Современные вопросы ведения черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговая травма – определение
Черепно-мозговая травма – это повреждение механической энергией черепа и его содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, черепных нервов и мозговых сосудов)
Ю.Г. Шанько, А.Л. Танин

Эпидемиология
ЧМТ занимает первое место
в структуре летальности
и инвалидизации населения
в возрасте до 44 лет
А.Н.Коновалов и др., 2006

ЧМТ – эпидемиология
Ежегодно от ЧМТ в мире погибает
1,5 млн человек, а 2,5 млн становится инвалидами
Частота ЧМТ на 100 тыс. населения в год: Китай – 730 чел., США – 530 чел., Россия – 400 чел., страны Евросоюза – 75-180 чел., Беларусь – 330 чел.
Среди пострадавших число мужчин в 2-3 раза выше, чем число женщин
В структуре клинических форм повсеместно доминирует легкая ЧМТ
А.Н.Коновалов и др., 2006

ЧМТ – финансовая сторона
Прямые и непрямые расходы, связанные с ЧМТ, в США составляют более 60 млрд $ в год
Лечение одного пациента с легкой ЧМТ обходится в 2700 $
Первичное лечение одного пострадавшего с тяжелой ЧМТ стоит 150 тыс $
В России суммарный ущерб, наносимый нейротравмой, в 2008 г. составил 495 млрд рублей
Q.Cao et al., 2002; А.А.Потапов и др., 2009

динамическое и статическое
Патогенез ЧМТ
< 20 с

к апоневрозу
к твердой
мозговой оболочке
по наличию
других
повреждений:
открытая;
закрытая.
проникающая;
непроникающая.
сочетанная;
комбинированная
Характеристика ЧМТ
по локализации
перелома
По структуре
перелома
свода черепа;
основания
черепа;
свода и
основания
черепа
линейные;
вдавленные;
дырчатые;
оскольчатые;
смешанной структуры

Степень тяжести ЧМТ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
Сотрясение
головного мозга
Ушиб
головного мозга
легкой степени
Ушиб головного мозга
средней степени
+субарахноидальное
кровоизлияние,
переломы черепа)
Подострое и
хроническое
сдавление
головного мозга
Ушиб
головного мозга
тяжелой степени
Острое сдавление
головного мозга
Острое сдавление
головы
Диффузное
аксональное
повреждение мозга

Соединенные Штаты
мужчины 65% -75%
около 50% связаны с дорожно-
транспортных происшествий
около 50% связаны с алкоголем
JAMA 2014 May 14;311(18):1917
75% -90% от травматических повреждений головного мозга составляет легкая черепно-мозговая травма
Основные причины ЧМТ
28% - падения;
20% - ДТП
19% - драки;
11% - нападения
N Engl J Med 2010 Sep 30;363(14):1293
Великобритания
мужчины 70% -88%
дети 40% -50%
≥ 65 лет 10% -19%
до 65% связаны с алкоголем

Сотрясение головного мозга
потеря сознания отсутствует или не превышает 15 мин;
ретроградная и/или антероградная амнезия;
однократная рвота, головная боль, головокружение;
головокружение, изменение артериального давления
вегетативные феномены
изменения на глазном дне в виде
венозного полнокровия

КОГНИТИВНЫЕ
ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИЕ
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ
НАРУШЕНИЯ СНА
функциональное нарушение, а не структурные
отклонений в нейровизуализации нет
ВЕГЕТАТИВНЫЕ
ФЕНОМЕНЫ

Международные рекомендации, основанные на доказательной медицине
Нормализация артериального давления и оксигенации
Гиперосмолярная терапия
Монитортнг внутричерепного давления и его коррекция
Адекватная поддержка церебрального перфузионного давления
Профилактика инфекций
Профилактика тромбоза глубоких вен
Анестезия, обезболивание и борьба с возбуждением
Профилактика судорог
Питание
Гипервентиляция
Гипотермия
Разработаны международные рекомендации по хирургии ЧМТ, лечению ЧМТ у детей, лечению огнестрельной и проникающей травмы, лечению апаллических состояний и др.

