Разбор клинического случая. Тактика ведения и лечения пациента с разрывом аневризмы трифуркации правой ВСА

Основы сосудистой анатомии головного мозга

Основы сосудистой анатомии головного мозга
С1 - Шейный отдел - от бифуркации ОСА до входа в канал пирамиды височной кости
С2 - Каменистый отдел - от входа в канал ПВК до рваного отверстия (длина 32-35мм)
С3 - Кавернозный отдел - в кавернозном синусе, перпендикулярно пробадая его ( место возникновения ККС) - длина 30-50 мм.
С4 - Клиноидный отдел - от места выхода из синуса до ТМО основания черепа: дистального дурального отверстия (длина 14-25мм)
С5 - Супраклиноидный отдел
- Офтальмический сегмент - от переднего наклоненного отростка до устья ЗСА. Длина 9,6мм. Наиболее крупная ветвь: глазная артерия
- Коммуникантный сегмент - от устья ЗСА до устья передней ворсинчатой артерии. Длина 4мм
- Хориоидальный сегмента - от устья ПВА до развилки ВСА.Длина 2,8 мм.

С5 офт
С5
комм
С5 хор

Зоны кровоснабжения головного мозга
ПМА снабжает кровью кору большого мозга и субкортикальное белое вещество медиальной поверхности лобной и теменной долей и части нижней (базальной) поверхности лобной доли

СМА обеспечивает кровоснабжение:
• коры большого мозга и подкоркового белого вещества большей части наружной поверхности больших полушарий;
• колена и передних 2/3 задней ножки внутренней капсулы;
• части хвостатого и чечевицеобразного ядер;
• зрительной лучистости (пучка Грациоле)
• центра Вернике височной доли;
• теменной доли;
• средней и нижней лобных извилин;
• задненижнего отдела лобной доли;
• центральной дольки

ЗМА кровоснабжает:
• кору большого мозга и субкортикальное белое вещество затылочной доли, заднего отдела теменной доли, нижней и задней частей височной доли;
• задние отделы зрительного бугра;
• гипоталамус;
• хвостатое ядро;
• часть зрительной лучистости (пучка Грациоле);
• субталамическое ядро (льюисово тело);
• четверохолмие;
• ножки мозга

Клинический случай
Пациентка М. 33 лет, 11.09.18 поступила в ПСЦ г. Рыбинск с жалобами на резкую головную боль, боль в затылке, где ей выполнена КТ-головного мозга.
Далее пациентка консультирована по телемедицине и переведена в РСЦ г. Ярославль.

В 17:00 осмотрена нейрохирургом в приёмном покое.
При поступлении: жалобы на головную боль, однократную рвоту.
Со слов пациентки: 11.09.18 около 13:00 почувствовала сильную головную боль, утрата сознания на непродолжительный период времени. Периодически отмечает повышение АД до 180/100 мм.рт.ст.
Объективно: состояние удовлетворительное. Т=36,6. ЧСС= 73 АД = 160/100мм.рт.ст
ЧД = 16 в мин. По органам и системам без видимой патологии.
Неврологически: сознание ясное ШКГ 15б, контакту доступна, ориентирована верно. Речь не нарушена. Выраженный менингеальный синдром РМЗ = 4см, с-м Кернига + больше справа. Зрачки D=S, реакция на свет сохранена, лицо без грубой асимметрии. глотание и фонация не нарушены, язык по средней линии. Явных и скрытых парезов нет. СХР средней живости, симметричные. Чувствительных расстройств нет. ПНП с мимопопаданием справа. В позе Ромберга пошатывается.
Выполнена КТ ангиография сосудов мозга.
Госпитализирована в отделение реанимации.

