Психосоматические отделения интегративной направленности Санкт-Петербурга

От имени Межрегиональной Ассоциации интегративной медицины и Президиума секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П.Боткина разрешите приветствовать участников заседания Профессиональной Медицинской Психотерапевтической Ассоциации

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ВНУТРЕННЕЙ ПАТОЛОГИИ
Полиморбидность
Высокая частота трансформации острой патологии в хроническую
Полипрагмазия
Затратность и низкая эффективность диагностики и медикаментозной терапии больных с коморбидной патологией
(по материалам XXXI Всемирного конгресса терапевтов, 11-15.11.2012, г. Сантьяго, Чили)

Современный больной – это больной с полиморбидной (сочетанной) патологией!
У одного больного может быть 3-5-10 и более заболеваний.
Заболевания могут затрагивать как одну регуляторную или эффекторную систему, так и многие. В тоже время узкоспециализированная модель здравоохранения ориентирована на «виртуальную» монопатологию.

Социально- экономическое значение полиморбидности
Barnett et al. Lancet. 2012 Jul 7;380(9836):37-43

Частота различных заболеваний
сердечно-сосудистой системы
у пациентов с ХОБЛ (Трофимов В.И., 2011)
*
Finkelstein J. et al., International Journal of COPD; 2009:4; 337–349

Депрессивные расстройства при соматических заболеваниях
Компас,2004

НЕОБХОДИМОСТЬ В ТЕРАПИИ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ
У ПАЦИЕНТОВ С СОМАТИЧЕСКИМИ ДИАГНОЗАМИ (В.И.Симаненков, 2015)
% пациентов с CES-D≥26
КОМПАС, 2003

СИНДРОМ ВЗАИМНОГО ОТЯГОЩЕНИЯ
При различных вариантах полиморбидной патологии верифицирован синдром взаимного отягощения, характеризующийся более тяжелым течением заболевания, резистентностью к стандартной терапии, рецидивированием и затратностью лечения.

Лечение болезней в условиях коморбидности/ Ф.И.Белялов. – М.: Изд.группа «ГЭОТАР-Медиа», 2016. -217с.
Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. –М., 2017. -56с / Подготовлены: Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей).Секция «Сочетанные патологии»; Руководители науч.группы: акад.РАН Р.Г.Оганов и акад.РАН И.Н.Денисов; науч.координатор – проф.В.И.Симаненков
Преждевременное старение, полиморбидность и интегративная медицина: направление решений и действий/ С.А.Парцерняк, под редакцией Сайганова С.А., СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2018. — 332 с.: ил.

Практика породила потребность поиска новых форм оказания медицинской помощи населению, более эффективных и менее затратных.
Выход есть, он в «интегративном подходе»
В настоящее время это направление позиционируется в здравоохранении экономически развитых стран, как ведущее.

«Целостность», «холизм», «интеграция», вот что должно
лежать в основе медицины!

Основные побуждающие мотивы развития интегративного подхода
1.Чрезмерная затратность узкоспециализированного подхода.
2. Относительно низкая эффективность лечения.
3. Значительный отток пациентов из официального здравоохранения в нетрадиционную сферу лечебных пособий.
4. Неудовлетворенность VIP-рынка услуг существующими формами оказания медицинской помощи.
5. Быстро прогрессирующая экспансия новых интегративных форм медицинской помощи, возникших в экономически развитых странах.

Некоторые принципы интегративного подхода (Glasgow Univ.)
• Использование рентабельных, экономически эффективных медицинских технологий.
• «Командно - мультидисциплинарный подход» при верификации диагноза и лечении пациента.
• Наращивание компетенций у терапевтов (и/или ВОП).
• Софинансирование медицинской помощи.
Сокращение % предотвратимых осложнений у лиц с хроническими заболеваниями на 10% может уменьшить затраты на лечение на 40 млрд. $.
Barnett et al. Lancet. 2012 Jul 7;380(9836):37-43

Мероприятия по реализации интегративного
подхода в здравоохранении
1. Создание отделений с интегративной направленностью организации медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном звеньях (при обязательном наличии в штате специалистов психологов и психотерапевтов).
2. Разработка стандартов и алгоритмов лечения полиморбидной патологии для эффективного взаимодействия со страховыми компаниями в рамках ОМС и ДМС.
3. Обучение и переподготовка врачей на базе новой идеологии и методологии.

КАКИЕ ЕСТЬ ВАРИАНТЫ В РЕШЕНИИ ЭТОЙ ПРОБЛЕМЫ ?

1 – ВАРИАНТ
вкладывание средств в «поддержание на плаву» некоторых элементов узкоспециализированной модели

2 – ВАРИАНТ
создание новых интегративных форм организации медицинской помощи, которые должны возникать и функционировать в структуре современного здравоохранения

Такие структуры в Санкт-Петербурге есть!
1.Кардиологическое психосоматическое отделение СПб ГБУЗ «Городская больница №32» - «Введенская».
2. Психосоматическое отделение СПб ГБУЗ «Городская больница №17» - «Александровская».
3. Психосоматическое отделение СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.
4. Отдел терапии и интегративной медицины ВЦЭРМ МЧС РФ им. А.М.Никофорова
5. Медицинский центр «Аллергомед» и др.

Примером интегративного подхода является работа в ЛПУ Санкт-Петербурга (в т.ч. в скоропомощных стационарах) медицинских (клинических) психологов в составе междисциплинарных бригад (на примере СПб ГБУЗ «Городская больница №15»)

Модель психологического сопровождения пациентов с полиморбидной патологией (Алёхин А.Н., Чернорай А.В.)

