Синдромы заболеваний почек (часть 2)

Требования к обучающимся
6. В конце занятия каждый обучающийся отправляет старосте группы фотографию (либо скан) написанного протокола занятия. Название фотографии:
Номер группы_ФИО_ОППиХБП
Например: 301_ИвановИ.И._ОППиХБП
Если фотографий несколько – пронумеруйте их:
Например: 301_ИвановИ.И._ОППиХБП_1
301_ИвановИ.И._ОППиХБП_2
Староста группы в одном письме в течение одного часа после окончания занятия пересылает все полученные фотографии (сканы) с протоколами занятия студентов на электронную почту кафедры пропедевтики внутренних болезней.
Фотографии будут распечатаны и переданы преподавателю.

Почта кафедры пропедевтики внутренних болезней:
[e-mail]

Домашнее задание

Синдромы заболеваний почек. Часть2.

План занятия:
1. Синдром обструкции МВП
2. Синдром инфекции МВП
3. Синдром канальцевых дисфункций
4. Острое повреждение почек (ОПП)
5. Хроническая болезнь почек (ХБП)
6. Методы заместительной почечной терапии

Синдром обструкции мочевыводящих путей

Основные причины экстраренальной обструкции МВП

Клинические проявления острой обструкции МВП

Вопрос №1
Время ответа – 6 минут
Опишите механизм развития и характер боли при почечной колике

Клинические проявления хронической обструкции МВП

Вопрос №2
Время ответа – 6 минут
Объясните отсутствие болей в поясничной области у пациента с хронической обструкцией МВП

Синдром инфекции мочевыводящих путей (ИМВП)

Контаминация периуретральной области уропатогенными бактериями с последующей колонизацией уретры и миграцией в мочевой пузырь
Колонизация и инвазия уроэпителия посредством пиллей, адгезинов
Воспалительные реакции хозяина, включая нейтрофильную инфильтрацию
Уклонение бактерий от иммунной системы, формирование биопленок
Продукция токсинов, повреждение клеток-хозяина
Колонизация паренхимы почек (преимущественно тубулоинтерстиций)
Восходящая инфекция
Гематогенная инфекция
Ротовая полость
Бактериальный эндокардит
Абсцедирующая пневмония
Стафилококковая пиодермия
Сепсис
Иммуносупрессия
Лимфогенный путь??
Ретроперитонеальный абсцесс
Инфекции толстой кишки
Пути инфицирования МВП

Инфекция мочевыводящих путей
Наиболее часто это восходящая инфекция кишечной микрофлоры из периуретральной области, распространяющаяся по уретре в мочевой пузырь с последующей колонизацией и возможной миграцией в вышележащие отделы МВП

По локализации:
Синдром инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, пиелит, уретрит)
Синдром инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит)
По наличию осложнений:
осложненные ИМП (абсцесс, карбункул, паранефрит, уросепсис, шок, ОПП)
Неосложненные
По месту возникновения:
внебольничные (амбулаторные) — ИМП, развившиеся в амбулаторных условиях или в течение 48 ч после поступления в стационар
нозокомиальные (внутрибольничные) — ИМП, развившиеся после 48 ч пребывания в стационаре или в течение 48 ч после выписки
По течению:
острые (первый эпизод, рецидив, новая инфекция)
хронические (обострение, ремиссия)
бессимптомная бактериурия
Инфекции мочевыводящих путей у детей, взрослых, беременных: цистит, пиелонефрит, бессимптомная бактериурия. Клинические рекомендации, 2014
Классификация ИМП

Основные возбудители
E.coli – 70-95%
Klebsiella
Enterococcus faecalis
Proteus mirabilis
Staphylococcus saprophyticus
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Другие

Факторы патогенности E.coli
Пилли – факторы адгезии, взаимодействуют с гликосфинголипидами (Р-фимбрии) или гликопротеинами (фимбрии 1 типа) эпителия
Курли – обладают структурой и физ.характеристикой амилоидных фибрилл, обеспечивают адгезию к поверхности и образование биопленок
Жгутики – локомоторная органелла, движение через уретру к мочевому пузырю, адгезивные и инвазивные свойства
Сидерофоры (аэробактин, иерсиниабактин) и их
рецепторы – захват Fe3+транспорт его в цитозоль
CNF1 (цитотоксический некротизирующий фактор) –
перестройка актинового цитоскелета клетки хозяина, формиро-
вание «выроста» мембраны, что повышает бактериальную
интернализацию
HlyA (гемолизин альфа) – олигомеризуется и
интегрируется в мембраны клеток хозяина, что приводит к
образованию пор в фасеточных клетках и способствует их
лизису
Токсины бактерий выделяются не в растворимой форме,
а в везикулах, покрытых наружной мембраной

Патогенез восходящей ИМВП: общая схема

Клинические проявления синдрома инфекции нижних МВП (цистит, уретрит):

Вопрос №3
Время ответа – 7 минут
Дайте определение понятиям «дизурия», «паллакиурия», «странгурия»

Пиелонефрит
воспаление чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстиция почки инфекционного (бактериального) генеза
Острый
экссудативное гнойное воспаление почечной лоханки и паренхимы почек
Хронический
рецидивирующая инфекция
возникает в условиях нарушения уродинамики (конкременты, анатомические аномалии развития, везико-уретеральный и интраренальный рефлюксы, стриктуры мочеточников и пр.)
приводит к рубцеванию паренхимы, деформации ЧЛС и к сморщиванию почки (нефросклероз)

Белишев Д.А., Ходырева Л.А. Трудный пациент 2007;5;N12-13;c.5-8
Острый пиелонефрит – как правило, односторонний процесс, если нет нарушения уродинамики с обеих сторон
Хронический пиелонефрит может быть как одно-, так и двусторонним.

Клинические проявления инфекции верхних МВП - острый пиелонефрит

Эхограмма почки при остром необструктивном пиелонефрите. Изменение формы среза почки за счет преимущественного увеличения передне-заднего размера, резкое утолщение паренхимы со сдавлением почечного синуса, появление синдрома “гиперэхогенных пирамидок” (стрелки).

Осложнения острого пиелонефрита:
Ренальные и периренальные абсцессы (апостематозный пиелонефрит, абсцесс почки, паранефрит)
Уросепсис
Острый папиллярный некроз
Острый фокальный пиелонефрит
Эмфизематозный пиелонефрит

Первичный пиелонефрит развивается в интактной почке
(без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП)
Первичный хронический пиелонефрит – крайне редкая форма ИМВП. Клинически «явных» аномалий развития МВП может не быть, но, как правило, имеет место интраренальный рефлюкс
Российское общество урологов. Клинические рекомендации. Хр. пиелонефрит у взрослых, 2018, Острый пиелонефрит 2019
Первичный пиелонефрит
Интраренальный рефлюкс
Вогнутый почечный сосочек:
часть протоков открывается под
прямым углом к поверхности сосочка (присутствует рефлюкс)
Kelalis PP, King LR, Belman AB (eds): Clinical pediatric urology, ed 2. Philadelphia, WB Saunders, 1985, pp 355-380
Выпуклый почечный сосочек:
протоки открываются под тупым углом к поверхности сосочка (рефлюкса нет)

Вторичный острый/хронический пиелонефрит возникает на фоне заболеваний,
нарушающих пассаж мочи:
- аномалии развития почек и мочевыводящих путей (клинически «явные» – имеют место соответствующие симптомы)
- мочекаменная болезнь
- стриктуры мочеточника различной этиологии
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия
- аденома и склероз простаты
- склероз шейки мочевого пузыря
- нейрогенный мочевой пузырь
- кисты и опухоли почки
- новообразования мочевыводящих путей
- злокачественные опухоли половых органов
- болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз)
Российское общество урологов. Клинические рекомендации. Хр. пиелонефрит у взрослых, 2018, Острый пиелонефрит 2019
Вторичный пиелонефрита

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
D.A. Diamond, T.K. Mattoo N Engl J Med 2012;366:1218-26

G.Montini, K.Tullus, Ian Hewitt, N Engl J Med 2011;365:239-50
Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса
Степень 1
Степень 2
Степень 3
Степень 4
Степень 5

Уплощенная
чашечка
Рубец
Хронический пиелонефрит
Это рецидивирующая инфекция чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстиция почки, возникающая в условиях нарушенной уродинамики (конкременты,
анатомические аномалии развития, везико-уретеральный и интраренальный рефлюксы, стриктуры мочеточника и пр.), приводящая к рубцеванию паренхимы, деформации ЧЛС (гидронефротическая трансформация) и к сморщиванию почки (нефросклерозу)

Наличие только признаков деформации ЧЛС или изменений почечной паренхимы по данным УЗИ в сочетании с минимальным мочевым синдромом (протеинурия, лейкоцитурия) не дает оснований для диагностики хронического пиелонефрита.
В этих случаях необходима дифференциальная диагностика всех других вариантов тубуло-интерстициальных болезней, возможно, с подключением нефробиопсии

Клинические проявления инфекции верхних МВП - обострение хронического пиелонефрита

Осложнения хронического пиелонефрита
Вторичного на фоне мочекаменной болезни: гнойные осложнения (ренальные и периренальные абсцессы), формирование ХБП и развитие терминальной почечной недостаточности, ксантогранулематозный пиелонефрит
Рецидивирующего (первичного) — атаки острого пиелонефрита, формирование ХБП и развитие терминальной почечной недостаточности

Вопрос №4
Время ответа – 6 минут
Объясните причину развития выраженного интоксикационного синдрома у больного с острым пиелонефритом

Вопрос 5
У пациентки 26 лет в общем анализе мочи выявлена бактериурия, лейкоцитурия.
Какие данные (жалобы, анамнез, объективный осмотр) Вам необходимы для уточнения генеза регистрируемых изменений в моче?
10 минут

Синдромы канальцевых дисфункций

Тубулоинтерстиций
Обеспечивает контроль электролитного и водного обменов, КОС
Тубулоинтерстициальный склероз – важный предиктор ↓СКФ и прогрессирования ХБП
Отвечает за метаболизм почечной ткани и организма
Обеспечивает эндокринную функцию
Составляет 95% почечной массы

Синдром канальцевых дисфункций

Синдром канальцевых дисфункций (тубулопатии)
Первичные (наследственные) тубулопатии
- Группа наследственных заболеваний, характеризующихся мутациями в генах траспортных белков почечных канальцев
Примеры: синдром Фанкони синдром Барттера
Синдром Гительмана
Синдром Лиддла
Вторичные тубулопатии
- Вторичное по отношению к иному патологическому процессу поражение тубулоинтерстиция, которое характеризуется развитием воспаления инфекционной или неинфекционной природы –тубулоинтерстициального нефрита

Этиология тубулоинтерстициального нефрита
Прием лекарственных препаратов- 75% антибиотики (ампициллин, цефалоспорины, ципрофлоксацин, метилциллин, пенициллин, рифампицин, сульфаниламиды, ванкомицин), блокаторы протонной помпы, аллопуринол, ацикловир, НПВП
Инфекции (10-15%) – бактериальные (Brucella, Campylobacter, Escherichia coli, Legionella, Salmonella Yersenia, Mycobacteria tuberculosis и др.) и вирусные (цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Бара, хантавирус и др.)
В случае бактериальной этиологии ОТИН называют термином «пиелонефрит».
3. Ассоциированные с системными заболеваниями (Саркоидоз, синдром Шегрена, системная красная волчанка, ревматоидный артрит)
4. Идиопатические - вызванный аутоантителами к антигенам тубулярной базальной (5–10%) мембраны, ТИНУ-синдром (синдром тубуло-интерстициального нефрита и увеита)
5. Ассоциированные с неоплазией – инфильтрация ТИ почки злокачественными клетками (множественная миелома, лимфома)

Патогенез острого тубуло-интерстициального нефрита
Мимикрия
Имплантация
АГ-гаптен
Иммунный комплекс
Иммунный
комплекс
Иммунный
комплекс
Ибупрофен,кетопрофен
Гаптен
мимикрия
имплантация

Острое повреждение почек

Дисфункция почек
Острая
Хроническая
Почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН)
Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
Термины ОПН и ХПН являются устаревшими.
В основу понятия заложены поздние лабораторные критерии – выраженное повышение креатинина, мочевины, снижение СКФ, появляющиеся тогда, когда 75% клубочков не функционируют.

Дисфункция почек
Острая
Хроническая
Синдром острой дисфункции почек
Синдром хронической дисфункции почек
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК (ОПП)
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК (ХБП)
Современное представление о дисфункции почек

А) Какой интегральный показатель отражает наличие синдрома дисфункции почек?
Б) Укажите нормальные значения этого показателя?
В) Перечислите известные Вам методы его определения.
Вопрос 6:
10 минут

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК (ОПП)
ОПП – острое (часы, недели), потенциально обратимое повреждение почечной паренхимы различной этиологии и патогенеза со снижением или без снижения экскреторной функции почек.
ОПП следует рассматривать как совокупность механизмов, связанных с повреждением паренхимы почки и приводящих к дисфункции органа в первую очередь в результате нарушения процессов клубочковой фильтрации и экскреции, с последующими нарушениями системного гомеостаза.

Клиническая картина ОПП
Азотемия
Снижение СКФ
Олигурия/анурия
Гидратация: нефрогенный отек легких, отек головного мозга
Уремия, метаболический ацидоз, дыхание Куссмауля
Дизэлектролитемия
УЗИ почек – для оценке размеров – при ОПП в норме, данных за нефросклероз нет
При анурии диф.диагноз с острой задержкой мочи
Стадия олигурии сменяется стадией полиурией, а затем стадией восстановления диуреза

Синдром эндогенной уремической интоксикации – уремии – обусловлен накоплением токсинов при терминальной почечной недостаточности
Ранние
Поздние
Симптомы, возникающие в связи с прогрессированием анемии
- утомляемость
- слабость
- одышка
Симптомы, обусловленные воздействием уремических токсинов
- кожный зуд
- анорексия
- тошнота, рвота, ЖКК
- перикардит, периферическая полинейропатия
Симптомы, обусловленные нарушением обмена кальция (↓) и фосфора (↑)
Мышечная слабость
Судороги
Боли в костях
Терминальные
Симптомы, обусловленные воздействием уремических токсинов
Нарушение сознания (ступор, сопор, кома – уремическая кома)
Перикардит
Симптомы, обусловленные развитием метаболического ацидоза
Тахипное (дыхание Куссмауля)
Симптомы уремии

Классификации ОПП
Креатинин (м)= 0,053-0,115 ммоль/л
Креатинин (ж)= 0,053-0,097 ммоль/л

ФАКТОРЫ РИСКА И АССОЦИИРОВАННЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОПП

Какой уровень Scr считать базальным (исходным), если нет данных об исх. Scr и/или СКФ?
Оценка “базальных” значений Scr (мкмоль/л), соответствующих величинам СКФ 75 мл/мин/м кв

Варианты клинической презентации ОПП
на основании объёма диуреза
Олигурия: диурез <400 мл/сут
Анурия: диурез <50 мл/сут
диурез >400 мл/сут
От 25 до 80% всех случаев ОПП при любых патогенетических вариантах.
Олиго-/анурический
Неолигурический

Расспрос больного с олигурией
Какова частота актов мочеиспускания
Когда пациент впервые заметил уменьшение диуреза
За какой период времени развилась олигурия: постепенно или внезапно
Каков общий объем принятой жидкости накануне (чай, вода, суп, фрукты и проч.) и не было ли ограничения приема жидкости в течение последних дней
Что предшествовало или сопровождает развитие олигурии
Есть ли факторы дегидратации (увеличение внепочечных потерь – диарея, рвота, обильное потоотделение при лихорадке), в том числе прием диуретиков
Сопутствующие симптомы: появление отеков, одышки, ортопное и симптомы, указывающие на снижение ОЦК – головокружения в ортостазе; общевоспалительный синдром, синдром интоксикации
Каков уровень АД и ЧСС в последние дни
Изменился ли цвет мочи

Патогенетическая классификация ОПП
ОПП
ПОСТРЕНАЛЬНОЕ
РЕНАЛЬНОЕ
ПРЕРЕНАЛЬНОЕ

Диагностика ОПП
Имеется ли у пациента ОПП? - есть
Не является ли ОПП результатом гиповолемии?
Исключена ли обструкция МВП?
Какова причина ренального ОПП у данного пациента?

Основные причины преренального ОПП

Основные причины гиповолемиии
Внутренняя и наружная гиповолемия
Желудочно-кишечный тракт:
- кровотечение
- рвота
- диарея
Травматическое наружное кровотечение
Кожа:
пот
воспалительный экссудат (ожоги, дерматологические заболевания с выраженной экссудацией)
Почки:
диуретики
сольтеряющая почка
Гиповолемия перераспределения
Брюшная полость:
асцит (синдром портальной гипертензии, нефротический синдром)
кровотечение (травма внутренних органов)
Грудная полость:
Транссудат при нефротическом синдроме
Гемоторакс (травматический)
Полость кишечника проксимальнее обструкции:
Острая кишечная непроходимость
Ретроперитонеальное пространство:
Воспалительный экссудат (панкреатит)
Кровь (травматическое повреждение паренхиматозных органов, расслаивающая аневризма аорты)
Подкожно-жировая клетчатка и мышечная ткань:
Гипоальбуминемические отёки при нефротическом синдроме
Кроовотечение в мягкие ткани
Синдром сдавления (краш-синдром)
Потеря крови или изоосмолярных жидкостей

Симптомы, непосредственно связанные с гиповолемией
Субъективные
Ранние симптомы (при менее выраженной гиповолемии):
жажда
ощущение сухости во рту
постуральное головокружение и сердцебиение
усталость
утомляемость
мышечные судороги
Поздние симптомы (при более выраженной гиповолемии):
сонливость (заторможенность)
спутанность сознания
неясность речи
апатия
боли в животе (мезентериальная ишемия)
боли в грудной клетке (ишемия миокарда)
олиго-/анурия (по данным анамнеза)
Физикальные
Сухость кожи и слизистых оболочек:
Сухой, морщинистый, с отпечатками зубов язык
сухие подмышечные впадины
Запавшие глаза
Замедленное расправление кожной складки
Замедление скорости восполнения капилляров
Оценка уровня АД:
Снижение систолического АД
Повышение диастолического АД (активация симпатической НС, РААС)
Уменьшение пульсового Ад
Постуральная гипотензия и вследствие Постуральная тахикардия
Оценка состояния яремных вен
Спадение яремных вен
Снижение югулярного (яремного) венозного давления

Удлинение времени заполнения капилляров
(capillary refill time)
Визуальная оценка времени (скорости) заполнения капилляров дистальных областей (обычно ногтевое ложе большого пальца руки) после прекращения сдавления этой области – оценка тканевой перфузии, которая уменьшается при гиповолемии

Центральное венозное давление – оценка ОЦК
- Визуальная оценка наполненности яремных вен
- Измерение ЦВД:
Неинвазивная (физикальная) методика по T.Lewis:
Положение тела: горизонтальное без подушки (голова по отношению к телу 0 градусов)
Визуализация внутренней яремной вены (с помощью фонарика): в треугольнике, образованным ножками m.sternocleidomastoideus и ключицей-грудиной
Проведение замеров
2) Инвазивная (катетеризация внутренней яремной вены)

Инвазивное измерение ЦВД
https://journals.rcni.com/
ЦВД N =5-10 см H2O
ЦВД > N
Гиперволемия
гипергидратация
ЦВД < N
Гиповолемия
Гипо-/дегидратация

Какие механизмы лежат в основе фазы адаптации при нарушении перфузии клубочков
Вопрос 7:
3 минуты

Перечислите возможные исходы преренального ОПП
Вопрос 8:
3 минуты

Диагностика ОПП
Имеется ли у пациента ОПП?
Не является ли ОПП результатом гиповолемии?
Исключена ли обструкция МВП?
Какова причина ренального ОПП у данного пациента?
Не являются ли лабораторные симптомы результатом скрытого течения ХБП?
Не произошло ли развитие ОПП у пациента с имевшейся прежде ХБП?

Патогенетическая классификация ОПП
ОПП
ПОСТРЕНАЛЬНОЕ
РЕНАЛЬНОЕ
ПРЕРЕНАЛЬНОЕ
Интраренальная двусторонняя обструкция
Экстраренальная двусторонняя обструкция

Механизмы повреждения почек при обструкции МВП
Увеличение давления мочи в просвете канальцев и капсулы Боумена
Изменение гидростатического и онкотического давления в капиллярах клубочка
Снижение СКФ
Ауторегуляция кровотока: Продукция вазодилатирующих веществ (PGE2, простациклин)
Истощение вазодилатирующих веществ и интреренальная продукция вазоконстрикторов (АТ2, тромбоксан А2)
Констрикция эфферентной артериолы, затем – афферентной артериолы
Повреждение ТЭК – ишемия, оксидативный стресс, апоптоз
Ауторегуляция кровотока
Экспрессия TGFb1, воспалительные реакции, активация миофибробластов, продукция внеклеточного матрикса
Фибропластические процессы в паренхиме почек
Повреждение тубулоинтерстиция

Патогенетическая классификация ОПП
ОПП
ПОСТРЕНАЛЬНОЕ
РЕНАЛЬНОЕ
ПРЕРЕНАЛЬНОЕ
Гломерулярное
Тубулоинтерстициальное

Диагностика ОПП
Имеется ли у пациента ОПП?
Не является ли ОПП результатом гиповолемии?
Исключена ли обструкция МВП?
Какова причина ренального ОПП у данного пациента?

Патогенетическая классификация ОПП
ОПП
ПОСТРЕНАЛЬНОЕ
РЕНАЛЬНОЕ
ПРЕРЕНАЛЬНОЕ
Гломерулярное
Тубулоинтерстициальное
Острый нефритический синдром
Острый микроваскулярный синдром
Быстропрогрессирующий нефритический синдром

Вопрос №9
время – 10 минут
У ребенка 12 лет спустя 2 недели после перенесенной ангины появление мочи, окрашенной кровью, уменьшение мочи в объеме, появление периорбитальных отеков. В общем анализе мочи протеинурия 1 г/л, эритроциты покрывают все поля зрения. Креатинин сыворотки 0,150 ммоль/л.
Объясните причину повышения креатинина?

Дайте определение (характеристику) быстропрогрессирующего нефритического синдрома. Приведите примеры заболеваний.
Какой морфологический субстрат обозначен на рисунке?
Вопрос 10:
5 минут

Острый микроваскулярный синдром
- гломерулярное ОПП, обусловленное остро возникшей окклюзией артериол мелкого калибра (приносящие артериолы) и капилляров почки.
Патогенетические процессы:
синдром ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания)
тромботические микроангиопатии
синдром холестериной атероэмболии

Патогенетическая классификация ОПП
ОПП
ПОСТРЕНАЛЬНОЕ
РЕНАЛЬНОЕ
ПРЕРЕНАЛЬНОЕ
Гломерулярное
Тубулоинтерстициальное
Острый тубулоинтерстициальный нефритический синдром
Острый тубулярный некроз
Тубулярная обструкция (лёгкие цепи иммуноглобулинов, кристаллы)

Этиологические варианты острого тубулярного некроза
Ишемический (нарушения системной гемодинамики)
Токсический
- лекарства (аминогликозиды, амфотерицин В, цисплатина, аденовир, ацеаминофен и др.)
- йодсодержащие рентген-контрастные препараты
Пигментный – ОПП на фоне внутрисосудистого гемолиза и рабдомиолиза
Острый тубулярный некроз
Ишемический
Токсический
Пигментный

Острый тубулярный некроз. Патогенез

Клиническое течение ОПП на примере ишемического ОТН
Basile, 2014

Осложнения ОПП

Вопрос №11
время – 10 минут
Пациентка 44 лет с внебольничной пневмонией средней доли правого легкого в связи с высокой лихорадкой до 39С самостоятельно принимала нимесулид в дозе 100 мг до 4-5 таблеток в день. В последующем в стационаре был назначен амикацин. После курса лечения пациентка отметила уменьшение количества мочи, появление отеков нижних конечностей. Повторно обратилась к врачу. В общем анализе мочи протеинурия 0,3 г/л, при микроскопии осадок лейкоцитурия 10-15 в п/зр, бактерии «-».
Креатинин сыворотки 0,278 ммоль/л.
Объясните причину повышения креатинина?

Вопрос №12
время – 10 минут
31 декабря во время обрушения жилого дома, связанного со взрывом бытового газа, под завалом оказался ребенок 5 лет. Ребенок не мог выбраться самостоятельно, так как нижние конечности были придавлены бетонной плитой. Мальчик провел так около 4 часов до того момента, как спасатели вытащили его. Ребенок был доставлен в больницу. В стационаре в течение первых часов наблюдения регистрируется олигурия, появление мочи красноватого цвета. В биохимическом тесте креатинин 0,115 ммоль/л.
Укажите наиболее вероятную причину дисфункции почек?

Диагностика ОПП
Имеется ли у пациента ОПП?
Не является ли ОПП результатом гиповолемии?
Исключена ли обструкция МВП?
Какова причина ренального ОПП у данного пациента?
Не являются ли лабораторные симптомы результатом скрытого течения ХБП?
Не произошло ли развитие ОПП у пациента с имевшейся прежде ХБП?

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК (ХБП)
Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.
Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани
ХБП – понятие наднозологическое, при этом не отменяет этиологического подхода к диагностики и терапии конкретного заболевания.

Основные признаки, позволяющие предполагать наличие хронической болезни почек
Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Бобкова И.Н., Швецов М.Ю., Цыгин А.Н., Шутов А.М. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ. Нефрология. 2012;16(1):89-115
См. далее

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:
наличие любых клинических признаков повреждения почек, выявляемое на протяжении ≥ 3 месяцев
снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 на протяжении ≥ 3 месяцев (вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек)
наличия признаков необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации

Алгоритм диагностики ХБП
рСКФ?

Объясните, почему именно 3-месячный интервал является ключевым для постановки диагноза ХБП.
Вопрос 13:
5 минут

Классификация стадий ХБП по уровню СКФ
Термин “терминальная почечная недостаточность” = ХБП С5

Альбуминурия
Имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения
Отражает следующие патофизиологические сдвиги
повышение проницаемости клеточных мембран (размер-селективность, заряд-селективность)
изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах
повышение гемодинамической нагрузки на клубочек
наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции
Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней порции мочи
Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить с целью диагностики и мониторинга ХБП при отсутствии протеинурии в разовых порциях мочи или уровне протеинурии

Классификация стадий ХБП по СКФ и альбуминурии
Примеры диагноза:
1) IgA-нефропатия. ХБП С 3бА3
2) Гипертоническая болезнь 3 стадия риск ССО 4. Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек (Гипертонический нефроангиосклероз). ХБП С1А1
3) Диабетическая нефропатия. ХБП С4А4.

