Сахарный диабет

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 типа
это хроническое заболевание, обусловленное уменьшением чувствительности тканей организма человека к инсулину. Характерным проявлением сахарного диабета является нарушение углеводного обмена с нарастанием уровня глюкозы (сахара) в крови.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 типа
заболевание эндокринной системы, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью в организме гормона поджелудочной железы- инсулина и проявляющееся глубокими нарушениями углеводного, жирового и белкового обменов.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ (ВОЗ 1999)
1 Сахарный диабет типа I (деструкция β-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности)
аутоиммунный
Идиопатический
2 Сахарный диабет II типа
3 Другие специфические типы диабета
генетические дефекты β-клеточной функции:
генетические дефекты в действии инсулина
болезни экзокринной части поджелудочной железы
эндокринопатии:
диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями
необычные формы иммунно-опосредованного диабета
другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом
4 Гестационный сахарный диабет

Генеалогические и популяционно –генетические исследования помогают установить тип наследования различных клинических форм СД, а также ответить на вопрос об их генетической самостоятельности или, иными словами, выделить нозологические самостоятельные формы болезни.

Дифференциальная диагностика типов сахарного диабета

Генетические факторы в формировании разных форм СД

1-й и 2-й типы сахарного диабета являются патогенетически различными, генетически самостоятельными заболеваниями и наследуются независимо друг от друга.

ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет
Диабетические микроангиопатии: – ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу); – состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года – нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии)
Диабетическая нейропатия (указать форму)
Синдром диабетической стопы (указать форму)
Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)
Диабетические макроангиопатии: – ИБС (указать форму) – Цереброваскулярные заболевания (указать какие) – Заболевания артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию)
Сопутствующие заболевания, в том числе: – Ожирение (указать степень) – Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений) – Дислипидемия – Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс) – Неалкогольная жировая болезнь печени (указать форму)

Клиника
1.Классические cимптомы (признаки) сахарного диабета 2 типа:
сильная жажда (постоянное желание пить воду в больших количествах),
полиурия (усиленное мочеотделение),
утомляемость (постоянная общая слабость),
раздражительность,
частые инфекции (особенно кожи и мочеполовых органов).
2.Прочие симптомы:
онемение или кожный зуд в ногах или руках,
снижение остроты зрения (ухудшение или затуманивание зрения).
3.Осложнения (могут быть первыми признаками сахарного диабета):
кандидозный (грибковый) вульвовагинит и баланит (воспаление половых органов у женщин и мужчин);
плохо заживающие язвы или стафилококковые инфекции на коже (гнойничковые высыпания, в том числе фурункулез на коже);
полинейропатия (поражение нервных волокон, проявляющиеся парестезией - ползание мурашек и онемение в области ног;
эректильная дисфункция (снижение эрекции полового члена у мужчин);
ангиопатия (уменьшение проходимости артерий сердца с болями в области сердца инижних конечностей, что проявляется болями и чувством мерзнутья стоп).
Классические симптомы (признаки) сахарного диабета, приведенные выше наблюдаются не всегда. ГЛАВНАЯ ЖАЛОБА - СЛАБОСТЬ ! Сахарный диабет часто протекает бессимптомно, поэтому от семейного врача требуется большая настороженность.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Первостепенной задачей лечения СД 2 является достижение компенсации заболевания на протяжении длительного времени.
Снижение уровня HbA1c на 1% приводит к уменьшению общей смертности на 21%, сердечно-сосудистой заболеваемости — на 14%, нарушений микроциркуляторного русла — на 37%. Вместе с тем при снижении уровня HbA1c на 2 и 3% риск смерти при СД 2 уменьшается на 42 и 63% соответственно.

ЛЕЧЕНИЕ (продолжение)
Основными принципами лечения СД 2 в настоящее время являются:диетотерапия;
физическая нагрузка; назначение пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) и инсулина; обучение больных, в т. ч. самоконтролю уровня гликемии; профилактика и раннее начало лечения диабетических осложнений.
Если физические нагрузки и диетотерапия не могут привести к удовлетворительной компенсации углеводного обмена, то следующим этапом лечения СД 2 является терапия одним или комбинацией ПССП.

ЛЕЧЕНИЕ (продолжение)
Механизмы действия ПССП различны, но в целом направлены на устранение трех основных метаболических нарушений, приводящих к гипергликемии. Это нарушение секреции инсулина поджелудочной железой (ПЖЖ), периферическая инсулинорезистентность, избыточная продукция глюкозы печенью. Еще один механизм действия ПССП — замедление всасывания глюкозы в тонком кишечнике, снижающее постпрандиальную гликемию.

ЛЕЧЕНИЕ (продолжение)

Роль инсулина в организме
Инсулин и его сигнальная система:
Энергетический обмен
Заживление ран
Рост и развитие организма
Пролиферация клеток
Выживание организма
Репродукция

КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
1) оптимальное состояние углеводного обмена и жирового обмена;
2) адекватное физическое и половое развитие;
3) отсутствие осложнений

Самоконтроль
Понятие самоконтроля включает в себя
проведение пациентами или членами их семей регулярных анализов гликемии, глюкозурии,
анализ полученных результатов,
учёт режима питания и физической активности,
умение корригировать инсулинотерапию в зависимости от меняющихся условий дня.

