановление справедливости, местью обществу за его «несовершенство»

Бред чужих родителей
Стойкая форма бреда, при котором ребенок или подросток убежден, что его родители (чаще – мать) – не родные, но скрывают это.
Сформированному бреду чужих родителей может предшествовать этап бредовой настроенности с настороженно-недоброжелательным отношением к родителям.
По структуре может быть первичным (чаще у младших детей) или вторичным (чаще у подростков)

Особенность бредового синдрома у детей
полиморфизм бредовых феноменов
сосуществование разных по тематике бредовых построений
яркость и образность переживаний и одновременная их нестойкость (Циркин С. Ю., 1999).
очень важно разделять бредовые синдромы и детские фантазии (Каган В. Е., 1999)

Синдром патологического фантазирования
В детском и подростковом возрасте синдром паталогического фантазирования занимает особое место в силу характерности фантазирования для этого этапа развития личности
Часто трудно различить «нормальное» и патологическое фантазирование
Критерии патологического фантазирования:
упорный, трудно корригируемый и нередко дизадаптирующий характер
более или менее выраженный отрыв фантазий от психологически понятной, реальности и личности
особое содержание фантазий
выявление бредовых, галлюцинаторных и других механизмов формирования и динамики фантазий

Бредоподобный вариант синдрома патологического фантазирования
Состояние определяется чрезмерным образным фантазированием, отражающим переживания преследования, воздействия
В фантазиях дети ведут борьбу со сказочными героями, мистическими образами, фантазируют о том, как вступают в борьбу с врагами и побеждают, ребенок говорит о борьбе с бандитами: «всех бандитов разогнал и те уехали»
Во время занятий, игры или просто лежа в постели, дети сами с собой разговаривают, что-то показывают на пальцах, изображают стрельбу из пистолета, рассказывают, что убивают врагов, ярко представляют, «видят» их перед собой
Критика к фантазиям неполная. Больной утверждает, что бандиты находятся в отделении, «видел», как те прятались, боится их
Патологическое фантазирование с преобладанием бредовых расстройств сочетается со слуховыми и зрительными обманами, симптомами идеаторного автоматизма (ментизм, симптом «открытости»).

Гиперкомпенсаторный вариант синдрома патологического фантазирования
В образных фантазиях на первый план выступает сюжет условной приятности или желательности для больного
У детей дошкольного и младшего школьного возраста эти фантазии могут возникать непосредственно в ответ на то или иное психотравмирующее воздействие: разлуку с матерью, категорический отказ родителей выполнить какую-либо просьбу ребенка (например, купить собаку)
В этих случаях внутриличностная переработка психотравмирующей обстановки отражается в образных фантазиях: например, потерявший родителей ребенок фантазирует о том, что его родители живы, находятся вместе с ним в красивом доме, любят и балуют его, красиво одевают

Гиперкомпенсаторный вариант синдрома патологического фантазирования
продолжение
Патологический характер таких фантазий может быть заподозрен, когда они очень стойки, обретают сверхзначимость и мотивируют дизадаптивные реакции и поведение.
У детей с различными физическими дефектами – опорно-двигательного аппарата, пороком сердца и др. – в возникновении гиперкомпенсаторных фантазий ведущая роль принадлежит выраженной социальной депривации, изоляции от сверстников.
В фантазиях дети представляют себя здоровыми, сильными, мужественными: в роли летчиков, космонавтов, путешественников и т. п.

Гиперкомпенсаторный вариант синдрома патологического фантазирования (окончание)
У слепых и слабовидящих детей гиперкомпенсаторные фантазии нередко сопровождаются особенно яркими образными представлениями, приобретающими характер галлюцинаций воображения
У подростков образные фантазии о своих «геройствах» связаны со стремлением к признанию.
В фантазиях подростка больше, чем есть и может быть на самом деле, выступает его «героическая роль» (спасение детей из горящего дома, утопающего, задержание нарушителя).
Фантазии приобретают гипертрофированный характер, становятся источником трудностей поведения и социальной дизадаптации
Возникновению образного синдрома патологического фантазирования у детей способствуют особенности личности – истерические, шизоидные черты и др.

