Беременная с желудочковой аритмией - еще одна проблема кардиолога

Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159; Бокерия Л.А., РевишвилиА.Ш. Внезапная сердечная смерть, 2011
Механизмы остановки кровообращения при внезапной аритмической смерти
(по данным ХМ внезапно умерших пациентов)
Брадиаритмия 17%
Мономорфная ЖТ 62%
Первичная ФЖ 8%
Torsades de Pointes
13%

Причины смерти при беременности (США)
Creanga AA, Berg CJ, Syverson C, Seed K, Bruce FC, Callaghan WM.
Pregnancy-related mortality in the United States, 2006-2010. Obstet Gynecol. 2015 Jan;125(1):5-12
%

Непрямые причины смерти
Прямые причины смерти
Сердечные
Суицид
Сепсис
Преэклампсия
Кровотечения
ТЭ
Инсульт
Инфекции
ЭОВ
Основные причины смерти при беременности в Великобритании(2003-2005)
Roos-Hesselink, et al. Heart 2009;95:680-686 doi:10.1136/hrt.2008.148932

Динамика материнской смертности от сердечнососудистой патологии в Великобритании
Roos-Hesselink, et al. Heart 2009;95:680-686 doi:10.1136/hrt.2008.148932

Состояния, при которых риск осложнений соответствует классу ВОЗ IV(Беременность противопоказана)
The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC)
Endorsed by the European Society of Gynecology (ESG), the Association for European Paediatric Cardiology (AEPC), and the German Society for Gender Medicine (DGesGM) European Heart Journal (2011)32, 3147–3197

Уровень и прогноз заболеваемости болезнями системы кровообращения у женщин в период
беременности в Российской Федерации и на административных территориях (на 1 000 родов)
Здравоохранение в России. 2013: Стат.сб./Росстат. М. 2013; 380 с.

Частота встречаемости сердечно-
сосудистой патологии у беременных женщин по
данным историй родов
О.Е. Коломацкая, А.И. Чесникова //Архивъ внутренней медицины • № 1(27) • 2016

McAnulty, John H., MD.. Published August 1, 2012. Volume 30, Issue 3. Pages 425-434.
Burkart, Thomas Adam; Conti, Jamie Beth.. Published January 1, 2012. Pages 1009-1025.
Структура НРС у беременных
(США)

Частота встречаемости нарушений
ритма сердца у беременных женщин (РФ)
О.Е. Коломацкая, А.И. Чесникова //Архивъ внутренней медицины • № 1(27) • 2016

НРС по данным ХМ у женщин в 3-м триместре
Примечание: ЖЭ – желудочковая экстрасистолия;
НЖЭ – наджелудочковая экстрасистолия;
МВР –миграция водителя ритма;
НРС – нарушения ритма сердца.
ХМ-холтеровское мониторирование.
Е. А. Ермакова, Г. В. Матюшин, Н. Г. Гоголашвили, Н. П. Еремина //Сибирское медицинское обозрение, 2013, 1

Встречаемость ЖНР по данным ХМ
(собственные данные)
Обследовано 102 беременных
Из 102 беременных ЖНР встречались у 12% обследованных

ЖНР при беременности надуманная или реальная проблема?

Влияние ЖНР на женщину и на плод
В зависимости от причины ЖНР?
В зависимости от типа ЖНР?
В зависимости от сроков беременности?
Полного ответа нет

Предикторы сердечно-сосудистых событий у беременных шкала риска по результатам исследования CARPREG
The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC)
Endorsed by the European Society of Gynecology (ESG), the Association for European Paediatric Cardiology (AEPC), and the German Society for Gender Medicine (DGesGM) European Heart Journal (2011)32, 3147–3197

«Стремясь устранить аритмию, необходимо в первую очередь иметь в виду ее этиологию, т.е. лежащее в основе заболевание!»
М.С. Кушаковский
Идиопатические ЖА (причинно-следственную связь установить не удаётся) в 50%
Заболевания и состояния,
ассоциированные с ЖА
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Гипертоническая болезнь
Миокардиты
Кардиомиопатии
Ожирение, анорексия, диеты
Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, б-нь Фабри)
Первичная легочная гипертензия
Нейро-мышечные расстройства
Эндокринные заболевания
Аритмогенная дисплазия сердца
С-м удлиненного и укороченного QT
Соединительнотканные дисплазии
Синдром Бругада
Врожденные пороки развития
Провоцирующие факторы (кофеин, никотин, алкоголь и др.)