Средства самоконтроля
Глюкометры
Визуальные тест – полоски
Глюкосенсоры

1 ХЕ – хлебная единица – это 10—12 граммов усваиваемых углеводов
1 ХЕ, съеденная в любом виде, повышает сахар крови в среднем на 1,5 – 2 ммоль/л

Положительные эффекты физических нагрузок при сахарном диабете
Улучшение чувствительности к инсулину
Улучшение сердечно-сосудистой деятельности
Повышение работоспособности
Уменьшение риска развития ИБС и смерти от неё
Снижение риска развития артериальной гипертонии
Повышение активности фибринолиза
Уменьшение отложений жировой ткани, увеличение мышечной массы
Снижение риска остеопороза и развития ограниченной подвижности суставов
Улучшение качества жизни и самооценки
Уменьшение эмоционального напряжения или депрессии

Неотложные состояния при сахарном диабете.
К острым осложнениям сахарного диабета (СД) относятся коматозные состояния, возникающие вследствие декомпенсации заболевания (кетоацидотическая, гиперосмолярная комы) либо введения большой дозы инсулина или сахароснижающих пероральных препаратов (гипогликемическая кома).
У больных СД могут развиваться кетоацидотическая, гиперосмолярная, гипогликемическая и лактацидемическая комы – состояния, непосредственно связанные и специфически обусловленные основным заболеванием.

ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
ГГС – острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза

Клиническая картина:
выраженная полиурия (впоследствии часто олиго- и анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотензия, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость, сопор и кома. Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет. Особенность клиники ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.
Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ.

Регидратация :
• в первый час – 1 л 0,9 % раствора NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+ (УУР А, УДД 1):
- при скорректированном Na+ >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2,5 % раствора глюкозы; - при скорректированном Na+ 145–165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl;
- при снижении скорректированного Na+ до < 145 ммоль/л переходят на 0,9 % раствор NaCl.
• При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0,9 % раствора NaCl или коллоидные растворы. Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л)

Особенности инсулинотерапии:
• С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0,5–2 ЕД/ч, максимум 4 ед/ч в/в .
• Если через 4–5 ч от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.
• Если одновременно с началом регидратации 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥ 6 ЕД/ч), возможно быстрое снижение осмолярности плазмы с развитием отека легких и отека мозга. Уровень ГП не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, осмолярность плазмы – не более, чем на 3–5 мосмоль/л/ч, а уровень натрия – не более, чем на 10 ммоль/л в сутки

Гипогликемия и гипогликемическая кома
Гипогликемия- наиболее частое острое осложнение сахарного диабета. Это тот уровень сахара в крови, при котором появляются симптомы нейрофизиологической дисфункции

Клинические проявления гипогликемий
I. Симптомы нейрогликопении:
Снижение интеллектуальной деятельности
Растерянность
Дезориентация
Вялость, сонливость
Агрессивность
Немотивированные посту-
пки
Эйфория
Головная боль, головокружения
«Туман» ли мелькание «мушек» перед глазами
Резкое чувство голода

Клинические проявления гипогликемий
II. Симптомы гиперкатехоламинемии:
тахикардия
Повышение АД
Потливость
Бледность кожных покровов
Тремор конечностей и чувство внутренней дрожи
Чувство страха и тревоги

Лабораторные показатели гипогликемий
Уровень сахара в крови 2,2-2,8 ммоль/л
У новорождённых – менее 1,7 ммоль/л
У недоношенных – менее 1,1 ммоль/л
Уровень сахара в крови, при котором наблюдается ухудшение самочувствия – 2,6-3,5 ммоль/л

Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица) Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов). Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить лечение. Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).
Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)
• Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).
• В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления сознания
• Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного) .
• Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы и госпитализировать.
• Если причиной является передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

Лактацидемическая кома
Лактацидемическая кома не является специфическим острым осложнением СД и может развиваться при ряде состояний, характеризующихся явлениями аноксии и шока (инфаркт миокарда, заболевания печени, почек, лейкемия, ферментативные расстройства и др.).
Состояние лактацидоза может быть констатировано при повышении уровня молочной кислоты в плазме крови свыше 5 ммоль/л и снижении рН артериальной крови ниже 7,2.
Лактатацидоз – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям > 2 ммоль/л).

Симптомы лактацидоза обусловлены сдвигами кислотно-щелочного состояния. В клинической картине на первый план выступают быстро прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, ведущая к развитию коллапса, артериальной гипотонии, гипоксии мозга и нарушению сознания. Характерна гипервентиляция, однако дегидратация выражена не резко. Уровень глюкозы крови может значительно варьировать, у некоторых пациентов может отмечаться гипогликемия. Поскольку симптомы лактацидоза не специфичны, диагноз лактацидемической комы должен быть заподозрен у больного СД с гипотензией или в состоянии шока в случае, если выраженность ацидоза не соответствует степени кетоза. Хотя у всех больных с лактацидозом имеется некоторое повышение уровня кетоновых тел в крови, этот уровень обычно не превышает 1/3 общего содержания органических кислот. Таким образом, диагноз лактацидемической комы – это диагноз исключения. Окончательный диагноз лактацидоза устанавливается на основании определения содержания молочной кислоты в крови.