Системная красная волчанка (СКВ)

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов

Классификация СКВ
По течению :
Острое течение заболевания
Подострое течение
Первично-хронический вариант течения
Клинико-иммунологические варианты :
СКВ в дебютом в детском и подростковом возрасте
СКВ у пожилых
СКВ у мужчин
Подострая кожная красная волчанка
Вторичный АФС
Синдром неонатальной волчанки

Этиология
Факторы окружающей среды. Существует мнение, что некоторые вирусы(Э-Б?), токсические вещества и ЛС могут быть быть причиной развития СКВ (феномен «молекулярной мимикрии» волчаночных ААГ и вирусных белков ). УФО стимулирует апоптоз клеток кожи с появлением на их мембране ААГ, индуцируя развитие аутоиммунного процесса у генетически предрасположенных индивидуумов
Генетические особенности . Высокая конкордантность по СКВ у монозиготных близнецов, связь СКВ с наследственным дефицитом отд. компонентов С, повышенная частота HLA-DR2 и HLA-DR3 у б-х СКВ , полиморфизм генов FcγRII – рецепторов, участвующих в элиминации ИК
Гормональные влияния СКВ развивается в основном у женщин детородного возраста. У пациенток с СКВ наблюдают избыточный синтез эстрогенов и пролактина, стимулирующих иммунный ответ
Полиэтиологическая концепция

Патогенез СКВ
Патогенез СКВ определяют 2 тесно взаимосвязанных процесса :
На ранней стадии заболевания преобладает поликлональная (В- клеточная) активация иммунитета, в дальнейшем – антигенспецифические (Т- клеточные) иммунные реакции;
Фундаментальное иммунное нарушение, лежащее в основе СКВ – врожденные или индуцированные дефекты программированной гибели клеток (апоптоза)

Патоморфология
Основные виды гистологических изменений :
Фибриноидные изменения, свойственные дезорганизации соединительной ткани
Склероз ( особенно х-но формирование фиброзных тканей вокруг селезеночных артерий – феномен «луковой шелухи»)
Гематоксилиновые тельца – очаги внеклеточного расположения базофильного вещества, являющегося продуктом деградации ядерного вещества
Сосудистые изменения – в интиме развиваются фибриноидные изменения, утолщения эндотелиальной выстилки

Клиническая картина
Поражения кожи :
Фотосенсибилизация (центробежная эритема Биетта)
сосудистая (васкулитная) бабочка,
синдром Роуэлла (многочисленные эритематозные, резко отечные кольцевидные высыпания, напоминающие многоформную эксудативную эритему)
дискоидная волчанка ( характерные черты -эритема, инфильтрация, гиперкератоз, атрофия)
диссеминированная красная волчанка (множественные, рассеянные по различным участкам кожного покрова очаги дискоидной волчанки)
капилляриты ( отечная эритема с мелкоточечными геморрагиями на подушечках пальцев рук, ладонях, подошвах)
алопеция

Клиническая картина
Поражение опорно-двигательного аппарата :
Артрит (мелкие суставы кистей, симметричное поражение, рецидивирующее течение)
Тендиниты, теносиновиты (м.б. преходящие сгибательные контрактуры пальцев рук – напоминают РА)
Поражение скелетной мускулатуры ( миалгии, мышечная слабость, атрофия)
Поражение дыхательной системы (плевриты, легочная гипертензия, острый волчаночный пневмонит
Поражение сердечно-сосудистой системы ( перикардит, эндокардит Либмана-Сакса, миокардит, АГ )
Поражение органов пищеварения

Поражение почек:

Поражение ЦНС
Головная боль
Поражение черепно-мозговых и глазных нервов с развитием нарушения зрения
Транзиторные ишемические атаки, инсульты
Периферическая невропатия
Острый психоз
Органический мозговой синдром ((эмоциональная лабильность, эпизоды депрессии, нарушение памяти)
Судорожные припадки ( большие, малые, по типу височной эпилепсии)

Диагностические критерии СКВ
Высыпания на скулах (фиксированная эритема (плоская или приподнятая) , имеющая тенденцию к распространению к носогубной складке
Дискоидная сыпь ( эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками , на старых очагах могут быть атрофические рубцы
Фотодерматит (в анаменезе или по наблюдению врача)
Эрозии и язвы в ротовой полости (изъязвления полости рта или носоглотки, обычно б\болезненные, должны быть зарегистрированы врачом)
Артрит ( неэрозивный артрит 2 и более периферических суставов , проявляющийся болезненностью, отеком, выпотом)

Диагностические критерии
Серозиты (плеврит: плевральные боли, шум тения плевры и\или наличие плеврального выпота; перикардит: ЭхоКГ или выслушиваемый врачом шум трения перикарда
Поражение почек ( стойкая протеинурия >0,5 г\сут или цилиндры – эритроцитарные, канальцевые, смешанные), гематурия
Поражение ЦНС ( судороги, психоз – при отсутствии приема лекарств и метаболических нарушений)
Гематологические нарушения (лейкопения лимфопения, тромбоцитопения)
Иммунологические нарушения

Антифосфолипидный синдром
АФС- клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий венозные и\или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии( чаще всего привычное невынашивание беременности) , тромбоцитопению, а также разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые , гематологические нарушения)
Характерный иммунологический признак АФС – АТ к фосфолипидам (АТ к кардиолипину классов IgG, IgM, волчаночный антикоагулянт)
Вторичный АФС – на фоне СКВ( у 30-60% больных)
Первичный АФС – при отсутствии системной аутоиммунной патологии

Рекомендуемые клинические исследования
ОАК (↑СОЭ, анемия, лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения)
ОАМ ( м.б. протеинурия, гематурия, цилиндрурия
Биохимические исследования (отклонения неспецифичны, зависят от характера поражения внутренних органов в различные периоды болезни)
Иммунологические исследования (АНФ; АТ к двуспиральной ДНК; АТ к Sm; АКЛ )
Инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки -1 раз в год; ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ сосудов; ЭГДС; ЭЭГ по показаниям)

Причины смерти больных СКВ
Инфекции
Волчаночный нефрит, почечная недостаточность и ее осложнения
Поражение сердечно-сосудистой системы
Поражение ЦНС

Лекарственная волчанка
Препараты, вызывающие появление в крови АНА и проявления лекарственной волчанки :
Прокаинамид
Гидралазин
Изониазид
Метилдопа
Хлорпромазин
Препараты, способные провоцировать волчаночный синдром : β-АБ, хинидин, Д-пеницилламин

Лечение СКВ
Цель лечения :
Достижение клинико-лабораторной ремиссии
Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь, почек и ЦНС
Улучшение качества жизни

Медикаментозное лечение
ГКС : больным с низкой активностью заболевания –преднизолон 10 мг/сутки ; при умеренной активности - средние дозы (20-40 мг\сут); при высокой активности болезни и тяжелом поражении ЦНС, почек, системы крови – высокие дозы (1мг\кг веса\сут и более)
Цитотоксические препараты ( циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин)
НПВП
Аминохинолиновые производные
Экстракорпоральные методы лечения