Расчёт СКФ по формуле CKD-EPI – наиболее простой метод для первичной диагностики или мониторинга уже известной ХБП
Для расчета СКФ необходимо знать:
креатинин в сыворотке крови
пол
возраст
расовая принадлежность

Факторы риска ХБП

Хронология развития симптомов хронической дисфункции почек
Усиление артериальной гипертензии

К Вам на приём обратилась пациентка 65 лет с длительным анамнезом артериальной гипертензии. 5 лет назад был диагностирован сахарный диабет 2 типа. При проведении физикального исследования – без особенностей. АД 145/85 мм рт.ст. При контроле кл. ан. крови – без пат. изменений; при контроле б/х показателей: СКФ 74 мл/мин/1,73м2, калий 4,9 ммоль/л, общий белок 73 г/л, альбумин 40 г/л, глюкоза 7,8 ммоль/л. Представлен общий анализ мочи.
Вопрос 14:
10 минут
Общий анализ мочи
Цвет желт. Удельный вес 1.026
Прозрачность прозр. рН 5.5
Химическое исследование
Белок 0,011 г/л Глюкоза нет Ацетон нет
Желчный пигмент нет Уробилин нет Микроскопическое исследование
Лейкоциты 2-4 в поле зрения
Эритроциты: 2-3 неизменённых в поле зрения Цилиндры: гиалиновые нет
зернистые нет
восковидные нет
Эпителий: почечный нет
плоский един. в поле зрения
Слизь нет
Соли нет
Бактерии нет
Есть ли у данной пациентки факторы риска ХБП? Какие исследования надо выполнить для установления ХБП?
Какие причины могли привести к развитию ХБП в данном случае?

АНЕМИЯ при ХБП
Уменьшение продукции эритропоэтина почками
Увеличение эритропоэз-инингибирующих цитокинов – IL6, TNF
Укорочение жизни эритроцитов (уремические токсины)
Дефицит железа
- нарушение всасывания железа из пищи (уремическая гастро- и энтеропатия)
- нарушение выделения железа из депо (повышение уровня гепсидина в результате действия провоспалительных цитокинов -> блокада выхода железа в плазму из клеток ретикулоэндолиальной системы, гепатоцитов и энтероцитов – механизм развития анемии при воспалении)
- кровопотеря на диализе
Анемия нормохромная, нормоцитарная, гипопролиферативная
Jodie L. Babitt and Herbert Y. Lin
JASN October 2012, 23 (10) 1631-1634; DOI: https://doi.org/10.1681/ASN.2011111078

Дизэлектролитемия

Гиперкалиемия
Норма калия в крови 3,5-5,5 ммоль/л
Основные причины гиперкалиемии:
Высвобождение калия из клеток (некоторые причины ОПП: рабдомиолиз, синдром лизиса опухоли)
Снижение экскреции калия с мочой (при выраженной дисфункции почек)

Электрокардиографические признаки гиперкалиемии
Деполяризация кардиомиоцитов и снижение потенциала покоя с -90mV до -80 mV
Порог, необходимый для потенциала действия, уменьшается. Кардиомиоциты постоянно в стадии повышенной возбудимости

Метаболический ацидоз
Ренальные причины развития метаболического ацидоза:
Нарушение кислотно-выделительной функции (удаление нелетучих кислот в виде аммония и двухосновного фосфата)
Нарушение бикарбонат-сохраняющей функции (нарушение синтеза и реабсорбции бикарбоната – 85% проксимальные канальцы, 15% собирательные трубочки)

Клинические симптомы метаболического ацидоза при дисфункции почек
В основе симптомов со стороны ССС, ЖКТ, ЦНС лежит генерализованная клеточная дисфункция, возникающая в условиях ацидоза и заключающаяся в снижении энергетического потенциала клеток, нарушении функционирования мембранных каналов, апоптозе клеток

Нарушение обмена кальция и фосфора при ХБП
При ХБП уменьшается масса действующих нефронов
В результате: 1) снижается синтез alfa-гидроксилазы -> снижается синтез активной формы витамина Д3 (кальцитриол); 2) происходит ретенция фосфатов
Уменьшается абсорбция кальция в кишечнике и возникает гипокальциемия
Все эти факторы приводят к повышению синтеза паратиреоидного гормона паращитовидной железой – возникает вторичный гиперпаратиреоз
В результате:
1) усиливается всасывание кальция из ЖКТ;
2) увеличивается получение кальция из костей – костная резорбция (уремическая остеодистрофия, переломы);
3) возникает эктопическая кальцификация сосудов и мягких тканей (прогрессирование ССЗ)

Внескелетная кальцификация тканей при ХБП
Кальцификация артерий
Легочная кальцификация
Периартикулярная кальцификация
Медиасклероз артерий
Кальцификация клапанов сердца при уремии

Синдром эндогенной уремической интоксикации – уремии – обусловлен накоплением токсинов при терминальной почечной недостаточности
Ранние
Поздние
Симптомы, возникающие в связи с прогрессированием анемии
- утомляемость
- слабость
- одышка
Симптомы, обусловленные воздействием уремических токсинов
- кожный зуд
- анорексия
- тошнота, рвота, ЖКК
- перикардит, периферическая полинейропатия
Симптомы, обусловленные нарушением обмена кальция (↓) и фосфора (↑)
Мышечная слабость
Судороги
Боли в костях
Терминальные
Симптомы, обусловленные воздействием уремических токсинов
Нарушение сознания (ступор, сопор, кома – уремическая кома)
Перикардит
Симптомы, обусловленные развитием метаболического ацидоза
Тахипное (дыхание Куссмауля)
Симптомы уремии

