Сердечная недостаточность

Актуальность проблемы СН
Постарение населения
Рост числа больных после ИМ
Рост заболеваемости ИБС, ГБ, кардиомиопатией (Распространенность - 1-2% населения, 10-25% лиц старше 65 лет.
По данным Фремингемского исследования (1971 г.) вероятность смерти в течение 5 лет после выявления СН
у мужчин 62%, женщин - 42%. В сообщениях 1982-85 г.г. летальность б-х СН в течение 3-5 лет после ее выявления 30-80% в зависимости от исходного состояния .
Внезапная смерть - 50%

Сердечная недостаточность
Заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.
Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению.

Эпидемиология в РФ
За 1 год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных СН
2003г. ХСН – причина госпитализации почти каждого второго пациента (49%)
У 4/5 всех больных с ХСН это заболевание аасоциируется с АГ и ИБС
Более 55% с очевидной СН имеет практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ > 50%)

Хроническая сердечная недостаточность
Диагностика
ЭКГ – признаки: ГЛЖ, признаки рубцового поражения миокарда, блокада ЛНПГ, аритмии, признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
Эхо-КГ: ФВ ЛЖ
ЧП Эхо-КГ
Стресс-ЭхоКГ
МРТ
РИА (радиоизотопная ангиография)
Rо-графия органов грудной клетки
Гематологический и биохимический анализы крови
Анализ мочи

Классификация ХСН (ОССН 2002г)
I стадия
Начальная стадия. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ
I ФК
Ограничение физической активности отсутствует. Повышенная нагрузка переносится, но сопровождается одышкой и/или замедленением восстановления сил

Классификация ХСН (ОССН 2002г)
II А стадия
Клинически выраженная стадия заболевания. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
II ФК
Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физ. активность сопровожлается утомляемостью, одышкой или сердцебиением

Классификация ХСН (ОССН 2002г)
II Б стадия
Тяжелая стадия заболевания. Выраженные изменения в
обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
III ФК
Заметное ограничение физической активности:
в покое симптомы отсутствуют.
Физическая активность меньшей интенсивности сопровождается появлением симптоматики.

Классификация ХСН (ОССН 2002г)
III стадия
Конечная стадия поражения сердца. Выраженные
изменения гемодинамики и тяжелые, необратимые изменения в органах- мишенях. Финальная стадия ремоделирования органов.
IV ФК
Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта, симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Стратегия лечения СН:
Улучшение качества жизни
Изменение функционального класса
Повышение толерантности к физическим нагрузкам
Продление жизни больных
Нормализация нейро - гуморальных нарушений

Цели при лечении ХСН
Предотвращение развития симптомной ХСН( для I стадии ХСН)
Устранение симптомов ХСН ( IIА-III стадии)
Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (для I-III cтадий)
Улучшение качества жизни (IIА-III стадии)
Уменьшение госпитализаций и расходов (для I-III стадий)
Улучшение прогноза (I-III стадии)

Лечение ХСН
По рекомендации ЕОК и ВНОК пути лечения ХСН включают:
Диету
Режим физической активности
Психологическую реабилитацию, организацию врачебного контроля, школ для больных ХСН
Медикаментозную терапию
Электрофизиологические метолы терапии
Хирургические, механические методы лечения

Немедикаментозные методы лечения СН:
Контроль массы тела
Физические тренировки
Эмоциональный комфорт
Нормальный сон
Диетический и водный режим: питание 5-6 р/с, витамины, разгрузочные дни, ограничение соли и жидкости
Оптимальный кислородный режим
Бинтование нижних конечностей или их приподнятое положение

Диета при ХСН
Ограничение поваренной соли:
1 ФК – не употреблять соленой пищи (до 3г NaCL)
2 ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5г NaCL)
3 ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0г NaCL)
Ограничение потребления жидкости только в крайних случаях (при декомпенсации)
Пища должна быть калорийной, легко усвояемой с достаточным содержанием белка и витаминов

Диета при ХСН (продолжение)
Прирост веса >2кг за 1-3 дня → задержка жидкости в организме и риск развития декомпенсации.
Необходим контроль массы тела пациентов с ХСН или контроль трофологического статуса.
У пациентов с ХСН различают: ожирение, избыточный вес, нормальный вес и кахексию.
Ожирение, избыточный вес, равно как и сердечная кахексия, требуют специальных мер и коррекции калорийности питания

Режим физической активности
Физическая активность противопоказана при:
Активном миокардите
Стенозе клапанных отверстий
Цианотических врожденных пороках
Нарушениях ритма высоких градаций
Приступах стенокардии у пациентов с низким ФВ ЛЖ

Режим физической активности

Успех самопомощи при СН зависит от:
Степени осведомленности больного
Психологической поддержки окружающих
Возможности работать и получать удовлетворение от работы
Тщательного наблюдения за больным
Первичной профилактики
Лечения сопутствующих заболеваний

Медикаментозная терапия ХСН
А - Основные препараты (их эффект на клинику, качество жизни и прогноз доказан и сомнений не вызывает):
и-АПФ
β-адреноблокаторы
диуретики
гликозиды
антагонисты рецепторов к ангиотензину II

Побочные эффекты ИАПФ, противопоказания
Кашель - 3%
Азотемия - 1,5%
Гиперкалиемия - 1,5%
Гипотония - 4-5%
Противопоказания: ангионевротический отек в анамнезе; двусторонний стеноз почечных артерий; гиперкалиемия, беременность

Побочные эффекты диуретиков:
Снижают АД вплоть до коллапса
Снижают почечный кровоток
Повышают уровень мочевой кислоты
Метаболический алкалоз
Слабость, тошнота
Перманентная глухота (этакриновая к -та)
Гипокалиемия (тиазидовые)
Гиперкалиемия (спиронолактоны)
Гипергликемия (тиазидовые)
Кожная сыпь
Агранулоцитоз
Нарушения психики (спиронолактоны)
Гинекомастия (спиронолактоны)

Дигиталисная интоксикация:
Причины: пожилой возраст, гипертиреоз, ОИМ, ПН, нарушения электролитов (Ca, К, Mg), сочетание с хинидином, верапамилом, амиодороном (повышают концентрацию дигоксина в крови)
Клиника: анорексия, тошнота, рвота, ЖЭ, A-V, С-А блокады, делирий, невралгия, нарушения зрения
Лечение: отмена СГ, калий, ИВР

Противопоказания к СГ у больных ХСН :
Желудочковые аритмии
СССУ
ЧСС менее 50 в 1 минуту
Мерцательная брадиаритмия
Гипертоническое сердце (при > ФВ 40%)
ИБС после трансмурального ИМ
Пожилой возраст
Гипокалиемия, гиперкалиемия
ОПН или ХПН в анамнезе
Тяжелые заболевания легких с ЛН II-III ст.

Медикаментозная терапия ХСН
В – Дополнительные (эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения): статины
антикоагулянты (при мерцательной аритмии)

Медикаментозная терапия ХСН
С – Вспомогательные ( влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой)
периферические вазодилятаторы
блокаторы кальциевых каналов
антиаритмики
аспирин

Наиболее распространенные причины прогрессирования СН:
Несоблюдение пациентом рекомендаций
Недавно дополнительно назначенные ЛС
Употребление алкоголя, кокаина, курение
Нарушение функции почек
Инфекция
ТЭЛА
Дисфункция щитовидной железы
Анемия (скрытое кровотечение)
Нарушения ритма: МА, суправентрикулярная и ЖТ, брадикардия
Ишемия миокарда
Чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики + ИАПФ)