Сахарный диабет (Е10; Е11)

Бантинг и Бест – первооткрыватели
инсулина человека

Распространение
Более 5% населения практически всех стран имеют манифестные формы СД. По самым последним данным в мире около 400 млн. страдающих этим заболеванием.
Ежегодно число больных увеличива­ется на 5-7%, а каждые 12-15 лет число больных удваивается. Примерно столько же имеют латентный (скрытый) диабет.
Эти цифры иной раз мало впечатляют, но вот другие: в мире каждые 21 секунду появляется новый больной сахарным диабетом.

Причины роста заболеваемости СД:
Улучшение диагностики болезни.
Значительное удлинение средней продолжительности жизни людей, что приводит к увеличению числа больных среди лиц пожилого и старческого возрастов.
Одна из основных причин - нарушения питания, превращение человека из человек из Homo sapiens в Homo McDonalds – и жует и жует беспрерывно, без потребности, без расхода поступающей при этом энерегии и жиреет. А ожирение особенно при малоподвижном образе
жизни, приводит или к заболеванию, или к манифестации латентных форм. Частота сахарного диабета у тучных людей на 7-40% выше, чем у людей с нормальным весом.
Манифестации СД способствуют также многочисленные стрессы нашего времени.

Не лечимый или плохо лечимый СД – болезнь, разрушающая весь организм. Сказанное иллюстрируется следующи.
По причине сахарного диабета:
каждые 12 минут возникает 1 инсульт,
каждые 12 минут проводится 1 ампутация ноги;
каждые 12 минут развивается 1 инфаркт миокарда;
каждые 12 минут появлвется новый пациент гемодиализа;
каждые 12 минут 1 человек на земле слепнет.

Факторы риска. Дети до 16 лет составляют 5-10% всех больных. Число больных значительно возрастает после 40-50 лет, а после 60 лет увеличивается с каждым десятилетием.
СД имеет корреляцию с урбанизацией. Диабет значительно чаще встречается в крупных городах. Этим заболеванием чаще болеют люди умственного труда (малоподвижный образ жизни).
Возникновению СД кроме жирения способствуют гипертоническая болезнь, атеросклероз.

Классификация (ВОЗ, 1985, с небольшими изменениями)
А. Клинические классы:
1. а) инсулинзависимый СД - тип I;
б) инсулиннезависимый СД - тип II.
2. Другие типы, обусловленные различными заболеваниями и синдромами:
а) заболевания поджелудочной железы;
б) болезни гормональной этиологии (синдром Иценко-Кушинга);
в) прием лекарств или химических веществ;
г) аномалии инсулина;
д) ряд генетических синдромов;
е) смешанные состояния.

3.СД, связанный с недостаточностью питания
Нарушения толерантности к глюкозе (скрытый диабет):
у лиц с нормальной массой тела;
у лиц с ожирением;
связанные с другими состояниями.
4. Диабет беременных.
Б. Достоверные классы риска:
а) предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе;
б) потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.
По степени тяжести:
Легкий диабет (глюкоза натощак до 12 ммоль/л).
Средней тяжести - 12-16 ммоль/л.
Тяжелый - более 16 ммоль/л.

Состояние компенсации:
Компенсированный - нормогликемия, аглюкозурия, симптомати­ка незначительна.
Субкомпенсированный - умеренная полидипсия, полиурия, глюко­за в крови - до 13,5 ммоль/л, в моче - до 15% от сахарной ценности пищи.
Декомпенсированный - выраженная клиническая картина, кетоз, глюкоза выше 13,5 ммоль/л, в моче более 15% от сахарной ценно­сти пищи.

Осложнения:
Гипогликемическая кома.
Гипергликемическая (кетоацитодическая) кома.
Гиперосмолярная кома. В норме осмолярность крови равна 275-
295 мосм/л, при коме - 400-500 мосм/л за счет высокой гипергликемии, гипернатриемии.
Гиперлактацидемическая кома.

Этиология
СД – это мультифакториальное заболевание. В его основе лежит относительная или абсолютная недостаточность инсулина в организме человека. Генез этой недостаточности может быть различен. В одних случаях - это повреждение бета клеток островков Лангерганса поджелудочной железы с абсолютной недостаточностью инсулина.
Такое повреждение может быть результатом воспаления поджелудочной железы (панкреатита), ее травмы, повреждения при хирургических вмешательствах, опухолях, кистах, атеросклерозе сосудов, сифилисе и т. д.

В других случаях при интактной поджелудочной железе и выработке нормального количества инсулина может быть увеличено содержание контринсулярных факторов - инсулиназы, антагониста инсулина гормона глюкагона, антител к инсулину, что ведет к относительной недостаточности этого гормона.

Практически 100% больных СД имеют стигматы наследственной патологии (А.С.Аметов,2009). Здесь представлены братья близнецы. У 50% таких близнецов практически в одни и те же годы развивается сахарный диабет 2 типа. Это – яркое доказательство значимости наследственных факторов в развитии СД
С одной стороны наследственно обусловленное поражение бета клеток островков Лангерганса ведет к нарушению выработки инсулина. С другой Наследственные факторы могут вестик выработке большого количества инсулиназы, глюкагона, которые также способствуют развитию СД.