Особенности аритмогенеза у женщин
Wolbrette et al, Clin Card, 2002
Выше ЧСС и короче ВВФСУ.
Длиннее QT интервал и чаще встречается СУ QT.
Чаще случаи индуцированной TdP, но реже ВСС.
В случаях АВ узловой тахикардии преобладают женщины (2:1)

Гемодинамические изменения во время беременности
Объем крови 50%
САД и ДАД
Throne Heart 2004: 90: 40-6

Изменения во время беременности
P.Paulev, G.Zubieta ,Mangano, D, 2001

1 - плацентарный лактоген;
2 - кортизол;
3 – пролактин;
4 -прогестерон; E1 - эстрон;
E2 - эстрадиол;
E3 - эстриол.
C (нг/мл)
Изменение концентрации гормонов во время беременности
Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - 2007. - 640 с. :

Гендерные влияния на электрофизиологиеские свойства миокарда
Arrhythmias in Women: Diagnosis and Management
Edited by Yong-Mei Cha, Margaret A. Lloyd, and Ulrika M. Birgersdotter-Green

Беременность изменяет гормональный фон
Влияние на экспрессию ионных каналов сердца
Гемодинамические изменения
ОЦК сопровождается увеличением в 2 раза СВ, что приводит к перерастяжению миокарда и увеличению КДО
При беременности увеличивается симпатический тонус
Повышение концентрации катехоламинов в плазме и увеличение чувствительности адренергических рецепторов.
Беременность как «проаритмогенное» состояние
P.Paulev, G.Zubieta, D.Mangano, 2001

Предикторы сердечно-сосудистых исходов у беременных женщин и индекс риска, предложенный на основании исследования CARPREG
The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC)
Endorsed by the European Society of Gynecology (ESG), the Association for European Paediatric Cardiology (AEPC), and the German Society for Gender Medicine (DGesGM) European Heart Journal (2011)32, 3147–3197

Причины известны.
Но как у беременной их выявлять?

Методы для обследования пациентов с ЖА:
ЭКГ
ХМ (12 отведений), в том числе многосуточное, амбулаторная телеметрия
Проба с физической нагрузкой
Фармакологические пробы
ЭХО КГ; стресс-ЭХО КГ
МРТ
Коронароангиография
ПЭТ; сцинтиграфия миокарда
ЭФИ
Неинвазивное картирование («Амикард»)
Биопсия миокарда
Психологическое тестирование
Ментальные тесты
Медико-генетическое консультирование
Проспективное наблюдение

Структурное заболевание сердца
Гипертрофическая кардиомиопатия
Другие пороки
Межпредсердный дефект перегородки
Межжелудочковый дефект перегородки
Артериальный проток
Межсосудистый шунт
Артериальный проток
Аневризма левого желудочка
Гиперплазия левого предсердия
Структурная заболевание сердца- это любое нарушение строения или
дефект миокарда или сосудов сердца
Daniel H. Steinberg, Stephan Staubach, Jennifer Franke, Horst Sievert European Heart Journal Supplements (2010) 12 (Supplement E), E2–E9

Structural heart disease is any abnormality, or defect, of the heart muscle or the heart valves
Структурное заболевание сердца
Daniel H. Steinberg, Stephan Staubach, Jennifer Franke, Horst Sievert European Heart Journal Supplements (2010) 12 (Supplement E), E2–E9