Результатом работы клинического психолога СПб ГБУЗ «Городская больница №15» в 2013/2018 г.г. явилось (1):
повышение эффективности оказания медицинской помощи больным с ОНМК в первичном сосудистом отделении в составе мультидисциплинарной бригады на 10-15%;

Результатом работы клинического психолога СПб ГБУЗ «Городская больница №15» в 2013/2018 г.г. явилось (2):
повышение эффективности оказания медицинской помощи больным с патологией челюстно-лицевой области; онкогематологическим больным и пациентам, находящимся на программном гемодиализе на 5-10% (за счет снижения числа койко-дней; уменьшения объема медикаментозной нагрузки и др.)

Результатом работы клинического психолога СПб ГБУЗ «Городская больница №15» в 2013/2018 г.г. явилось (3):
уменьшение числа жалоб на качество оказания медицинской помощи со стороны больных и их родственников в 2-2,5 раза;
снижение числа конфликтных ситуаций в коллективе в 2-3 раза.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТЕГРАТИВНОЙ МОДЕЛИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
представляем на примере сравнения результатов лечения больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией на кардиологическом психосоматическом отделении интегративной направленности и обычном кардиологическом отделении (СПб ГБУЗ «Городская больница №32» – «Введенская»)

ЦНС
гипоталамус
гипофиз
СНС
СТРЕСС
ДЕПРЕССИЯ
АКТГ
Активация РАС
катехоламины
ишемия
Ангиотензин II
симпатикотония
Увеличение
сердечного выброса
↑ ОЦК
↑ АД
дисфункция эндотелия
атеросклероз
вазоконстрикция
Антиангинальные
Гипотензивные
Антитромботические
Гиполипидемические
кратковременный
периферический
эффект
Лечение больных с полиморбидной патологией в условиях кардиологического стационара
Х
Х
Х
β-эндорфин
подавление продукции
↑ИЛ-1β
↑ИЛ-6
↑ ФНО
↓ИЛ-4
↓ИЛ-10
иммунное
воспаление

ЦНС
гипоталамус
гипофиз
СНС
СТРЕСС
ДЕПРЕССИЯ
АКТГ
Активация РАС
катехоламины
ишемия
Ангиотензин II
симпатикотония
Нормализация
деятельности сердца
↑ ОЦК
↓ АД
↓ вазоконстрикция
Антиангинальные
Гипотензивные
Антитромботические
Гиполипидемические
длительный
периферический
эффект
Интегративный подход к терапии
Х
Х
Х
β-эндорфин
АКТИВАЦИЯ
продукции
↓ ИЛ-1β ↓ ИЛ-6
↓ ФНО
↑ ИЛ-4
↑ ИЛ-10
Психологическая и психофизиологическая коррекция
Психотерапия Психофармакотерапия
Иглорефлексотерапия
Гомеопатия
сильный центральный
эффект
Х
Х
Х
Х

Интегративная (комплексная) диагностика и лечение больных с полиморбидной (сочетанной) сердечно-сосудистой патологией позволяет более эффективно нейтрализовать действие синдрома взаимного отягощения, уменьшить число рецидивов как острых так и хронических форм ИБС, стабилизировать АГ, редуцировать тревожно-депрессивную симптоматику, снизить число повторных обращений за медицинской помощью и госпитализаций в стационар, в то время как лечение в обычном кардиологическом отделении оказывается значительно менее эффективным.

ЧАСТОТА ПОВТОРНЫХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ БОЛЬНЫХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕГРАТИВНОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА ПОСЛЕ ВЫПИСКИ
12
Психосоматическое кардиологическое отделение интегративной направленности

СПБ ГБУЗ «Александровская больница»
Психосоматический центр СПб ГБУЗ «Городская больница №17» - «Александровская больница»: опыт работы первого в городе отделения интегративной направленности

Распределение пролеченных больных по группам психических заболеваний в СПО за 2017 год

Основные показатели работы отделения за 2013 - 2015г.г.

Плановое и фактическое количество пролеченных больных за 2013-2015г.г.

Хозрасчетная деятельность
2013 г.
2014 г.
2015 г.
Гематоло-гическое
Кардиоло-гическое №3
Кардиоло-гическое №2
Терапевти-ческое
Сомато-психиатри-ческое
Эндокрино-логическое
Кардиоло-гическое №1
(ОИМ)
1 млн. руб.
2 млн. руб.
3 млн. руб.

Создание в ЛПУ Санкт-Петербурга и клиниках федеральных учреждений отделений интегративной направленности (при наличии «пси» специалистов в штате!).
Создание кафедр интегративной медицины в общеобразовательных вузах.
Готовить студентов по вопросам диагностики и лечения полиморбидной патологии с позиций интегративного подхода.
Переподготовить врачей терапевтического профиля в соответствии с принципами интегративной медицины.
Этапы деятельности в настоящее время

Результат от внедрения интегративной модели организации оказания медицинской помощи
Интегративная диагностика больных с полиморбидной патологией сокращает объем исследований в 1,5 – 2 раза.
Интегративное лечение сокращает время на улучшение или (и) нормализацию самочувствия больных в 2 - 2,5 раза.
Реабилитация ориентирована на восстановление трудоспособности.

Таким образом, на примере работы клинического психолога в СПб ГБУЗ «Городская больница №15» в 2014/2015 г.г., психосоматического кардиологического отделения СПб ГБУЗ «Городская больница №32» - «Введенская» и психосоматического (соматопсихиатрического) отделения СПб ГБУЗ «Городская больница №17» - «Александровская» показана эффективность некоторых направлений оптимизации оказания медицинской помощи в ЛПУ города.
В то же время, резервы в оптимизации диагностики и лечении больных с полиморбидной патологией заложены в различных интегративных формах организации медицинской помощи.