Патогенез. Основная функция инсулина - подача глюкозы внутрь работающей клетки. Если при сохранении нормального темпа поступления глюкозы из кишечника и печени в кровь возникает недостаточность инсулина, то потребление глюкозы работающими клетками падает, и в результате закономерно развивается гипергликемия.
Малое поступление глюкозы в клетку приводит к нарушению всех видов обмена (углеводного, жирового и белкового), а гипергликемия ведет к гликозурии и еще большему нарушению углеводного баланса.

Данные расспроса.
Жалобы больных весьма характерны и дают возможность поставить вероятностный диагноз С Д.
Основными жалобами являются: жажда, сухость во рту, употребление большого количества воды (полидипсия), выделение большого количества мочи (полиурия), иногда повышенный аппетит (булимия), кажущееся беспричинным выпадение зубов, так называемая альвеолярная пиорея (гноетечение из-под зубов, с гнилостным запахом изо рта), разрыхление десен, иногда упорный фурункулез, зуд кожных покровов, особенно в области половых органов, промежности.

Каков генез этих жалоб?
Как уже говорилось выше, уменьшение инсулина имеет следствием быстрое повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемия). До определенного уровня (примерно до 9,9 ммоль/л) почки реабсорбируют повышенное количество глюкозы, поступающей с первичной мочой в канальцы, за счет усиления реабсорбционной способности, однако на каком-то этапе канальцы оказываются недееспособными, и в мочу поступает глюкоза - развивается гликозурия.

Глюкозурия, в свою очередь, ведет к полиурии, так как большое количество глюкозы повышает осмотическое давление в канальцах и уменьшает обратное всасывание воды. Уменьшена также реабсорбция натрия в канальцах. Организм теряет очень большое количество воды, это приводит к угнетению функции слюнных желез, вследствие чего возникают сухость во рту и жажда. Для утоления жажды больные употребляют много воды, что способствует полиурии.

Гликозурия также ведет к потере большого количества энергетических веществ, что сопровождается появлением чувства голода. Больные употребляют много пищи (булимия), что приводит к усилению гипергликемии.
Таким образом, создается как бы порочный круг: уменьшение инсулина ведет к гипергликемии, а она к гликозурии, последняя к полиурии и булимии (полифагии). Полиурия способствует развитию полидипсии (усиленной жажды), которая, в свою очередь, усиливает ее, а булимия увеличивает гипергликемию и приводит к еще большему усилению гликозурии.

При СД нарушены все виды обмена веществ, возникают глубокие сдвиги в иммунологических реакциях, ферментном составе, гормональных системах, энергетическом обмене. Все это, а также накопление глюкозы в порах кожи, на ее поверхности приводит к тому, что внесенная при расчесах инфекция находит благоприятные условия для развития, и возникает упорный фурункулез или пиодермия.
Следствием понижения сопротивляемости организма и нарушения иммунологических реакций является и альвеолярная пиорея, а также наблюдающееся часто у этих больных обострение туберкулеза.
Зуд обусловленным накоплением глюкозы в коже и раздражением ею кожных рецепторов.

Anamnesis morbid напрален на выявление ранних признаков болезни: упорный кожный зуд, особенно в области половых органов, упорный фурункулез, пиодермия, расшатывание и выпадение зубов, разрыхление десен, гноетечение из-под корней зубов, неприятный запах изо рта, сухость во рту.
Очень важным является выяснение особенностей предшествующего лечения (чем лечили больного - инсулином (каким видом), сульфаниламидными препаратами, бигуанидами).
Необходимо уточнение вопроса о развитии в прошлом гипогликемической или диабетической комы, что также имеет исключительно важное значение для правильного лечения больных.

Anamnesis vitae. Факторы риска диабета: ожирение, злоупотребление углеводами, травмы живота, атеросклероз, перенесенные вирусные инфекции - эпидемический паротит и корь. Опрос нужно вести в направлении выяснения этих факторов. Сведения о больных сахарным диабетом среди ближайших и отдаленных родственников. Для матери фактором риска считаются роды с большим плодом (вес новорожденного более 4 кг), рождение двойни.
Данные объективного исследования
Осмотр
Обращают на себя внимание сухость кожных покровов, шелушение их, сухость слизистых оболочек.
У ряда больных может выявить рубеоз - покраснение кожи лица в области щек, надбровных дуг, подбородка.

Очень часто при осмотре видны осложнениями СД, связанные с атеросклерозом периферических артерий. Они приводят к нарушению крвообращения и трофическим нарушениям, которое называют диабетическая стопа:

Можно видеть расчесы, фурункулы, пиодермальные явления
Нарушение липидного обмена часто ведет к развитию ксантелазм или другие проявления.

При диабете часто поражается нервная система, происходит демиелинизация волокон и развивается диабетическая полинейропатия.