Синдром метафизической интоксикации
наблюдается в детском, подростковом и юношеском возрасте
характеризуется чрезмерной, оторванной от реальной действительности, абстрактной интеллектуальной деятельностью, доминирующей в психической жизни больного
характерен односторонний интерес к познавательной деятельности
болезненные переживания могут носить характер сверхценных идей, перерастающих в бредовые
синдром часто сопровождается навязчивым мудрствованием, резонерством, явлениями аутизма

Синдром метафизической интоксикации
В пубертатном возрасте синдром взаимосвязан с идеями самоусовершенствования, реформаторства, поиска смысла жизни
Больные увлекаются различными философскими учениями, проблемами биологии, психологии, созданием собственных теорий, убеждены в их ценности и полезности
Обнаруживается тенденция к пустому рассуждательству с паралогичностью, полярностью в заключениях, символикой
наблюдается, главным образом, при шизофрении юношеского возраста и, реже, при шизоидной психопатии

Синдром дисморфомании
синдром дисморфомании проявляется в болезненной убежденности наличия мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка
уверенность в уродливом строении своего тела или чаще открытых (нос, уши, зубы, руки, ноги) отдельных частей его, в неправильности отправлений организма
дисморфомания встречается преимущественно в пубертатном и юношеском возрасте
имеет весьма стойкий характер и трудно поддается коррекции
впервые описана как навязчивый «страх быть измененным» (дисморфофобия).

Синдром дисморфомании
клинические проявления
триада симптомов:
патологические идеи (сверхценные или бредовые, что прежде всего и отличает ее от дисморфофобии как навязчивого страха) физического недостатка с упорным стремлением исправить предполагаемый дефект
идеи отношения – убежденность в том, что имеющийся «дефект» очевиден для окружающих, вызывает у них отвращение к его обладателю, насмешки, осуждение и т. д.
подавленное настроение, нередко с попытками уйти из жизни и самокалечения. Больные обычно стараются скрыть свои переживания, диссимулируя действительное состояние

Синдром сверхценных односторонних интересов и увлечений
Другие названия: странные увлечения, синдром патологических увлечений, патологические хобби и т. п.
Представляет собой аффективно значимое стремление к той или иной конкретной деятельности, опирающееся на болезненно усиленное влечение

Синдром сверхценных односторонних интересов и увлечений
усиленные занятия каким-либо делом, не имеющим практического смысла:
изучение не используемого и забытого иностранного языка;
«самообразование» путем последовательного переписывания томов энциклопедии;
увлечение диетами или способами «очистки организма», выходящими за пределы разумного и наносящими очевидный вред организму;
нелепое коллекционирование (пуговиц, гвоздей. фруктовых косточек, баночек из-под пива и т. п.);
составление каталогов названий улиц, маршрутов транспорта;
многочасовые, до изнеможения, в ущерб школьным занятиям игры с самим собой «в перышки», «расшибалку», «запойные» компьютерные игры и т. п.

Синдром сверхценных односторонних интересов и увлечений
Отличие патологических увлечений от обычных подростковых хобби:
1.крайняя интенсивность увлечения, одержимость ими
характерно для психопатий и психопатоподобной шизофрении
2. необычность и вычурность увлечений, выходящих далеко за
рамки психологической понятности
3. непродуктивность увлечений (затрачивается масса времени,
но ничего не достигается и не приобретается)
последних два признака характерны только для шизофрении

Синдром сверхценных односторонних интересов и увлечений
При шизофрении синдром сверхценных односторонних интересов и увлечений возникает очень рано и почти сразу приобретает патологический характер, и значительно отличает его от такового при пограничных состояниях
При синдроме метафизической интоксикации в рамках шизофрении речь идет о болезненно искаженном познании действительности в форме пустого, непродуктивного мудрствования, выражающегося в мечтаниях, фантазировании и размышлениях.
В случаях, когда речь идет о синдроме сверхценных односторонних интересов и увлечений, на первый план выступает патология деятельности, а не мечтания, фантазирование и размышления (Гурьева В.А., 1999).