Острая РТПХ. Кожная форма

РТПХ представляет собой состояние, когда трансплантированные клетки иммунной системы донора начинают атаковать органы реципиента
Этот эффект может быть:
острым (развивается в первые 100 дней);
или хроническим (развивается после 100 дней).

ГКГС - главный комплекс гистосовместимости (англ. Major histocompatibility complex – МНС);
TCR - Т-клеточный рецептор;
Ag-antigen; IL-2 - interleukin-2; IFN- γ - interferon-γ; TNF-α - tumor necrosis factor-α
В результате режима кондиционирования кератиноциты эпидермиса поражаются (травмируются). Пораженные области начинают экспрессировать IFN- γ и IL-1. Образуется ГКГС
После алло ТКМ, появление антигена у реципиента приводит к активации Т-клеток донора и продукции Th1 цитокинов
Некроз кератиноцитов вызван цитотоксическими Т- клетками, цитокинами и клетками иммунной системы

Классификация острой РТПХ

Правило девяток
(Поверхности разных частей тела составляют примерно по 9 % (или кратно этому числу) от общей площади поверхности тела )
площадь головы и шеи — 9 %,
грудь — 9 %,
живот — 9 %,
задняя поверхность тела 18 %,
рук — каждая по 9 %,
бедра — по 9 %,
голени и стопы — по 9 %,
промежность и наружные половые органы — 1 % поверхности тела.

Общая классификация по системам:

Острая кожная реакция трансплантат против хозяина
Характеризуется вакуольной дистрофией базальных клеток эпидермиса и эпителия волосяных фолликулов, что сочетается с проникновением лимфоцитов в эпидермис и небольшими лимфоцитарными инфильтратами в дерме. Часто отмечается лимфоассоциированный апоптоз кератиноцитов (такие апоптотически измененные кератиноциты лежат рядом в тесном контакте с интраэпидермальными лимфоцитами — сателлитный некроз). При нарастании вакуольной дистрофии происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырей.

Степень поражения
По степени тяжести поражения эпидермиса обычно определяют тяжесть течения РТПХ: Пятнисто-папулезная сыпь, охватывающая менее 25% площади поверхности тела.
Пятнисто-папулезная сыпь, охватывающая 25—50% площади поверхности тела.
Эритродермия.
Образование пузырей.

РТПХ I степени (Stage I)
при РТПХ I степени возникает вакуольная дистрофия базальных клеток. Сначала — едва заметные отдельные пятна и папулы; на ушных раковинах и ногтевых валиках — незначительный отек и эритема с лиловым оттенком. Если болезнь останавливается, на смену эритеме приходят шелушение и гиперпигментация. Если прогрессирует — наблюдается слияние элементов сыпи вплоть до эритродермии.

Эритематозные пятна на ладонях при острой РТПХ

Острая РТПХ кожи (Grade I)

II степень характеризуется апоптозом кератиноцитов с массивным проникновением в эпидермис лимфоцитов. Объективно: пятнисто-папулезная сыпь, охватывающая 25—50% площади поверхности тела.
РТПХ II степени (Stage II)

А при III степени нарастает периваскулярная инфильтрация лимфоцитов дермы, что характерно для эритродермии.
РТПХ III степени (Stage III)

IV степень РТПХ характеризуется некрозом эпителиоцитов, возникновением паракератоза, а при эпидермальном некролизе — отеком сосочков дермы.
При нарастании вакуольной дистрофии происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырей
РТПХ IV степени (Stage IV)

Обширная отслойка эпидермиса у пациентов со Stage IV
острой РТПХ

Клиника
Жалобы: Легкий зуд (локальный или генерализованный); боль при надавливании на пораженную область
Пальпация: боль при надавливании.
Локализация: сначала — верхняя половина туловища, (но особенно ладони и стопы).

Алгоритм лечения острой РТПХ
Диагностика и
классификация РТПХ
Степень I
Степень III -IV
Степень II
Оптимизировать уровень ЦсА;
Применить местные препараты
Начинать кортикостероиды с 1 мг/кг - per os/ в/в
Начинать с метилпреднизолона с 2 мг/кг в/в
Оптимизировать уровень ЦсА;
Увеличить местные препараты
Оптимизировать уровень ЦсА;
Увеличить местные препараты

Первая линия терапии
Первую линию терапии острой РТПХ лучше начинать с Метил-преднизолона (МП) в дозе 2 мг/кг/сут. Курс в течение от 7 до 14 дней, а затем дозировка постепенно снижается в случае полного ответа на терапию.
Полные ответы достигаются от 25 до 40% у пациентов из классов II- IV острой РТПХ.
Тем не менее, вероятность ответа уменьшается с увеличением тяжести болезни и динамика ответов может отличаться в зависимости от органов-мишеней и между пациентами.
Отказ от терапии, как правило, определяется при:
• Наличии прогресса в лечении через 3 дня, или
• Без изменения через 7 дней, или
• При наличии неполного ответа через 14 дней.

Топические препараты:
Известно, что местные КС, обладая выраженным противовоспалительным, противозудным и вазоконстрикторным действиями, отличаются друг от друга не только химической структурой синтетического стероида, но и силой местного воздействия или потенциальной активностью. С этой точки зрения существуют классификации местных стероидных препаратов по силе действия, среди которых предпочтительной, является Европейская классификация (Niedner, Schopf, 1993),предусматривающая четыре класса этих препаратов (см. таблицу).

Классификация по степени активности и рекомендации по применению топических средств:

Как правильно наносить?
При локальном поражении кожи мазь или крем следует накладывать очень тонким слоем на проблемные участки кожи 1-2 раза в день до наступления улучшения.
При генерализованных поражениях мазь или крем рекомендуется также накладывать очень тонким слоем на участки тела с наибольшим поражением.

Во всех случаях вне зависимости от заболевания кожи для снижения риска развития побочных эффектов топических стероидов обычно рекомендуют:
уменьшать по возможности частоту аппликаций, увеличивать интервалы между аппликациями;
при достижении клинического эффекта прекращать применение наружного КС.

Вторая линия терапии
При неэффективности первой линии терапии, рекомендовано применение второй линии.
В таблице представлены доступные средства второй линии: