Заболевания сосудистого тракта

Сосудистый тракт глаза
радужка
ресничное тело
хориоидея

Кровоснабжение сосудистого тракта
Задние короткие
цилиарные артерии: 6 – 8
Задние длинные
цилиарные артерии – 2

Классификация заболеваний сосудистого тракта
Врожденные аномалии развития
Воспаления:
Передний увеит (иридоциклит)
Средний или периферический увеит (воспаление плоской части ЦТ)
Задний увеит (хориоидит)
Панувеит
Увеапатии
Опухоли

Врожденные аномалии развития сосудистого тракта

Врожденная аниридия
Светобоязнь
Нистагм
Низкая острота зрения
Глаукома

Колобома радужки, ресничного тела, хориоидеи

Поликория, эктопия зрачка
(синдромы Ригера, Аксенфельда)

Зрачковая мембрана

Этиология воспалений сосудистого тракта
Эндогенное происхождение возбудителя!
Банальная флора (очаги инфекции в области головы)
Специфические бактериальные инфекции (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, бруцеллез, бореллиоз и т.п.)
Вирусные инфекции (герпес, цитомегаловирус)
Паразитарные инвазии (токсокароз)
Увеиты при общих заболеваниях и синдромах (ЮРА – синдром Стилла-Шофара, коллагеновые заболевания, болезнь Бехчета, анилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера)

Частота передних увеитов различной этиологии

Иридоциклит

Субъективные симптомы иридоциклита
Покраснение глаза
Ломящая боль в глазу и соответствующей половине головы (усиливается ночью и при переводе взора с далекого расстояния вблизь)
Снижение остроты зрения
Слезотечение, светобоязнь

Клиника острого иридоциклита
Сужение глазной щели, отек век
Перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока
Цилиарная болезненность

Клиника острого иридоциклита
«Запотелость» эндотелия роговицы. На задней поверхности роговицы оседают комочки экссудата (клеточные элементы) – преципитаты.

Клиника острого иридоциклита
Экссудат во влаге передней камеры
серозный
фибринозный
гнойный
геморрагический
Экссудация в стекловидное тело

Клиника острого иридоциклита
Миоз
Сглаженность рисунка и изменение цвета радужки
Образование задних синехий
(сращения зрачкового края радужки с передней поверхностью хрусталика)

Осложнения иридоциклита
Сращение и заращение зрачка
Бомбаж радужки
Вторичная глаукома

Поздние осложнения иридоциклита
Осложненная катаракта

Поздние осложнения иридоциклита
Тракционная отслойка сетчатки

Передний увеит при юношеском ревматоидном артрите
(синдром Стилла – Шофара, ревматоидный увеит)
Иридоциклит встречается при ЮРА, который начинается с поражения небольшого числа суставов – менее 4 (60%), как правило с коленных.
Системные проявления отсутствуют.
Чаще болеют девочки в возрасте 3 лет.

Особенности иридоциклита при ЮРА
Иридоциклит двусторонний у 70%. При первично одностороннем иридоциклите второй глаз поражается через год и более.
Течение хроническое, процесс негранулематозный.
Начало бессимптомное, больные редко предъявляют жалобы.
У 20% детей протекает без поражения суставов!
Развиваются круговые задние синехии, заращение зрачка

Глазные проявления ревматоидного увеита
лентовидная дегенерация роговицы
круговые задние синехии, заращение зрачка
осложненная катаракта (у 5-25% больных)
вторичная глаукома

Ревматоидный увеит

Диагностика иридоциклитов Клиническое обследование
общий анализ крови и мочи
постановка ревмопроб (сиаловая кислота, ДФА, С-реактивныи белок, белковые фракции)
серологические реакции, основанные на выявлении в сыворотке больного специфических АТ против бактерий и вирусов: реакция агглютинации (Райта-Хеддельсона), РНГА, ИФА, РСК (р-ция Вассермана), реакция микропреципитации.

Диагностика иридоциклитов
постановка очаговых проб при в/к введении аллергенов (туберкулина, токсоплазмина и т.д.) с оценкой местной, общей и очаговой реакции.
обязательно исключить очаги хронической инфекции (обследование легких, зубов, пазух, миндалин, ушей, мочеполовых органов)

Лечение иридоциклита
Местное лечение (независимо от этиологии):
Мидриатики
Кортикостероиды
Антибиотики
НПВС
Противоаллергические препараты
Ферменты

Мидриатики
Цель - ликвидация и предупреждение развития задних синехий
Препараты короткого действия:
Sol. Mydriacyli 0,5% и 1% (Tropicamide)
Sol. Cyclomedi 0,5% (Cyclopentolate hydrochloridi)
Sol. Irifrini 2,5% (Phenylephrini
hydrochloridi)
Препарат пролонгированного действия
Sol. Atropini sulfatis 0,5%

Кортикостероиды
Глазные капли:
0,1% дексаметозон, дексаметазон-суспензия (Польша), офтан-дексаметазон (Фин), дексапос (Шв), максидекс (Alc), макситрол, пренацид (СИФИ)
Глазная мазь:
0,5% гидрокортизоновая
Субконъюнктивальные инъекции:
0,4% дексазон, кеналог, дипроспан

НПВС
Глазные капли:
Дикло – Ф 0,1%
Наклоф 0,1%
Индоколлир 0,1%
Неванак
Броксинак 0,09%

Физиотерапия при иридоциклите
Электрофорез
Мидриатики, кортикостероиды, ферменты (гемаза, лидаза)
Сухое тепло
Магнитотерапия

