Ранний послеродовый период. Признаки отделения плаценты и методы выделения последа

Определение
Послеродовый(пуэрперальный) период-это промежуток времени с момента окончания 3-го периода родов(отделение плаценты и выделение последа) до 42 дней, во время которого происходит инволюция гестационных изменений в репродуктивной системе и соматических органах, за исключением молочных желёз.
Классификация :
Ранний послеродовый период-2 часа после родоразрешения.
Поздний послеродовый период- до 42 суток после родов(6-8 недель)

Ведение раннего послеродового периода
Осмотр последа.
Осмотр мягких родовых путей при помощи зеркал.
Восстановление целости мягких тканей родовых путей (под местной или эпидуральной аналгезией).
Наблюдение за родильницей в родильном блоке в течение 2 часов после родов:
1.Оценка общего состояния родильницы, жалоб после рождения последа и каждые 20-30 мин.
2.Измерение пульса и артериального давления на периферических артериях после рождения последа и перед переводом в послеродовое отделение.
3.Наблюдение за состоянием матки каждые 20-30 минут.
4.Контроль за количеством и характером выделений из половых путей каждые 20-30 минут
5.Прикладывание ребенка к груди родильницы и проведение первого кормления.
6. Вызов анестезиолога для удаления катетера из эпидурального пространства перед переводом родильницы в послеродовое отделение.
7.Опорожнение мочевого пузыря родильницы перед переводом в послеродовое отделение через 2 часа после родов.

Клиническое течение
Сразу после родов может быть озноб в течение 5-10 мин
В первые часы может сохраняться слабость
Усталость, ощущение ссаднения, растяжения вульвы и влагалища, но исчезают в первые дни послеродового периода
Усиленное потоотделение
Усиление жажды
Задержка стула в первые дни
Задержка мочи, отсутствие позывов при переполнении

Тактика ведения
Цели послеродового наблюдения:
Быстрое возвращение родильницы к нормальной жизни.
Формирование навыков исключительно грудного вскармливания.
Профилактика послеродовых осложнений.
Сохранение здоровья новорожденного и предотвращение его заболеваний.

Принципы и организация ухода за родильницей
Нахождение в родзале после родов 2-4ч.
Соблюдение принципа цикличности заполнения палат.
Активное ведение послеродового периода.
Так как кровотечение в родах является частым и довольно грозным осложнением, то с целью его профилактики в последовом и раннем послеродовом периодах сразу после рождения ребенка внутривенно вводят 0,02% метилэргометрин 1 мл, реже окситоцин 5 ЕД, разведенный в 20 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия

Ранний послеродовый период характеризуется следующими процессами в организме только что родившей женщины:
выбросом гормона окситоцина, отчасти снимающего болевой синдром и отвечающего за сокращение маточной мускулатуры;
постепенным сокращением стенок матки;
выработкой гормона пролактина, необходимого для начала лактации;
усиленной работой внутренних органов, отвечающих за кроветворение, для восполнения кровопотери.

Кровотечения в послеродовом периоде
Среди различных акушерских осложнений, возникающих в родах и раннем послеродовом периоде, кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест. Послеродовое кровотечение - это симптом, а не диагноз. Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8%.

Факторы, предрасполагающие к развитию кровотечений:
перенесенные аборты,
многорожавшая (более 3 родов)
рубец на матке
опухоли и аномалии развития матки
тяжелый гестоз
ожирение (II-III ст.)
многоплодная беременность
крупный плод
Многоводие
слабость родовой деятельности
тяжелые экстрагенитальные заболевания матери
дефект гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.).

Интранатальными факторами риска кровотечений являются затяжные, быстрые и стремительные роды, оперативные роды, чрезмерно активное ведение третьего периода родов (грубые ручные приемы, массаж матки, попытки выделения неотделившегося последа). Кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено задержкой частей последа в полости матки, гипо- и атонией матки, наследственными или приобретенными дефектами гемостаза, разрывом матки и мягких тканей родовых путей.
Классификация послеродовых кровотечений:
По времени возникновения: раннее(в течение первых 2х часов после родов) и позднее(возникшее позже 2х часов) послеродовое кровотечение.
По объему кровопотери:
а)физиологическая(до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения),
б)патологическая(от 10 до 30% ОЦК или более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения)
в)массивная(более 30% ОЦК)

Раннее послеродовое кровотечение:
T (tone) – нарушение сокращения матки – гипо- или атония;
T (tissue) – задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
T (trauma) – травма родовых путей, разрыв матки;
T (trombin) – нарушения свертывающей системы крови.
Меры остановки кровотечения:- ручное исследование послеродовой матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);
наружно-внутренний массаж;
ушивание разрывов мягких родовых путей;
назначение лекарственных средств для лечения атонии;
коррекция нарушений параметров гемостаза.