КТ ангиография
РКТ+Аг (12.09.18) - мешотчатая аневризма коммуникантного сегмента правой ВСА (6х5мм с шейкой 2,8мм). Задняя трифуркация справа. Субарахноидальное кровоизлияние

ЛевВСА
прА1
прМ1
прЗМА
ОА
гипоплЗМА
левЗМА
Аневризма

Артериальная аневризма - локальное выпячивание стенки сосуда.
Выделяют: мешотчатые, фузиформные и пузыреобразные аневризмы.
В мешотчатой аневризме:
1-шейка (эндотелий-мышечный слой-адвентиция)
2-тело (соединит.ткань + миофиламенты)
3-купол (эндотелий).

Данные дополнительных методов обследования
ОАК (14.09.18) э-4,48 л-20,1 тр- 245, гемогл.-134, с-76%, п-3%.лц-15%
ОАМ(14.09.18) - без патологии
Глюкоза 5,1ммоль/л
Офтальмолог - без патологии
УЗДГ и ДС сосудов головы и шеи - данных за вазоспазм нет.
Пациентка проходила лечение в отделении реанимации, получала обезболивающую, гипотензивную терапию, проводилась профилактика вазоспазма (нимотоп 0,2 мг\мл по 10мл\час)

Клинический диагноз:
Основной: Разрыв мешотчатой аневризмы супраклиноидного отдела правой ВСА. Нетравматическое САК от 11.09.18. Хант-Хесс 2.

Методы хирургического лечения при разрывах аневризм сосудов мозга
Клипирование аневризмы
Эндоваскулярная эмболизация
Установка поток-перенаправляющих стентов pipeline
Реваскуляризирующие
операции (ЭИКМА, ШЭИКА
ИИКА и др.)

В условиях РСЦ г. Ярославль клипирование аневризмы не представлялось возможным.
Пациентка осмотрена рентген-эндоваскулярным хирургом. Из-за высокого риска тромботизации ЗСА от эндоваскулярного лечения было решено воздержаться.
По телемедицине пациентка консультирована с НИИ им. Бурденко. Наиболее рациональным методом лечения представлялась установка pipeline. Принято решение о переводе в федеральный центр нейрохирургии

На момент перевода (17.09.18) - состояние тяжелое. Жалобы на интенсивную головную боль. Соматически компенсирована.
Неврологически: Сознание ясное-умеренное оглушение, слегка дезориентирована во времени и пространстве. Выраженный менингеальный синдром: РМЗ 5 см, с-м Кернига положительный с обеих сторон. Двигательных, чувствительных расстройств нет.
При поступлении в ФЦН: умеренное оглушение (ШКГ 14б). в остальном без отрицательной динамики.
По данным УЗДГ и ДС сосудов головы и шеи - признаки церебрального вазоспазма 1 степени по СМА.

Церебральный вазоспазм является одной из главных причин ишемии головного мозга и неврологического дефицита у больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние (САК) из аневризмы.
По данным ангиографии, вазоспазм в остром периоде разрыва церебральной аневризмы выявляется в 50—70% случаев, а риск развития отсроченной ишемии на его фоне составляет 19—46%

Коллегиально было принято решение о выполнении клипирования аневризмы.
В послеоперационном периоде - состояние пациентки тяжелое. ИВЛ через ТСТ. Сопор - кома 1. Левосторонний гемипарез. Больная находилась в условиях реанимации, проводилась интенсивная терапия.
НА УЗДГ и ДС - нарастание ЛСК по СМА справа, признаки вазоспазма 3 степени.
На 2-е сутки после операции выполнено селективное интраартериальное введение верапамила. В ходе процедуры по стандартной методике по Селдингеру была катетеризирована ВСА дистально бифуркации ВСА на стороне спазма (справа) и медленно в течение 30 мин введен верапамил в суммарной дозе 25 мг. Процедура прошла без осложнений. По данным контрольной ТК УЗДГ через 60 мин после окончания процедуры было отмечено снижение ЛСК по средней мозговой артерии.

В последующем, состояния пациентки с положительной динамикой.
На 14-е сутки пациентка переведена в отделение из ОРИТ
Состояние удовлетворительное, дыхание самостоятельное.
Сознание ясное, левосторонний гемипарез 4-4,5б.
На 23-и сутки после операции выписана из стационара.