Система градаций ЖА
по Lown и Wolf (1971) в модиф.
Ryan (1975)
…создана для оценки риска внезапной аритмической смерти пациентов с ЖА в остром периоде инфаркта миокарда

Классификация ЖА Myerburg R.G.
1984, 2001
Частота ЖЭК – 5 градаций:
1 – редкие (< 1 в час)
2 – нечастые (1-8 в час)
3 – умеренно частые (10-30 в час)
4 – частые (30-60 в час)
5 – очень частые (> 60 в час)
Форма аритмии – в буквенном выражении:
A – мономорфные экстрасистолы
B – полиморфные экстрасистолы
C – парные, залповые экстрасистолы (3-5 комплексов)
D – неустойчивая ЖТ (более 6 комплексов)
E – устойчивая ЖТ
… количественные и качественные характеристики ЖА у больных ИБС

Классификация ЖА
- по Bigger и Morganroth (1984)

потенциально
злокачественные ЖА - неустойчивая ЖТ
злокачественные ЖА - устойчивая ЖТ
(и/или успешная реанимация после ФЖ)
Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности.
Рекомендации РКО, 2013 г.
! В рекомендациях нет подробных указаний по ведению пациенток с ЖА при структурно нормальном сердце
Для пациенток с дисфункцией ЛЖ (СН при ФВ ЛЖ < 40%) при наличии структурного поражения миокарда
Клиническая значимость ЖА у беременных

ЖА – м.б. симптомом
(дебютом) заболевания сердца!
Поэтому ЖА – повод для тщательного
клинического обследования пациента!
Анамнез, осмотр…
ДИАГНОЗ!!
Лечение
сопутствующего
заболевания!
ЖА* - желудочковая аритмия
ММ – многосуточное мониторирование
*

При обнаружении структурных заболеваний сердца (врожденных и приобретенных пороков, кардиомиопатий, систолической дисфункции (с ФВ <40%), каналопатий, а также сопутствующих заболеваний (дисгормональные и др.)
Лечение согласно существующим рекомендациям
Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности.
Рекомендации РКО, 2013 г.

Психологические причины появления ЖА у беременных
Диагностика и лечение сердечнососудистых
заболеваний при беременности, Российские рекомендации ВНОК, 2013.
Психоэмоциональные перегрузки (острые и хронические стрессовые ситуации)
Беспокойство
Тревога
Страх

Связь аритмии с острым и хроническим стрессом
Стресс
Головной мозг
Гипоталамус
(депрессия,↑утомляемость, нарушение внимания, работоспособности, САН,аппетита)
Гипофиз
АКТГ
Надпочечники
Сердце Сосуды Кровь Иммунная система
↑ЧСС,АД
Спазм
Активация тромбоцитов
Воспалительные цитокины
Ишемия
Воспаление
Тромбоз
Аритмия
Острый инфаркт
кортизол
норадреналин
Релизинг-факторы

17:35
17:39
17:40
17:46
20:50
В покое аритмии нет !
ДТП-
стресс
ГИБДД (ГАИ) –
СТРЕСС!
(психогенная ЖТ)
Влияние острого психоэмоционального
стресса на возникновение ЖА
ВА-N28 от 15/08/2002, стр. 58-59

Показатели ИТТ у беременных с ЖНР и без ЖНР
ИТТ – индивидуальный тест тревожности
СТ-С – Самооценка тревоги – ситуационная
СТ-Л – Самооценка тревожности – личностная
ЭД – “эмоциональный дискомфорт”
АСТ – “астенический компонент тревожности"
ФОБ – “фобический компонент”
ОП – “тревожная оценка перспективы”
СЗ – “социальная защита"

Многосуточное мониторирование ЭКГ с телеметрической передачей данных используется при прегравидарной программе…
6,5 см
Передача данных через
мобильное устройство
Клинический протокол
ведения пациенток с аритмиями во время беременности и родов создан совместно с перинатальным Центром, 2015 год