Утеротонические средства,применяемые для лечения послеродового кровотечения

Анатомические и физиологические изменения в организме родильницы
Происходит инволюция(обратное развитие) тех органов и систем, которые подверглись изменениям во время беременности.
Во время первого этапа послеродового периода начинают происходить изменения во всех системах организма роженицы:
половых органах (матке, влагалище, яичниках, маточных трубах);
на тазовом дне;
пищеварительной системе;
в молочных железах
системе кровообращения;
выделительной (мочеотделения);
эндокринной.
В позднем периоде восстановления организма эти изменения приобретут устойчивый положительный характер, а в самые первые часы после рождения ребенка происходит старт, запуск этих процессов.

Признаки отделения плаценты
Показания: III период родов.
Сразу после рождения плода матка значительно сокращается и уменьшается в размерах, поэтому несколько минут матка находится в состоянии тонического сокращения, после чего начинаются "последовые" схватки. Под воздействием этих схваток плацента с оболочками отделяется от стенок матки и рождается наружу из полости матки.

Среди многочисленных признаков отделения плаценты есть несколько наиболее достоверных, которыми следует пользоваться.
Признак Шредера. При отделении плаценты и еѐ опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном. Матка уплощена, более узкая.
I-после рождения плода.
II-после отделения плаценты
III-после рождения последа

Признак Альфельда:
Отделившаяся плацента опущена в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается на 8—10 см и более.
Рис.21 а и фото 41а-
Признак отрицательный
Рис.21б и фото 41б-
Признак положительный

Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище — плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище — плацента не отделилась.
Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте, если плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище.
Признак Кюстнера—Чукалова. Встают слева от роженицы. Ребром ладони правой руки надавливают на матку через переднюю брюшную стенку над лонным сочленением. Если при надавливании пуповина не втягивается в родовые пути — плацента отделилась, есл втягивается — не отделилась

Методы выделения последа
Последовый период длится в среднем 15 – 30мин. При положительных признаках отделения плаценты и отсутствия самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом.

Способ Абуладзе
• Получают у роженицы информированное согласие на процедуру.
• Опорожняют мочевой пузырь.
• Бережно массажируют матку через переднюю брюшную стенку и приводят ее в срединное положение.
• Встают справа от роженицы.
• Захватывают обеими руками мышцы передней брюшной стенки в продольную складку и приподнимают.
• Предлагают женщине потужиться.

Способ Абуладзе

Способ Гентера
• Получают у роженицы информированное согласие на процедуру.
• Опорожняют мочевой пузырь.
• Бережно массажируют матку через переднюю брюшную стенку и приводят ее в срединное положение.
• Встают сбоку от роженицы лицом к ее ногам.
• Сжимают кисти обеих рук в кулаки.
• Располагают тыльную поверхность основных фаланг на дне матки в области трубных углов.
• Запрещают роженице тужиться.
• Надавливают кулаками на матку по направлению вниз к крестцу

Способ Гентера

Способ Креде-Лазаревича
• Получают у роженицы информированное согласие на процедуру.
• Опорожняют мочевой пузырь.
• Бережно массажируют матку через переднюю брюшную стенку и приводят ее в срединное положение.
• Встают сбоку от роженицы лицом к ее ногам.
• Дно матки охватывают правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а 4 пальца — на задней поверхности матки.
• Запрещают роженице тужиться.
• Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз по направлению к крестцу), добиваются рождения последа.
• Давление на матку прекращают и заботятся о том, чтобы полностью вышли оболочки.

Способ Креде-Лазаревича

Иногда после рождения плаценты обнаруживают задержку оболочек в матке. В таких случаях используют:
способ Якобса: берут плаценту в руки, вращают ее по часовой стрелке, для свертывания оболочек в канатик и выхода их в целом виде.
способ Гентера:после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению оболочек

Способ Якобса

Способ Гентера

Осмотр последа
Послед осматривают для определения его особенностей, исключения его дефекта и профилактики кровотечения в послеродовом периоде.
Техника выполнения:
1) Надеть перчатки.
2)Раскладывают плаценту на лотке материнской поверхностью кверху.
3)Удаляют сгустки крови двумя марлевыми тампонами.
4) Осматривают последовательно все дольки, сопоставляя их края для исключения дефекта плаценты. Края ее обычно гладкие, не имеют отходящих от них оборванных сосудов.
5) Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, плодовой кверху и осматривают плодовую поверхность

Осматривают оболочки, перевернув плаценту материнской поверхностью вниз. Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют, стараясь восстановить яйцевую камеру. Обращают внимание на целостность водной и ворсистой оболочек, выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты (рис. 29 и фото 43).

Определяют место разрыва оболочек: чем ближе к краю плаценты расположено место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки.
Осматривают пуповину, определяют ее длину, наличие истинных и ложных узлов, прикрепление пуповины к плаценте.

После осмотра послед взвешивают, измеряют диаметр, толщину. Все данные заносят в историю родов. Если у женщины диагностирована экстрагенитальная и/или акушерская патология, послед направляют на гистологическое исследование.