Продолжительный постельный режим не может быть полезен в целом, но может уменьшить головокружение через 2 недели
(уровень 2 доказательств)
КОРРЕКЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ СОТРЯСЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Обезболивание: боль следует контролировать
(так как это может привести к росту ВЧД)
Pediatrics 2015 Feb;135(2):213

никакие препараты не показаны,
чтобы изменить патофизиологию
и сократить продолжительность
симптомов сотрясения
Br J Sports Med 2002 Feb;36(1):3)
медикаментозное лечение
может быть использовано
для симптоматическое
лечения
головной боли,
нарушений сна,
тревоги
коморбидных психических
проблем (депрессивный эпизод,
тревожные расстройства
[в том числе
посттравматическое
стрессовое расстройство
Clin Rehabil 2010 Feb;24(2):110
Neurology 2010 Nov 16;75(20):1780
JAMA 2012 21 ноября; 308 (19): 1993

Тофизопам (Грандаксин)
Грандаксин существенно
не снижает внимание и способность к концентрации
F10.3 Абстинентное состояние
F10.4 Абстинентное состояние с делирием
F32 Депрессивный эпизод
F41.9 Тревожное расстройство неуточненное
F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления
F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
F48 Другие невротические расстройства
G90 Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы
R45.3 Деморализация и апатия
R53 Недомогание и утомляемость
оказывает анксиолитический эффект, практически не сопровождающийся седативным, миорелаксирующим, противосудорожным действием

Обладает умеренной стимулирующей активностью (methylphenidate, modafinil )
Взрослым по 1–2 таблетки 1–3 раза в день. Максимальная суточная доза — 300 мг.
Возможно применение у детей со снижением дозы в два раза
Тофизопам (Грандаксин)

ПОСТКОМОЦИОННЫЙ СИНДРОМ
спустя 30 дней
ФИЗИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
головная боль
головокружение
проблемы с равновесием
тошнота и рвота
усталость
нарушения сна
затуманенное зрение
свет и шум чувствительность
трудностислуха
онемение
припадки
другие преходящие неврологические симптомы
КОГНИТИВНЫЕ СИМПТОМЫ
трудности внимания
проблемы с концентрацией
проблемы с памятью
изменение скорости обработки
проблемы, связанные с функционированием исполнительной
поведенческие
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ
депрессия
тревога
ажитация
раздражительность
импульсивность
агрессия
ГОЛОВНАЯ
БОЛЬ

выключением сознания от нескольких до десятков минут.
жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. ретро-, кон-, антероградная амнезия.
Рвота, иногда повторная. умеренная брадикардия
Неврологическая симптоматика обычно легкая (клонический нистагм — непроизвольные ритмические двухфазные движения глазных яблок, сонливость, слабость) анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы
перелом свода черепа;
травматическое субарахноидальное кровоизлияние
Ушиб головного мозга легкой степени

характеризуется выключением сознания от нескольких десятков минут до нескольких часов
амнезия (ретро-, кон-, антероградная)
головная боль сильная
рвота
ниогда - психические нарушения
преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ — учащенное поверхностное дыхание без нарушения ритма дыхания и проходимости дыхательных путей, субфебрилитет— повышение температуры тела в пределах 37—37,9°C
Ушиб головного мозга средней степени тяжести

характеризуется выключением сознания от нескольких часов до нескольких недель
выражено двигательное возбуждение
наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций: артериальная гипертензия (иногда гипотензия ), брадикардия или тахикардия, расстройства частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости верхних дыхательных путей.
Гипертермия
доминирует первично-стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, тоничный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или птоз— опущение верхнего века, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или повышение сухожильных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и кожи, двусторонние патологические стопные знаки и др.)
парезы конечностей подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д.
генерализованные или фокальные эпилептические припадки.
Ушиб головного мозга тяжелой степени

Ушибы головного мозга
Виды ушибов головного мозга (по Корниенко В.Н. и др., 1987):
а – I вида; б – II вида; III – вида; IV – вида.

Эпидуральные гематомы
Наиболее типичное расположение эпидуральных гематом из средней оболочечной артерии и ее ветвей (по Кренлейну):
1 – из передних ветвей; 2 – из основного ствола; 3 – из задних ветвей.
КТ диагностика эпидуральной гематомы:
определяется гиперденсивное линзообразное скопление крови в правой теменно-височной области (указано стрелками) со сдавлением и дислокацией мозга и его желудочков.

Схема расположения субдуральной гематомы:
1 – наружная поверхность гематомы, 2 – твердая мозговая оболочка, 3 - внутренняя поверхность гематомы, 4 – арахноидальная оболочка.
КТ диагностика острой субдуральной гематомы:
определяется гиперинтенсивная серповидная зона над правым полушарием, вызывающая сдавление правого бокового желудочка и смещение срединных структур мозга.
Ангиографическая диагностика субдуральной гематомы
Субдуральные гематомы и гидромы

Внутримозговые гематомы
КТ травматической внутримозговой гематомы правой лобной доли с прорывом в боковой желудочек
МРТ травматической внутримозговой гематомы
левой лобной доли

Внутримозговые гематомы
Частота встречаемости травматических
внутримозговых гематом по долям мозга.

