Топографическая анатомия области живота и операции на ней. Часть 1

вопросы
Анатомо-топографическое строение брюшной стенки
Методы обезболивания при абдоминальных операциях
Способы лапаротомии и их характеристика
Принципы и правила выполнения абдоминальных операций
Операции на рубце: руменоцентез, руменотомия
Операции на сычуге: абомазотомия у ягнят

Анатомо-топографическая характеристика области живота
Живот (abdomen) — часть тела животного, располагается между грудной полостью (диафрагмой) и входом в таз.

Анатомо-топографическая характеристика области живота
Границы живота:
Передняя граница - совпадает с задней границей грудного отдела тела животного и определяется по линии прикрепления диафрагмы и ее купола.
Задняя граница - проходит по входу в таз и определяется уровнем паховой связки, которая проецируется по желобу между напрягателем широкой фасции бедра и ягодичной мышцей.
Верхняя граница - определяется по поясничным позвонкам с прилегающими мышцами.
Нижней границей является вентральная часть мягкой брюшной стенки и мечевидный хрящ.
Боковые границы — боковые части мягкой брюшной стенки с участками последних ребер и с примыкающей к ним диафрагмой.

Анатомо-топографическая характеристика области живота
Брюшная полость - cavum abdominis
Внутренняя поверхность брюшной полости выстлана поперечной фасцией - fascia transversalis и сращенным с нею париетальным (пристенным) листком серозной оболочки - брюшиной.
Брюшную полость условно разделяют на отделы и области
Различают три отдела:
краниальный - epigastrium ограничен сегментальной плоскостью, поставленной касательно каудальному краю последних ребер
средний - mesogastrium расположен между передним отделом и плоскостью, перпендикулярной позвоночнику на уровне маклоков
задний - hypogastrium расположен от сегментальной плоскости на уровне маклоков до входа в тазовую полость

Анатомо-топографическая характеристика области живота
Передняя (краниальная) брюшная область - regio abdominalis cranialis.
Правое подреберье – regio hypochondrica dexter.
Левое подреберье - regio hypochondrica sinister.
Область мечевидного отростка – region xiphoidea.

Анатомо-топографическая характеристика области живота
Средняя брюшная область - regio abdominalis media.
Правая латеральная (подвздошная) область – region lateralis dexter.
Левая латеральная (подвздошная) область - regio lateralis sinister.
Пупочная область – region umbilicalis.
Поясничная, или почечная область – region lumbalis.

Анатомо-топографическая характеристика области живота
Задная (каудальная) брюшная область - regio abdominalis caudalis.
Правая паховая область – region unguinalis dexter.
Левая паховая область - regio unguinalis sinister.
Лонная, или срамная область – region pubica.

1-гoлoднaя ямкa; 2-пoдвздox; 3-предпупочная часть вентральной брюшной стенки; 4-
позадипупочная часть вентральной брюшной стенки; 5- пaхoвaя oблaсть
Делeниe мягкoй бpюшнoй стенки нa oблaсти y крyпнoгo poгaтoгo скoтa и лошади

Строение мягкой брюшной стенки
1-й слой - кожно-фасциальный (поверхностный) включает:
а) кожу,
б) подкожную клетчатку,
в) поверхностную фасцию с подфасциальной клетчаткой;
2-й слой - мышечно-апоневротический (средний) - включает:
а) глубокую фасцию,
б) мышцы,
в) сосуды и нервы;
3-й слой - внутренняя поверхность брюшной стенки, органы брюшной полости и таза (глубокий) включает:
а) поперечную фасцию,
б) прибрюшинную клетчатку,
в) париетальную брюшину, сальник, внутренние органы брюшной полости и таза.

Строение мягкой брюшной стенки
Кожа наиболее тонкая на нижней части брюшной стенке.
Подкожная клетчатка и поверхностная фасция -fascia abdominis superficialis - тесно сращены.
Между листками поверхностной фасции на­ходится подкожная мышца туловища - m. cutaneus, которая лежит в задненижнем отделе мягкой брюшной стенки, заходя в подвздошно-коленную складку.

Строение мягкой брюшной стенки
Подфасциальная клетчатка
хорошо развита и заключает в себя у самок молочные железы, а у самцов препуций;
впереди напрягателя ши­рокой фасции бедра - musculus tensor fasciae latae в клетчатке выше коленной чашки расположен надколенный лимфатический узел;
в области паха — поверхностные паховые лимфатические узлы.
В этом же слое имеются подкожные артерии и вены животa
(a.et v.subcutanea abdominis).
У коров вена впадает во внут­реннюю грудную вену через «молочный колодец» — отверстие, лежащее в области мечевидного отростка грудной кости.

Строение мягкой брюшной стенки
Желтая брюшная фасция (fascia flava abdominis, глубокая фасция) - плотная фиброзная оболочка, пронизанная большим количеством эластических волокон, наиболее хорошо выражена в нижней половине живота, где она соединяется с лежащей косой наружной мышцей живота.
У коров от нее в задней половине нижней стенки отделяется подвешивающая связка вымени, а у быков — фасция полового члена.

Строение мягкой брюшной стенки
Мышцы
Наружная косая мышца живота (m.obliquus abdominis externus)
Внутренняя косая мышца живота (m.obliquus abdominis internus)
Прямая мышца живота (m.rectus abdominis)
Поперечная мышца живота (m.transversus abdomi­nis)

Строение мягкой брюшной стенки
Наружная косая мышца живота
прикрывает верхнюю часть подвздоха и незначительный участок грудной стенки до линии прикрепления диафрагмы,
направление мышечных воло­кон спереди назад и несколько вниз.
В апоневрозе различают брюшную, тазовую и бедренную части.
Брюшная часть прини­мает участие в формировании белой линии и наружной пластин­ки влагалища прямой мышцы живота; сзади она прикрепляется к бугорку лонной кости.
Тазовая часть утолщена и между точ­ками своего прикрепления (маклок и бугорок лонной кости) на­зывается паховой, или пупартовой, связкой (lig. inguinale).
Между ней и конечной частью брюшного отдела расщепленного апоневроза образуется подкожное, или наружное отверстие (кольцо) пахового канала.

Строение мягкой брюшной стенки
Внутренняя косая мышца живота
имеет выраженную пучковатую структуру.
у крупного рогатого скота составляет нижнюю границу голодной ямки
у лошади эту границу образует дорсальная часть мыш­цы (маклоковореберная ножка).
апоневроз мышцы принимает участие в образовании фасциального влагалища прямой мышцы живота.
Каудальный край мышц нижней части не прикрепляется к паховой связке, между мышцей и связкой образуется щель, совпадающая в некоторой части с наружным отверстием пахового канала - внутреннее, или брюшное, отверстие (кольцо) пахового канала.

Строение мягкой брюшной стенки
Прямая мышца живота с каждой стороны покрыта фасциальным влагалищем, образованным апо­неврозами косых и поперечных мышц живота.
Поперечная мышца живота - место перехода мышцы в сухожилие совпадает с таким же переходом в свои сухожилия косых мышц живота. Данный учас­ток является слабым местом нижнебоковой брюшной стенки, где вследствие травмы нередко возникают разрывы.
Вблизи маклока на наружной поверхности мышцы идет делящаяся на две ветви окружная глубокая подвздошная артерия.

Кровоснабжение тканей брюшной стенки
Передняя область живота снабжаются кровью межреберными артериями (aa. intercostals) и краниальной надчревной артерией (a. epygastrica cranialis).
Средняя область живота обеспечивается кровью межреберными, поясничными ветвями окружной глубокой подвздошной артерии (a. circumfletxa ilii profunda), краниальной и каудальной надчревными артериями.
Артерии сопровождают одноименные вены и магистральные лимфатические сосуды.

Иннервация тканей брюшной стенки
Вентральные ветви грудных нервов (межреберные нервы, начиная от седьмого до последнего). Последний межреберный нерв достигает каудо-вентрального отдела подвздошной области.
Дорсальные ветви поясничных нервов иннервируют кожу области голодной ямки.
Вентральные ветви поясничных нервов (подвздошно-подчревный (1), подвздошно-паховый (2) и наружный семенной(3)) иннервируют подвздох, пах, препуций, вымя, мошонку.
Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы идут по перечному брюшному мускулу в направлении прямого брюшного мускула, где и разветвляются, отдавая на своем пути латеральные ветви для поверхностно лежащих мускулов и кожи.