Вариативность ЖА по данным ММ ЭКГ
(без лечения)
Без лечения

Почему назначается ААТ?
Страшно за мать? (Усугубление ЖНР,ВСС, тахииндуцированная кардиомиопатия)
Страшно за плод? (Влияние ЖНР на гемодинамику, влияние ААТ на плод)

Аритмии требуют лечения у 15% больных со структурной или врожденной патологией сердца
У гемодинамически нестабильных пациентов следуют проводить электрокардиоверсию
Трепетание предсердий и фибрилляция предсердий весьма редки, но в этих случаях следует проводить электрокардиоверсию, после мероприятий по антикоугуляции
Жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма очень редки

Лечение ЖА фармакологическими средствами
Фармакотерапия осуществляется только по строгим показаниям :
При жизнеопасных аритмиях
Гемодинамически значимых аритмиях
При выраженных субъективных ощущениях, связанных с аритмией
Рекомндации ВНОК, 2013

European Heart Journal (2015) 36, 2793–2867
Существует значительный риск сердечнососудистых осложнений у женщин с врожденным синдромом удлиненного QT в послеродовом периоде(40 недель после родов),следовательно лечение β-адреноблокаторами стоит продолжить и в послеродовом периоде
Женщины с синдромом Бругада могут иметь безопасную беременность и ранний послеродовой период

ЖНР при сндроме Бругада
Begoña Benito, Antonio Berruezo, Rev Esp Cardiol. 2014;67:165-7
Появление синкопе во время беременности не связано с более худшими исходами в родовом и послеродовом периоде во время наблюдения

European Heart Journal (2015) 36, 2793–2867
Рекомендации по лечению ЖА во время беременности
a-препараты, замедляющие атриовентрикулярное проведение не следует применять у пациентов с синдромом преждевременного возбуждения на ЭКГ в покое. b- бета-адреноблокаторы следует осторожно применять в первом триместре. с- препараты III класса не следует применять у пациенток с удлиненным QT. d- при некоторых предсердных аритмиях целеособразно применять препараты, замядляющие атриовентрикулярное проведение, в сочетании с флекаинидом и пропафеноном

Рекомендации по лечению ЖА,связанной с индуцированной беременностью кардиомиопатией
European Heart Journal (2015) 36, 2793–2867

Классификации лекарственных средств по критериям безопасности для плода
FDA, 2002, модификация ESC, 2011
Категория А - Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода
Категория В - Риск не доказан. По результатам рандомизированных контролируемых исследований у беременных фетотоксичность препарата не выявлена, но в эксперименте токсическое действие описано или по результатам эксперимента фетотоксичность не наблюдалась, но исследований у беременных не проводилось. Риск фетотоксичности есть, но он незначителен. Соталол.
Категория С - Риск не может быть адекватно оценен. Фетотоксичность препарата не была исследована в рандомизированных, контролируемых исследованиях или в экспериментах показано токсическое действие препарата. Потенциальный эффект препарата превышает риск фетотоксичности. Хинидин, дизопирамид, прокаинамид, флекаинид, пропафенон, пропранолол, метопролол, ибутилид, верапамил, дилтиазем, дигоксин, аденозин.
Категория D - В экспериментальных клинических исследованиях доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случаях неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам А, В, С. Амиодарон, атенолол, фенитоин.
Категория Х - Опасное для плода средство: негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери.

Проаритмогенный эффект* - увеличение количества ЖА в 2 и более раз, появление парных ЖА, пароксизмов ЖТ
Результаты ААТ

Результаты психокоррекции
17 беременных с ЖНР (89%)
Исключено 2 (11%)-выявлены структурные заболевания сердца: ВПС -1 Постмиокардитическая кардиомиопатия -1.
13 беременных (76%) связывали появление ЖНР с острым или хроническим стрессом
Повышенный уровень нервнопсихического напряжения – 10 (59%)
3- (18%) – чрезмерное нервно-психическое напряжение напряжение
7 (41%) – интенсивное
7 (41%) – слабое

Всем пациенткам проводилась психокоррекция
5 консультаций психолога в течение 3 недель с использованием когнитивно-поведенческих методик и методов арт-терапии
Результаты психокоррекции
14 пациенток отмечали значительное улучшение общего состояния:
-эмоционального фона
-сна
Полностью исчезло ощущение перебоев, слабости, головокружения
При многократных повторных мониторированиях ЭКГ на протяжении всей беременности, в том числе при ММ ХМ, ЖА не регистрировались

ФГБУ «Северо-Западный Федеральный Медицинский Исследовательский Центр им. В.А.Алмазова» МЗ РФ
Институт Перинатологии и Педиатрии
Клинический протокол
ведения пациенток с желудочковыми аритмиями без структурных изменений сердца во время беременности и родов

Шкала оценки убедительности доказательств, используемых в протоколе

Спектр диагностических мероприятий для выявления структурной патологии сердца у беременных с ЖА
ЭКГ (класс А)
ЭКГ по специальным протоколам:
ЭКГ высокого разрешения – для выявления/исключения АДПЖ, синдрома Бругада (класс В)
ХМ (класс В)
Многосуточное мониторирование ЭКГ (класс С)
Эхокардиография (класс А)
Проба с ФН (класс В)
Лабораторные показатели: креатинин, СРБ , КФК-МВ,, ТТГ (класс В)
АДПЖ – аритмогенная дисплазия правого желудочка;
ФН – физическая нагрузка

Методики для оценки вклада автономной регуляции сердца в аритмогенез
А. ХМ (класс В)
Б. Проба с ФН (класс В)

Нагрузочная, симпатозависимая, стресс-индуцированная ЖА
Проба с ФН - один из наиболее физиологических и достоверных способов усиления симпатических влияний на сердце
39,8%
от всех обследованных больных с ЖА
Трешкур Т.В. И др. Клиническая и экспериментальная кардиология. Санкт-Петербург, 2005 С 107-116.

A. Показания к назначению ААП
I Нет симптомов, связанных с ЖА (С)
II симптомы , связанные с ЖА, не нарушающие обычную ежедневную активность пациента не нарушена (С)
III симптомы , связанные с ЖА, нарушающие обычную ежедневную активность пациентки (С)
IV симптомы , связанные с ЖА, при которых обычная ежедневная активность пациентки не возможна (А)
Лечебные мероприятия у беременных с ЖА без структурной патологии сердца

ACC/AHA/ESC PRACTICE GUIDELINES
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
У беременных с симпатозависимыми ЖА:
кардиоселективные β-адреноблокаторы (метопролол (FDA класс С));
препарат IС класса пропафенон (FDA класс С)
III класса (соталол (FDA класс В))
Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Рекомендации РКО, 2013 г.
Бета-адреноблокаторы в лечении нагрузочных ЖА – препараты выбора!

β-адреноблокаторы при беременности
Метопролол в минимальных терапевтических дозах с титрацией под контролем ЧСС и АД (класс А)
Метопролол более 100 мг - контроль допплерометрии для оценки маточно-плацентарного кровотока, ЧСС плода, исключение СЗРП, каждые 7 -10 дней (класс С)
При отрицательной динамике со стороны плода уменьшение дозировки, замена ААП (соталол, пропафенон), либо необходимость консилиума по вопросу досрочного родоразрешения (класс С)

…возникают ночью, во время отдыха, после еды/приема алкоголя, после мочеиспускания, связаны с водными процедурами;
им предшествует брадикардия
ЖА покоя, «вагусные», ночные
ночь
40,5%
от всех обследованных больных с ЖА
Трешкур Т.В. И др. Клиническая и экспериментальная кардиология
Санкт-Петербург, 2005 С 107-116.
Шляхто Е.В. и др. ЧТО ТАКОЕ ВАГУСНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
И КАК ИХ ЛЕЧИТЬ? Кардиология СНГ, 2006

