Ретракторы и принципы экспозиции

«Адекватная экспозиция целевого органа является важной предпосылкой каждой успешной операции. Базовые принципы экспозиции недавно подверглись ревизии в связи с внедрением минимально инвазивной хирургии. Однако при этом изменились только способы хирургического доступа; техника выполнения операции осталась в основном неизмененной. В противоположность открытой хирургии, экспозиция во время лапароскопического вмешательства достигается преимущественно положением пациента и установкой троакаров».
Tim Gessmann, Markus Schafer

Системы ретракторов
Требования:
Широкий неограниченный обзор брюшной полости
Широкий доступ к целевому органу
Возможность дополнительного освещения операционного поля
Стабильная ретракция брюшной стенки и окружающих органов
Осторожная ретракция тканей, предотвращающая местную ишемию
Освобождение рук хирурга и ассистентов
Возможность использования в различных условиях (разные пациенты, различные разрезы и т.д.)
Применение дополнительных приспособлений различного типа для отведения брюшной стенки и органов.

Самоудерживающие ретракторы
1 тип. Ретракторы с замкнутым кольцом
Самостоятельно стабилизируются при передачи усилий от различных устройств отведения и не требуют обязательной фиксации к операционному столу (например, ретрактор Киршнера, А). Наилучшая экспозиция достигается при установке одного устройства отведения строго напротив другого. При использовании некоторых систем, улучшения стабилизации и экспозиции можно добиться путем прикрепления кольца к операционному столу с помощью фиксатора.
2 тип. Ретракторы на штанге
Ретракторы на штанге необходимо фиксировать к операционному столу. Они позволяют получить асимметрическую экспозицию (например, ретрактор Томпсона, Б).

Ретрактор Томпсона
Основные составляющие:
Фиксатор к рельсе операционного стола
2 стержня
Различные ретракционные лопатки
Часто используется при гепатобилиарных операциях, при которых ретракция ориентирована в основном краниально и кпереди.
Ретрактор Томпсона удобен при одно- или двустороннем подреберном разрезе.
Экспозиция в нижних отделах живота ограничена.

Ретрактор Букуолтера
Основным элементом этой системы является рамка (замкнутое кольцо), фиксируемая к рельсе операционного стола.
К рамке могут присоединяться различные ретракционные элементы, такие как лезвия и лопатки.
Применяется при продольных, так и при поперечных разрезах.

Ретрактор Omni-Tract
Применение данного ретрактора предоставляет превосходный доступ из большинства разрезов.
Система открытой рамки легко переводится в замкнутое кольцо.
Широко используется при внутрибрюшных и забрюшинных операциях.
А-1 – продольная лапаротомия
А-2 – поперечная лапаротомия

Ретракторы Киршнера, Бальфура, О`Салливана-О`Коннера
Рамка Киршнера (А) и ретрактор Бальфура (Б) не нуждаются в каком-либо фиксаторе к рельсе операционного стола.
Но, стабильность достигаемой ретракции может быть недостаточной, а приложение силы в вертикальной плоскости невозможно.
Широко используются, легкодоступны и предпочтительны в тех случаях, когда необходима только боковая экспозиция.

Ретракторы в лапароскопической хирургии
Несмотря на то, что брюшная стенка приподнимается при пневмоперитонеуме, внутрибрюшная экспозиция в основном достигается положением пациента и установкой троакаров.
Применяются для отведения печени во время таких операций на ЖКТ, как лапароскопическая фундопликация, желудочное шунтирование или адреналэктомия.