Методы обезболивания при абдоминальных операциях
Зависят от:
вида оперативного вмешательства
состояния животного на момент операции
вида животного -
Мелкие животные: Продуктивные животные:
премедикация (атропина сульфат, НПВС)
седация+миорелаксация (ксила, ксиланит, рометар, ветранквил
Местная анестезия (варианты)
ННБ по В.В. Мосину
Премедикация (варианты)
Общая анестезия (варианты)
Местная анестезия
(эпидуральная люмбо-сакральная,
инфильтрационная, ННБ по Мосину)

Обезболивание мягкой брюшной стенки
Востребована у жвачных животных, так как позволяет многие операции выполнить в стоячем положении
Подразделяется на:
- центральную (паравертебральную проводниковую анестезию последнего межреберного, 1 и 2 поясничного нервов)
- периферическую (паралюмбальную проводниковую анестезию по Магде и проводниковую анестезию мягкой брюшной стенки по Башкирову)
- местную инфильтрационную анестезию (варианты)

Обезболивание мягкой брюшной стенки
Обезболивают 3 нерва:
последний межреберный
подвздошно-подчревный
подвздошно-паховый
Точки вкола иглы при обезболивании боковой брюшной стенки:
а — по способу И. И. Магды;
б — по способу Б. А. Башкирова:
1 — точка обезболивания 13-го межреберного нерва; 2 — точка обезболивания подвздошно-подчревного нерва, 3 — точка обезболивания подвздошно-пахового нерва; I, II, III, IV, V — поясничные позвонки

Паравертебральная проводниковая анестезия
Это обезболивание последнего межреберного, 1 и 2 поясничных нервов у выхода их из межпозвоночных отверстий
На каждый нерв – по 10 мл 3%-го новокаина

Местная инфильтрационная анестезия
Линейная (по месту разреза)
В форме буквы Г (инфильтрация слоев, ограничивая нервные стволы спереди и сверху предполагаемого разреза)

ННБ (чревных нервов и пограничных симпатических стволов) по Мосину
Дополнительный метод обезболивания при абдоминальных операциях
Профилактика послеоперационных осложнений при абдоминальных операциях (перитонит, спаечная болезнь, атония и гипотония желудка, преджелудков и кишечника
Точки вкола и положение иглы
при ННБ по Мосину у крупных
животных

Основные принципы выполнения абдоминальных операций
Знать методы применения общего и местного обезболивания у разных видов животных
Знать методы фиксации, исходя из вида животного и характера патологического процесса
Соблюдать правила асептики и антисептики
Изолировать оперируемый орган салфетками, лигатурами – держалками, специальными фиксаторами
Использовать хороший гемостаз
Знать варианты оперативного доступа, особенности вскрытия того или иного органа

Оперативные приемы в абдоминальной хирургии
томия tomia (рассечение);
стомия stomia (наложение свища или формирование соустья);
рафия raffia (ушивание);
пексия peхia (подшивание, фиксация);
эктомия ectomia (полное удаление)
резекция resectio (удаление части)

Лапаротомия
это вскрытие брюшной полости для доступа к расположенным в ней органам
проводят с лечебной и диагностическими целями
лапаротомия может быть выполнена по вентральной и боковой брюшным стенкам
место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему
величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже расположен орган, тем больше должен быть разрез

Лапаротомия вентральной брюшной стенки подразделяется на:
Медианная срединная (выполняется по белой линии живота). Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов; однако срастание разреза белой линии происходит медленнее
Парамедианная (выполнятся, отступя 1-2 см у мелких, и 4-6 см у крупных животных от белой линии живота путем рассечения прямой мышцы живота – трансректальный доступ, или в обход прямой мышцы живота, без ее расслоения). При этом рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе

Разрезы при вентральной лапаротомии у собак

Лапаротомия боковой брюшной стенки
Применима при операциях на рубце, яичниках, кесаревом сечении, доступе к малой ободочной кишке у лошади
Подразделяется на: паракостальный, паралюмбальный разрезы, косые разрезы ниже голодной ямки, разрезы в центре голодной ямки
Разрезы могут быть выполнены с рассечением и расслоением мышечных волокон

1 — параллельно последнему ребру (паракостальный); 2 и 2а — в голодной ямке; 3 — параллельно линни поперечнореберных отростков спинных позвонков (паралюм бальный); 4 — параллельно реберно-хрящевому соединению (парахондральный); 5, 5а — по прямому мускулу живота (трансректальный); б — по белой линнн живота (медианный); 7 и 8 — с удалением ребра транскостальный); 9 — параллельно волокнам внутреннего косого мускула живота; 10 — в обход прямого мускула живота выше подкожной вены (парамедианный)
Схема разрезов брюшной стенки у крупного рогатого скота и у свиней.

Операции на рубце
Анатомо-топографическое строение рубца
Прокол рубца (руменоцентез)
Вскрытие рубца (руменотомия)

Топография рубца
Почти полностью занимает левую половину брюшной полости от диафрагмы до входа в таз, вмещает у взрослого крупного рогатого скота до 200 л жидкости
Левой поверхностью примыкает к брюшной стенке от позвоночника до белой линии
Правая поверхность соприкасается с сычугом, книжкой, поджелудочной железой и печенью
Вентральная часть отделена от диафрагмы сеткой
Подразделяется на дорсальный и вентральный полумешки, отграниченные друг от друга глубокими складками

Руменоцентез (rumenocentesis)
Показания – выведение газов при тимпании
Фиксация животного стоя (предпочтительнее) или лежа на правом боку
Обезболивание не применяют
Специальные инструмент: троакар (крупным жвачным), кровопускательная игла с мандреном (мелким жвачным)
Троакар: 1 — острие стилета; 2 — гильза

Руменоцентез (rumenocentesis)
Техника операции:
Оперативный доступ к рубцу – область левой голодной ямки
Подготовка операционного поля – традиционно
Пункцию рубца проводят в центре голодной ямки в точке, лежащей на середине горизонтальной линии, проведенной от последнего левого ребра к нижнему краю соответствующего наружного бугра подвздошной кости (маклока)
Ставят острие троакара в указанную точку и направляют его в сторону противоположного (правого) локтевого сустава
Если кожа у животного толстая, ее предварительно надрезают скальпелем

Руменоцентез (rumenocentesis)
Если кожа у животного толстая, ее предварительно надрезают скальпелем
Затем сильным ударом ладонью руки по рукоятке инструмента прокалывают все слои брюшной стенки и рубца
Троакар необходимо продвигать в полость рубца, вплоть до момента упора щитка гильзы троакара в кожу. Затем прижимают щиток к коже и извлекают стилет
Необходимо удалять (выпускать) газы постепенно, чтобы избежать резкого перепада давления в брюшной полости
Регулируют выделение газов из гильзы троакара, прикрывая отверстие гильзы
Удалив газы, вводят через гильзу троакара антибродильные средства (тимпанол и др.), вставляют стилет и, прижав кожу пальцами, извлекают весь инструмент. Рану обрабатывают спиртовым раствором йода и накладывают клеевую повязку

Руменотомия (rumenotomia)
Показания - переполнение рубца труднопереваримым кормом (завал), наличие в рубце инородных предметов, травматический ретикулит и ретикулоперитонит
Фиксация – в стоячем положении в станке
Операционное поле в области левой голодной ямки готовится традиционно
Голодная диета не требуется

Обезболивание
Потенцированное местное обезболивание:
Ксилазинсодержащие препараты (2%-ный р-р ксилы, рометара, ксилавета) 0,25 - 0,5 мл /100 кг веса (премедикация – 0,1%-ный раствор атропина сульфата) +
Местная инфильтрационная анестезия или паралюмбальная проводниковая анестезия по Магда, Башкирову
ННБ по Мосину (профилактика послеоперационных осложнений)

