Сочетанные поражения венечных и магистральных артерий

Общепризнаны две хирургические тактики лечения мультифокального атеросклероза – одномоментная и поэтапная.

В настоящее время наиболее актуальными для хирургического лечения системного атеросклероза являются вопросы клинической и инструментальной диагностики, связанные с информативностью, диагностической ценностью, достоверностью и малоинвазивностью диагностических методов.

Атеросклероз, являясь универсальным заболеванием сосудистой системы, часто поражает наряду с венечными артериями и другие сосуды:
Брахиоцефальные сосуды – 20-46%
Сосуды таза – 36%
Брюшная аорта-39%
Сосуды н/к– 33-70%

Сочетанное поражение коронарных и брахиоцефальных артерий.
В структуре сердечно-сосудистой патологии ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания занимают лидирующие позиции.

Риски и показания для хирургического лечения атеросклеротического поражения сосудов должны определяться не только степенью стеноза, но и значимостью нарушения компенсаторно-резервных возможностей кровообращения в органе.

Исследование резерва коронарной перфузии:
стресс-ЭхоКГ
велоэргометрия
сцинтиграфия миокарда с нагрузочными пробами
селективная коронарография

Учитывая невозможность выполнения у ряда больных проб с физической нагрузкой, а также наибольшую информативность добутаминовой пробы по сравнению с ВЭМ, тредмил-тестом, дипиридамоловой пробой -выполнение пробы с добутамином является наиболее оптимальным методом диагностики поражения коронарных артерий и оценки функционального состояния миокарда у больных с мультифокальным атеросклерозом.

В то же время, методы определения резервных возможностей мозгового кровотока не всегда безопасны (проба Матаса), недостаточно объективны, громоздки (гиперкапническая проба) или чрезмерно дорогостоящи (сцинтиграфия головного мозга с нагрузочными пробами, МР-ангиография, КТ-аниография).

В соответствии с Рекомендациями (ACC/ AHA, 2004):
один этап (в одной операционной, операция на СА предшествует коронарному шунтированию),
в 2 этапа (сначала операция на БЦА, затем – АКШ –у пациентов с некритической коронарной анатомией)

Одномоментные операции целесообразны у больных со сниженным резервом как коронарного, так и мозгового кровообращения.

Показания для выполнения симультанной операции КЭ и АКШ:
сочетание ИБС с интраторакальным поражением БЦА;
гемодинамически значимый стеноз ВСА с симптомами мозговой сосудистой недостаточности в сочетании с тяжелыми формами ИБС (поражение основного ствола ЛКА, множественное поражение КА, нестабильная стенокардия);

Относительная оценка сосудистого резерва:
1 – нет симптомов/ ИБС 1 ФК; ранние проявления недосаточности мозгового кровообращения
2 – ИБС 1-2ФК; ТИА
3 – ИБС 3-4ФК, нестабильная СТ, многососудистое поражение КА; дисциркуляторная энцефалопатия 2-3стадии, инсульт ГМ

1 группа - АКШ+КЭ
2а группа - АКШ; КЭ
2б группа – КЭ; АКШ

При изучении качества жизни пациентов в исследуемых группах в раннем послеоперационном периоде, через 6 и 12 месяцев после операции статистически значимых различий по показателям свободы от стенокардии, инсультов, инфарктов миокарда не выявлено.

Морфология атеросклеротической бляшки брахиоцефальных артерий, выявляющаяся при помощи ультразвукового исследования, играет существенную роль в выборе этапности оперативного лечения.

Сочетанные поражения коронарных артерий и магистральных артерий нижних конечностей.

Все исследователи подчеркивают, что тяжесть ИБС является фактором, определяющим показатели летальности в ближайшем и отдаленном периоде после больших сосудистых операций.
В связи с этим всем больным, направляемым для выполнения операции на сосудах, брюшной аорте и ее ветвях, необходимо сделать коронарографию, а при выявлении резких сужений коронарных артерий — сначала аортокоронарное шунтирование, а затем операцию на сосудах (эндартерэктомия, обходное шунтирование).

Одномоментная реконструктивная операция рекомендуется лишь при выраженной ишемии нижних конечностей, т.к. после выполнения только аортокоронарного шунтирования у них быстро может прогрессировать ишемия и развиваться гангрена нижних конечностей.

Сочетанное поражение коронарных и ренальных сосудов.

Сложность выбора метода лечения определяется тремя факторами:
Наличие стеноза почечной артерии и тяжелая артериальная гипертензия способствуют более тяжелому и быстрому течению атеросклеротического процесса в венечных артериях.
Реваскуляризация миокарда при существовании стеноза почечной артерии может привести к развитию почечной недостаточности

III. Устранение артериальной гипертензии оперативным путем или с помощью транслюминальной ангиопластики приводит к снижению артериального давления, но при этом возможно ухудшение перфузии коронарных артерий.

Каптоприловая проба:
Больные с ухудшением коронарного кровотока в ответ на снижение артериального давления
Больные с отсутствием или улучшением показателей ЭКГ в ответ на снижение АД

Операции в 2 этапа:
Для первой группы больных:
АКШ
устранение стеноза почечных артерий
Для второй группы больных:
ангиопластика или реконструктивные операции на почечных артериях
АКШ