СП при инфаркте миокарда

Определение
Инфаркт миокарда (ИМ)– это ишемический некроз сердечной мышцы, вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарных артерий обеспечить эту потребность

Актуальность проблемы
Г.Ф.Ланг: «50% больных ИМ умирают в первые 8 дней».
В возрасте 40-60 лет инфаркт миокарда в 3–5 раз чаще наблюдается у мужчин в связи с более ранним (на 10 лет раньше, чем у женщин) развитием атеросклероза.
Показатель летальности при ИМ составляет 30—35%.
Статистически 15—20% внезапных смертей обусловлены ИМ.

Этиология ИМ
В 95% случаев – это атеросклероз коронарных артерий.
Поэтому факторы риска развития ИМ те же, что и атеросклероза (см. далее)
Значительно реже может быть спазм коронарных артерий без признаков атеросклероза, или воспалительные процессы в коронарных сосудах.

Факторы риска ИМ
(как и атеросклероза)
Гиперхолестеринемия
Артериальная гипертония
Курение
Гиподинамия
Ожирение
Гипергликемия
Алкоголь ?

Факторы риска ИМ (конкретнее):
1. Наличие кровных родственников с ИБС
2. Наличие у кровных родственников сахарного диабета I типа
3. Уровень холестерина в крови выше 7 ммоль/л
4. Курение (не менее 0.5 пачки в день)
5. Гиподинамия

Провоцирующие факторы:
интенсивная физическая нагрузка;
стрессовая ситуация;
оперативное вмешательство;
травма;
переедание;
переохлаждение или перегревание;
гипогликемия (у больных СД);

Патогенез ИМ
Основой развития ИМ является патофизиологическая триада,
включающая разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикцию.

Патогенез ИМ (конкретнее):
Атеросклеротические изменения сосуда – разрыв бляшки
Затем коронарный тромбоз
Спазм коронарных артерий
И как результат – некроз участка сердечной мышцы
NB! Изначальная причина – опять атеросклероз!

Инфаркт миокарда

Формы проявления ОИМ:
Ангинозная форма (типичная)
Атипичные формы:
Безболевые формы: астматическая, аритмическая, церебральная, малосимптомная
- С атипичной локализацией боли: абдоминальная, артралгическая (периферическая)

Клиника ангинозной формы ОИМ
Приступ интенсивной боли за грудиной
Резкая общая слабость, остро возникшая
Отсутствие эффекта от нитроглицерина
Бледность и влажность кожи, цианоз губ
Тахи- , нормо- или брадикардия
Гипер- , а далее гипотензия
Ослабление I тона на верхушке
Повышение температуры тела на 2-й день

Течение ОИМ
В течении ОИМ выделяют следующие периоды
1. Прединфарктный период
2. Острейший период
3. Острый период
4. Подострый период
5. Постинфарктный период

Течение ИМ, прединфарктный период
Для этого периода характерно учащение приступов стенокардии и усиление их интенсивности.

Течение ИМ, острейший период
Характеризуется чрезвычайно интенсивным болевым синдромом с локализацией болей в грудной клетке и иррадиацией в левое плечо, шею, зубы, ухо, ключицу, нижнюю челюсть, межлопаточную зону.
Характер болей может быть сжимающим, распирающим, жгучим, давящим, острым («кинжальным»). Чем больше зона поражения миокарда, тем более выражена боль.

Течение ИМ, острый период
В остром периоде инфаркта миокарда болевой синдром, как правило, исчезает.
Сохранение болей бывает вызвано выраженной степенью ишемии околоинфарктной зоны или присоединением перикардита.

Течение ИМ, подострый период
Болевые ощущения отсутствуют, состояние пациента улучшается, нормализуется температура тела.
Симптомы острой сердечной недостаточности становятся менее выраженными.
Исчезает тахикардия, систолический шум.

Течение ИМ, постинфарктный период
В постинфарктном периоде клинические проявления отсутствуют, лабораторные и физикальные данные практически без отклонений.

Болевые формы ИМ
Леволопаточная
Леворучная
Верхнепозвоночная
Нижне - челюстная и ушная
Гортанно - глоточная

Лабораторная диагностика ОИМ:
Лейкоцитоз (появляется в первые часы)
Повышение СОЭ на 2-й день болезни, возвращается к норме на 4-й – 5-й неделе)
Повышение активности ферментов крови (КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ)
Повышение СИА, серомукоида, СРБ

Изменения ЭКГ при ОИМ :
Над зоной некроза:
Патологический зубец Q
Уменьшение амплитуды зубца R
Подъем над изолинией сегмента ST
Инверсия зубца Т

По изменениям, фиксируемым на ЭКГ, различают:
«Q-инфаркт» - с формированием патологического зубца Q, иногда желудочкового комплекса QS (чаще крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда)
«не Q-инфаркт» – не сопровождается появлением зубца Q, проявляется отрицательными Т-зубцами (чаще мелкоочаговый инфаркт миокарда)

Классификация ИМ по глубине поражения:
Мелкоочаговый
Крупноочаговый
Субэндокардиальный
Субэпикардиальный
Инфаркт с Q
Инфаркт без Q

Осложнения ОИМ
Кардиогенный шок
Аневризма сердца
Тромбоэмболии (ТЭЛА)
Разрывы сердца
Нарушения ритма и проводимости
Рецидив ИМ
Острая сердечная недостаточность (ОЛЖН)
Перикардит
Синдром Дресслера (постинфарктный перикардит, плеврит, плечевой артрит, повышение t)

Возможные проблемы пациента при ИМ
Чувство страха смерти
Интенсивная боль в сердце
Общая слабость
Лихорадка
Снижение АД (шок)
Дефицит информации о заболевании
Страх инвалидизации

Лечение ангинозного приступа
Нитроглицерин под язык
Ненаркотические и наркотические аналгетики (аналгин, димедрол, фентанил, дроперидол, морфин, промедол)
Тромболитическая терапия (стрептокиназа и альтеплаза, кабикиназа, пуролаза, и т.п.)
Аспирин
Закись азота с кислородом (?)

Дальнейшая терапия ОИМ
Дальнейшая терапия при ОИМ направлена на предупреждение и устранение аритмий, сердечной недостаточности, кардиогенного шока.
Назначают антиаритмические средства (лидокаин), ß-адреноблокаторы (атенолол), тромболитики (гепарин, аспирин), антогонисты Са (верапамил), магнезию, нитраты, спазмолитики и т. д.

Реабилитация ИМ состоит из трех периодов:
Стационарный – проводится в кардиологическом отделении и продолжается до наступления клинического выздоровления.
Постстационарный – осуществляется в поликлинике, специализированном реабилитационном центре или санатории и длится до возвращения к трудовой деятельности.
Поддерживающий – дальнейшее развитие физической трудоспособности.

Требования медицинской деонтологии при ведении пациента ОИМ
Избегать категорических прогнозов
Осторожность в радужных прогнозах при относительно удовлетворительном состоянии больного
Избегать пессимистических прогнозов даже при кажущемся безнадежном состоянии больного

Диетические рекомендации пациенту с ИМ:
Кисло- молочные продукты
Ограничение жиров
Ограничение соли
Обогащение клетчаткой
Обогащение калием
Частое и дробное питание