Уремические токсины
Органические вещества по большей части неизвестного происхождения, которые не могут быть экскретированы из организма почками.
- экзогенные (поступившие в организм с пищей)
Конечные продукты гликирования, которые образуются в продуктах питания при их тепловой обработке. Вызывают эндотелиальную дисфункцию, воспалительную реакцию
Консерванты и улучшители вкуса – источники фенолов и р-крезола
- образовавшиеся в результате деятельности микрофлоры кишечника (ферментация фенилаланина и тирозина микрофлорой приводит к образованию р-крезола, фенолов, индолов)
Креатинин и мочевина не относятся к токсинам, но являются маркерами степени снижения экскреторной функции почек

Уремия = выраженная азотемия + симптомы эндогенной интоксикации
Психологические
Тревожность
Депрсессия
психоз
Сердечно-сосудистые
Гипертензия
СН
Атеросклероз
Перикардит
Миокардиопатия
Психологические
Тревожность
Депрсессия
психоз
Желудочно-кишечные
Анорексия
Тошнота, рвота
Запах мочевины
ЖКК
Язвы желудка
Стоматит
Гастрит
Эндокринные
Гиперпаратиреидизм
Патологии ЩЖ
Аменоррея
Инфертильность
Сексуальная дисфункция
Метаболические
Ацидоз
Гиперлипидемия
БЭН
Подагра
Гематологические
Анемия
Кровотечения
Инфекции
Неврологические
Усталость
Головная боль
Нарушения сна
Мышечная слабость
Cудороги
Кома
Офтальмологические
Гипертензивная ретинопатия
Легочные
«уремическое» легкое
Отек легких
Уремический плеврит
Одышка
Пневмония
Кожные
Бледность
Пигментация
Зуд
Расчесы, экскориации
Отложения CaPO4
Уремический иней
Сухая кожа, шелушение
Периферическая нейропатия
Парестезии
С-м «беспокойных ног»

Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
Необходима заместительная почечная терапия (ЗПТ)
Гемодиализ
Перитонеальный диализ
Трансплантация почки

Гемодиализ – метод выведения из крови ряда водорастворимых веществ, обладающих токсическим действием
капиллярный диализатор
Режим гемодиализа:
3 раза в неделю
по 3-4,5 часа

Гемодиализ. Принцип метода
Полупроницаемая мембрана
кровь
Диализ. раствор
Диффузия молекул через мембрану
3 процесса:
Диффузия
Конвекция
Ультрафильтрация
Конвекция – в основе – осмотическое давление → удаление гидрофобных токсинов.
Ультрафильтрация – в основе – трансмембранное давление → удаление избытка жидкости.

Показания к гемодиализу
Олигурия и анурия
Мочевина более 35 ммоль/л
Гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л и ЭКГ-изменения
Гипонатриемия менее 110 ммоль/л
Гипернатриемия более 160 ммоль/л
Гипергидратация с угрозой развития отёка лёгких и/или головного мозга
Метаболический ацидоз (рН <7,15)
Уремия
Осложнения уремии: перикардит, энцефалопатия, полинейропатия

Временный - ЦВК
Постоянный - АВ фистула
Сосудистый доступ для гемодиализа

Перитонеальный диализ
Функцию полупроницаемой мембраны выполняет брюшина.
Основные осложнения:
Перитонит
Инфекция катетера
Дислокация катетера

Трансплантация почки
Аллогенная трансплантация почки:
от живого донора (в РФ - родственная (от кровного родственника)
трупная
Сама трансплантация или пересадка – хирургическая процедура, за которой следует посттрансплантационный период и постоянный прием иммуносупрессивной терапии
Некоторые осложнения посттрансплантационного периода:
- Иммунные реакции , связанные с активацией ИС реципиента против донорского органа – отторжение трансплантата
Инфекционные осложнения (связаны с необходимостью получать иммуносупрессивную терапию для профилактики и лечения отторжения трансплантата)
Развитие онкологических заболеваний (длительная иммуносупрессия)

Концепция острого и хронического повреждения почек по KDIGO-2012
ОПП – острое повреждение почек – 7 дней
ОБП – острая болезнь почек – 7 дней-3мес
ХБП – хроническая болезнь почек – более 3 мес
ХБП
ОПП
ОБП
Критерии ОПП, ОБП, ХБП