Дислокационные синдромы

Диффузное аксональное повреждение
длительное коматозное состояние;
гипертермия;
нарушение дыхания;
децеребрация или декортикация;
диффузная гипотония или горметония;
переход от комы в транзиторное или стойкое вегетативное состояние

Общеклинический и биохимический анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина в крови, кислотно-основного состояния (КОС), содержания натрия и калия).
Общеклиническое исследование мочи
Анализы крови и мочи на содержание алкоголя
(При необходимости – на содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов).
Электрокардиография
Осмотр хирурга, травматолога
Эхо-энцефалоскопия
Стандартизированный объем обследований

Краниография в двух проекциях
Увеличение прозрачности, симптом раздвоения и фрагментации линии перелома, зигзагообразность пробега, узость просвета
Линейные переломы свода черепа и посттравматическая пневмоцефалия

Вдавленные переломы черепа
Рентгенографичнская диагностика вдавленных переломов свода черепа

Компьютерная томография
в диагностике ЧМТ
Компьютерная томография является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ
Острые субдуральные гематомы характеризуются серповидной зоной гомогенного повышения плотности. В большинстве случаев распространяются на все полушарие или большую его часть
Острые эпидуральные гематомы характеризуются двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоной повышенной плоскости, прилегающей к своду черепа

Неврологические критерии ЧМТ
Основой неврологической диагностики ЧМТ является динамическая оценка состояния по шкале комы Глазго (учет речевой функции, реакции на боль и открывания глаз):
15 баллов по ШКГ соответствует ясному сознанию,
13 — 14 баллов — умеренному оглушению,
11 — 12 баллов — глубокому оглушению,
9 — 10 баллов — сопору,
6 — 8 баллов — умеренной коме,
4 — 5 баллов — глубокой коме,
3 балла — терминальной (атонической) коме.
Важная составляющая – правильная оценка дислокационной симптоматики.

Международные рекомендации, основанные на доказательной медицине
Нормализация артериального давления и оксигенации
Гиперосмолярная терапия
Монитортнг внутричерепного давления и его коррекция
Адекватная поддержка церебрального перфузионного давления
Профилактика инфекций
Профилактика тромбоза глубоких вен
Анестезия, обезболивание и борьба с возбуждением
Профилактика судорог
Питание
Гипервентиляция
Гипотермия
Разработаны международные рекомендации по хирургии ЧМТ, лечению ЧМТ у детей, лечению огнестрельной и проникающей травмы, лечению апаллических состояний и др.

Наложение диагностических фрезевых отверстий
Показания
Быстрое ухудшение состояния больного при невозможности провести ангиографическое или КТ-исследование по техническим причинам
Противопоказаний для исследования практически нет
Первоначальную сторону наложения диагностических фрезевых отверстий определяют:
- по широкому зрачку (со стороны мидриаза)
- по паретичным конечностям (с противоположной стороны)
- по локализации наружных повреждений и переломов черепа
Диагностические фрезевые отверстия накладываются с 2-х сторон

Наличие внутричерепной гематомы является прямым показанием к срочной операции — трепанации черепа и удалению гематомы
Хирургическому лечению подлежат:
Эпидуральные гематомы объемом более 30 см3 независимо от степени угнетения сознания по ШКГ;
Эпидуральные гематомы задней черепной ямки объемом более 25 см3;
Острые субдуральные гематомы толщиной более 10 мм, или вызывающие смещение срединных структур более 5 мм независимо от состояния больного по ШКГ;
Очаги ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных структур > 5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн мозга на компьютерных томограммах, а также если объем очага ушиба превышает 50 см3;
Повреждения мозжечка латеральной локализации более 20 см3 с признаками окклюзионной гидроцефалии и латеральной дислокации IV желудочка;
Вдавленные переломы черепа с глубиной вдавления больше толщины кости.

Декомпрессивная трепанация черепа
Гемикраниэктомия по H.Cushing

на месте происшествия наложить
кровоостанавливающую повязку;
пациента уложить на бок;
иммобилизировать шейный отдел позвоночника;
очистить дыхательные пути;
предупреждения возможной аспирации при рвоте;
Неотложная помощь при ЧМТ