По комплекции выделяют 2 типа СД. Одни больные остаются худыми («диабет тощих»). У них нередок диабет I типа, протекающий, как правило, тяжело. Другие - чрезмерно полные («диабет полных»). У них чаще всего бывает диабет 2 типа, протекающий благоприятно.
Пальпация. Обнаруживается сухость кожных покровов. У некоторых больных может быть выявлена гепатомегалия, которая обусловлена жировой дистрофией печени. При пальпации мышц голени может отмечаться болезненность из-за развития полиневрита.
Перкуссия может помочь в уточнении размеров печени. Аускультация при диабете без осложнений малоинформативна.
Данные дополнительного обследования.
Основными диагностическими показателями являются гипергликемия и гликозурия. В норме в крови натощак содержится от 3,33 до 5,55 ммоль/л глюкозы. При СД уровень глюкозы в крови повышается в различной степени.
При легких формах глюкоза крови может быть повышена незначительно или не повышена вовсе. У таких больных возможно проведение обычной или двойной сахарной нагрузки. В случае явного диабета сахарная нагрузка противопоказана.

Для выявления гликозурии собирают суточную мочу и в ней определяют процент глюкозы. Зная суточный диурез, легко вычислить потери глюкозы с мочой за сутки.
Компенсированный диабет – если достигается стабильный уровень сахара в пределах от 5,5 до 6,5 ммоль/л. Выше 6,5 – уже декомпенсированный (Пробл. энд., 2005, 3, 8).
Компенсацию и декомпенсацию в настоящее время предпочтительно оценивать по уровню гликосилированного гемоглобина.
Его уровень должен быть при нетяжелых формах менее 7%. При среднетяжелых и тяжелых формах допустим уровень до 8 %.
Этот Нв отражает колебания сахара в пределах 3 предшествующих месяцев.

Течение, осложнения.
Диабет может быть асимптомным или проявляется поражением ряда органов и систем.
Молниеносный кетоацидоз (диаабетическая кома) может стать первым признаком.
Часто заболевание проявляется язвой нижних конечностей, ретинопатией, протеинурией.
Первым проявлением диабета может оказаться инфаркт миокарда в молодом возрасте; у женщин -большой плод, упорный зуд в области половых органов, рецидивирующая гнойничковая инфекция кожи и т. д.

Течение СД во многом зависит от лечения. При правильном лечении все нарушения компенсируются, и человек может считаться практически здоровым.
Нелеченный или неправильно леченый диабет может привести ко многим осложнениям - поражению сосудистой системы (атеросклероз сосудов мозга, сердца с развитием их инфаркта, атеросклероз сосудов конечностей с развитием гангрены), почек (с развитием синдрома диабетической почки-нефропатии), глаз (катаракта, ретинопатии), нервной системы (полиневриты, невропатии), жировой дистрофии печени и т. д.

Одними из наиболее грозных осложнений СД являются комы:
гипогликемическая;
гипергликемическая (кетоацитодическая);
гиперосмолярная и
гиперлактацидемическая кома.
Эти состояния требуют неотложного и грамотного лечения. Промедление в лечении может стоить больному жизни.

Наиболее часто встречается кетоацидотическая (или диабетическая) кома, являющаяся результатом отравления организма продуктами нарушенного, недоокисленного обмена, возникающая при развитии гипергликемии. Такая кома возникает у больных сахарным диабетом при дефиците инсулина или различных экстремальных состояниях (развитии пневмонии, инфаркта, тяжелой инфекции и т. д.).

Диабетическая кома развивается постепенно, за 10-12 часов или несколь­ко дней. Постепенно возникают резкая слабость, вялость, сонливость, тошнота, рвота, боли в животе, усиливается жажда. Сахар в крови повышается до 15 ммоль/л и более. Постепенно наступает заторможенность, а затем и кома с потерей сознания, отсутствием рефлексов. Появляется шумное дыхание Куссмауля, возле больного ощущается запах ацетона. Глазные яблоки мягкие, зрачки сужены, кожа сухая, артериальное давление низкое, пульс частый.
Диагностика основана на наличии СД в анамнезе, выявлении высокой гипергликемии, ацетоновых тел в моче.

Неправильное лечение диабета может привести и к так называемой гипогликемической коме, возникающей вследствие острого падения уровня глюкозы в крови ниже нормы. Она возникает при передозировке инсу­лина, иногда сахароснижающих препаратов, голодании, эндогенном гиперинсулинизме. Проявляется кома чувством голода, потливостью, общей слабостью. В ряде случаев могут наблюдаться симптомы психомоторного возбуждения, клонические судороги. Постепенно сознание делается спутанным, затем наступает полная кома с арефлексией, адинамией, резкой тахикардией. При передозировке инсулина такая кома развивается до­вольно резко, сразу после его подкожного введения.

Диагностике помогают анамнез (сведения о диабете и получении больным инсулина), низкий уровень (ниже 3,5-2 ммоль/л) глюкозы крови.
От диабетической комы гипогликемическую в определенной степени отличают потливость, отсутствие выраженного сужения зрачков.

Больным СД беременность не противопоказана.