Методы выявления тревожных и тревожно-депрессивных невротических расстройств, личностных особенностей и нарушений отношения к беременности *
психодиагностика – психологическое тестирование,
ментальные стресстесты
консультация психолога/психотерапевта (класс С)
* Валидны, будут представлены в виде приложения

Психокоррекция* (класс С)
Лечебные мероприятия у беременных с ЖА без структурной патологии сердца
С учетом наличия тревожно-депрессивных невротических расстройств, особенностей личности
* С учетом методов, которыми владеет специалист (психотерапевт/психолог), и индивидуальных особенностей пациентки

Ведение пациенток с ЖА без структурной патологии сердца в раннем послеродовом периоде
Пациентки с ЖА без ААТ, родившие через ЕРП (либо кесарево сечение), в случае стабильного состояния могут быть выписаны на 3-е сутки (после кесарева сечения на 5-е), с рекомендациями контроля ХМ-ЭКГ через 1 месяц после родоразрешения (класс С)
Госпитализация пациенток с ЖНР получающие ААТ, должна быть пролонгирована, для выполнения ХМ-ЭКГ на 5 сутки после родов, с решением вопроса о возможности отмены или необходимости коррекции дозы ААП (класс С)
Пациентки с ЖНР без ААТ, либо получающие в качестве ААТ - б-блокаторы, соталол, пропафенон, в случае стабильного состояния со стороны ССС, не нуждаются в подавление лактации (класс С)
Пациентки получающие во время беременности в качестве ААТ- амиодарон, в случае необходимости пролонгирования данной терапии в послеродовом периоде, могут ее продолжить только при условии подавления лактации (класс С)

ВЫВОДЫ (1)
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смертности во время беременности
Аритмия – наиболее часто встречающаяся патология ССС при беременности и является фактором возникновение сердечно-сосудистого события при беременности
Физиологические изменения при беременности могут носить проаритмический характер
ЖНР на фоне структурного поражения сердца имеют наибольший вклад в прогноз риска при беременности
Психологические причины ассоциированы с ЖНР, а их коррекция способна уменьшить явления аритмии

ВЫВОДЫ (2)
В случае выявления ЖНР у беременной необходимо использовать специальный протокол, включающий в себя алгоритм обследования беременных и рекомендации по лечении ЖНР без структурных нарушений сердца
При наличии ЖНР, ассоциированных со структурным нарушением сердца, необходимо следовать существующим рекомендациям.
Назначение ААТ беременным с ЖНР без структурных нарушений основывается на степени их симптомности, при этом антиаритмики, в большинстве своем, имеют существенные ограничения в связи с токсическим и тератогенным влиянием. В случаях ЖНР имеющих «вагусный» характер, использование бета-блокаторов не целесообразно.
Использование ММЭКГ целесообразно для оценки вариативности ЖНР и при мониторировании антиаритмического эффекта используемых препаратов.

Спасибо за внимание!

Back Up Slides

Результаты медико-генетического консультирования пациентки С. 48 лет.
У женщины с детства желудочковая парасистолия.
Прогрессирование (увеличение количества и комплексности) связано с физической и эмоциональной нагрузкой.
Синкоп не было, течение доброкачественное.
В 2010 г была выполнена РЧА ПС очага с устойчивым (более 12 месяцев) клиническим эффектом.
Гистологическое исследование: выраженный фиброз и липоматоз ПЖ и МЖП.
Согласно критериям Marcus (2010), диагноз АКПЖ «вероятный».
В генах десмосом мутаций не выявлено.
У пациентки была выявлена мутация p.R312W в гене TMEM43, описанная Haywood (2013) как частая мутация в Канаде и Великобритании.
При анализе in silico этот генетический вариант расценен как патогенный.

03