Руменотомия (rumenotomia)
Оперативные доступы к рубцу: 1 — с резекцией части IX ребра по С. Г. Ельцову; 2 — с резекцией части XI ребра по Х. Кубицу; 3 — по П. П. Герцену; 4 — по М. А. Мальцеву; 5 — по Н. А. Азбукину; 6 — вертикальный; 7 — по ходу волокон косой внутренней мышцы живота; 8 — по В. Блендингеру и И. Хану; 9 — по И. И. Магде

Руменотомия (rumenotomia)
паракостальный разрез 18-20 см в области левой голодной ямки, параллельно последнему ребру, отступя от него на ширину 2-3-х пальцев и на ширину ладони от поперечно-реберных отростков поясничных позвонков

Руменотомия (rumenotomia)
Оперативный доступ:
Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, желтую брюшную фасцию с наружной косой мышцей (ее лучше разъединять по ходу волокон тупым концом скальпеля;
Внутреннюю косую мышцу живота разъединяют аналогичным способом в вентрокраниальном направлении с помощью пальцев;
Также по ходу волокон тупым концом скальпеля разъединяют поперечную мышцу с поперечной фасцией;
Брюшину захватывают пинцетом и надрезают ножницами. Для увеличения разреза вводят два пальца

Руменотомия (rumenotomia)
После лапаротомии необходимо зафиксировать рубец
А – по Тарасову Б – по Магда В – фиксатор Герцена Г – фиксатор Петракова

Руменотомия (rumenotomia)
Фиксация рубца по Магде - резиновый лист 40×40 и крючки - кошки

Руменотомия (rumenotomia)
Оперативный прием:
Вскрытие рубца, которое необходимо сочетать с фиксацией и дополнительной изоляцией салфетками

Руменотомия (rumenotomia)
хирург вводит руку в рубец, извлекает кормовые массы, инородные предметы
Затем исследует через рубец сетку, также удаляет инородные предметы
Очищает края раны от корма, крови, промывает их антисептиком

Руменотомия (rumenotomia)
Заключительный этап:
А) ушивание стенки рубца медленно рассасывающимся или нерассасывающимся материалом 2-х этажным швом Шмидена – Ламбера или Шмидена – Плахотина-Садовского, повторная санация раны
Б) 3 этажа на брюшную стенку:
1 - непрерывный скорняжный шов на брюшину, поперечную фасцию и поперечную мышцу живота,
2 - непрерывный скорняжный шов на внутреннюю и наружную косые мышцы живота,
3 - прерывистый узловатый/петлевидный шов или шов с валиками на кожу

Операции на сычуге
Топография сычуга
Вскрытие сычуга у ягнят - абомазотомия (abomasotomia)

Топография сычуга
Сычуг abomasum располагается каудальнее сетки в области IX-XII грудных позвонков на вентральной брюшной стенке правого подреберья
Большая кривизна обращена влево и вентрально, малая кривизна – вправо и дорсально
В дорсальной части позади книжки имеется входное отверстие, где слизистая образует спиральные складки, располагающиеся до пилорической части
Между пилорусом сычуга и 12-перстной кишкой имеется поперечная складка

Абомазотомия
Показания к операции:
Оперативное удаление из сычуга камней – фито и пилобезоаров
Чаще проводят у ягнят
Подготовка к ней:
Сутки выдерживают на голодной диете, воду не ограничивают
Операционное поле готовят традиционно в области вентральной брюшной стенке
Обезболивание – седация, миорелаксация ксилой, рометаром 0,15 мл/10 кг массы + местная инфильтрационная анестезия, ННБ
Фиксация в спинном положении

Абомазотомия
Техника операции: оперативный доступ – медианная лапаротомия длиной 10-15 см, отступя от мечевидного хряща на 1,5-2 см, осуществление гемостаза
Оперативный прием: Захват сычуга и его выведение за пилорическую часть;
изоляция извлеченного органа салфетками;
вскрытие сычуга ближе к пилорической части параллельно большой кривизне, избегая повреждения сосудов;
разрез должен соответствовать размеру самого большого безоара;
Извлечение безоаров и санации раны антисептиком