Общее лечение
Общее лечение зависит от этиологии.
Антибиотики. При бактериальной этиологии а/б широкого спектра действия (с/к, р/б, в/в). Специфическая терапия при туберкулезе, люисе и т.д.
Противовоспалительные антипростагландинового ряда – индометацин и аналоги
Кортикостероиды внутривенно, внутрь (малая схема) при упорных иридоциклитах, не поддающихся лечению субконъюнктивальными инъекциями

Общее лечение
Десенсибилизирующие средства
Витаминотерапия
Аналгетики – внутримышечно и в виде новокаиновых блокад, горячие ножные ванны
Тканевая терапия

Особенности течения передних увеитов у детей

Этиология детских увеитов
Вирусная (герпес, грипп, энтеровирус)
Туберкулезная
Тонзилогенная (стрептококк)
Хламидийная

Клинические формы детских увеитов
Периферический увеит
Хронический иридоциклит
Хорионейроретинит

Особенности клинического течения увеитов у детей
малозаметное начало
подострое или хроническое течение
выраженные субъективные ощущения
слабовыраженные светобоязнь, блефароспазм и слезотечение
незначительная болезненность при пальпации области ресничного тела
в основном двустороннее поражение
частое вовлечение в процесс стекловидного тела (помутнения в передних отделах)
реактивный папиллит
короткие ремиссии и частые рецидивы в связи с травмами глаз и общими детскими инфекциями
постепенно прогрессирующее снижение остроты зрения

Энтеровирусный увеит
(у детей от 0 до 3 лет)

Периферический увеит
(у детей от 7 до 15 лет)
Воспаление плоской части цилиарного тела
Постепенное снижение остроты зрения на спокойном глазу

Туберкулезный иридоциклит
(у подростков и юношей)
вялое хроническое течение
чаще поражение одного глаза
всегда отмечается снижение остроты зрения.
обострения и рецидивы
слабый корнеальный синдром
болевых ощущений у детей чаще нет
появление новообразованных сосудов в радужке

Туберкулезный иридоциклит
(у подростков и юношей)
возникновение «пушков» на зрачковом крае радужки и «летучих» узелков в области ее малого круга кровообращения
«сальные» преципитаты на эндотелии роговицы
выраженная экссудация
широкие и мощные задние спайки радужки
массивные помутнения в стекловидном теле
нередко поражения роговицы, склеры и хрусталика

Задние увеиты (хориоидиты)

Этиология хориоидитов у детей
Туберкулез
Токсоплазмоз
Вирус герпеса
Фокальные инфекции
Хориоидиты невыясненной этиологии (до 35%)

Клиническая картина хориоидитов
Жалобы больного зависят от локализации процесса – от бессимптомного течения до резкого снижения остроты зрения
Метаморфопсии, фотопсии
Симптомы раздражения глаза отсутствуют
Болей при хориоидитах не бывает, т.к. в сосудистой оболочке отсутствует чувствительная иннервация.

Токсоплазмозный хориоретинит
Токсоплазмоз – паразитарная болезнь, характеризующаяся поражением нервной и лимфатической систем, глаз, скелетных мышц, миокарда и других органов и тканей
Toxoplasma gondii – тканевая цистообразующая кокцидия.
Врожденный и приобретенный

Токсоплазмозный хориоретинит
Окончательные хозяева – кошки
Промежуточные – млекопитающие, дикие теплокровные животные, домашние плотоядные, сельскохозяйственные животные (свиньи, овцы и другие), а также птицы и человек.

Токсоплазмозный хориоретинит

Юкстапапиллярный хориоретинит Йенсена
Туберкулез, реже – токсоплазмоз, сифилис
Снижение остроты зрения
Секторальное выпадение поля зрения

Лечение хориоретинитов
Лечение очага инфекции или основного заболевания
Специфическая терапия внутрь, внутримышечно, внутривенно
Кортикостероиды !
Дегидратация
Ангиопротекторы
Эндоназальный электрофорез с хлористым кальцием
У взрослых – ретро – и парабульбарные инъекции
У детей – внутривенный путь введения препаратов

Врожденный сифилис
Триада Гетчинсона:
гетчинсоновы зубы
паренхиматозный кератит
тугоухость

Врожденный сифилис
(сифилитический хориоидит)
желто-оранжевый фон глазного дна
выраженные атрофические участки и пигментные очаги в среднем и хориокапиллярном слоях сосудистой оболочки
в терминальной стадии вокруг запустевших сосудов разрастается пигментный эпителий
на периферии глазного дна отмечаются крупные черные пятна, чередующиеся с белыми участками (соль с перцем)

Увеапатии

Гетерохромия Фукса
Хронические негранулематозное воспалительное заболевание
У пациентов 20 – 40 лет, редко – у детей
Поражается один глаз
Изменения цвета радужки
Постепенное снижение остроты зрения
Этиология не ясна!

Гетерохромия Фукса
Мелкие роговичные преципитаты
Опалесценция влаги передней камеры
Атрофия стромы радужки
Мембранные образования в углу передней камеры
Помутнение хрусталика

Новообразования сосудистого тракта

Невус сосудистой оболочки
меланоцитома

Меланобластома сосудистого тракта

Лечение опухолей сосудистого тракта
Блокэксцизия
Ксеноновая или лазерная коагуляция
Бета - аппликация
Криотерапия (-180-190.С)
Энуклеация глаза