Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках

ТОПОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ
Границы: верхняя – 12 ребро; нижняя – гребень подвздошной кости; медиальная – линия остистых отростков пояснич-ных позвонков; латеральная – средняя подмышечная линия.
Слабые места:
Поясничный треугольник (Пети) - ограничен краями широчайшей мышцы спины, наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости;
Ромб Лесгафта – Грюнфельда – ограничен краями внутренней косой мышцы живота, выарямителем спины, задней нижней зубчатой мышцы и 12 ребром.
Значение слабых мест: 1) места выхода грыж;
2) места выхода гнойников из забрюшинного пространства

ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
Забрюшинное пространство расположено между fascia endoabdominalis (сзади) и париетальной брюшиной (спереди). Фасции: fascia renalis (2 листка – prerenalis и retrorenalis );
позадиободочная фасция (Тольдти), собственная фасция.
Слои клетчатки:
1.С о б с т в е н н о з а б р ю ш и н н а я к л е т ч а т к а
2. П а р а н е ф р о н и п а р а у р е т е р о н
3. П а р а к о л о н

Фиксирующий аппарат почки
мышечное ложе почки
(m. psoas major, m. quadratus lumborum)
оболочки почки
(фасциальная, жировая)
внутрибрюшное давление
почечная ножка
(сосуды, мочеточник)

ТОПОГРАФИЯ ПОЧЕК
Проекция ворот (почечные точки):
передняя – пересечение края прямой мышцы живота с реберной дугой;
задняя - пересечение края мышцы, выпрямляющей позвоночник с 12 ребром
скелетотопия
синтопия
голотопия
(подреберные и боковые области)
Правая почка
Надпочечник, печень, 12-перстная кишка, восходящая ободочная кишка, брюшина правого брыжеечного синуса
Левая почка
Надпочечник, желудок, поджелудочная железа, селезенка, корень брыжейки ободочн. к-ки, брюшина левого брыжеечного синуса
Т12 – L1-2
(слева – до Т11)
12 ребро делит левую почку пополам, правую – 1/3 – выше, 2/3 – ниже. В норме угол между продольными осями почек острый и открыт книзу. (изменяется при нефроптозе)

к р о в о с н а б ж е н и е п о ч е к и н а д п о ч е ч н и к о в
кровоснабжение почки
А. renalis, отходящая от аорты (L2) в воротах органа делится на 2 ветви (переднюю и заднюю), которые анастомозируют между собой на задней поверхности почки на 1 см от ее наружного края. Зона естественной делимости почки (зона Цондека, малососудистая зона), значение – место выполнения разрезов почки.
Наблюдается наличие добавочной артерии к нижнему полюсу почки, значение – учитывать при операциях на почке.
В почке, в связи с ее кровоснабжением, различают 5 сегментов: верхний, передне-верхний, передне-нижний, нижний, задний, значение - учитывать при резекции почки
Топография элементов почечной ножки спереди назад – ВАМ (вена, артерия, мочеточник).
кровоснабжение надпочечников
3 артерии (из аорты, почечной артерии, нижней диафрагмальной артерии).

ТОПОГРАФИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
Сужения: переход лоханки в мочеточник; при переходе в малый таз; при впадении в мочевой пузырь.
Голотопия: спереди – по краю прямой мышцы живота, сзади – по концам поперечных отростков поясничных позвонков.
Синтопия:
справа слева
Отделы: брюшной, тазовый, интрамуральный
Особенности кровоснабжения: три источника (из почечной, яичковой или яичниковой, верхней пузырной артерий). Сосуды разветвляются на конечные ветви в околомоче-точниковой клетчатке (учитывать при операциях на мочеточнике!)
Пересечение мочеточником маточной артерии необходимо учитывать при удалении матки.

брюшная аорта и нижняя полая вена
ветви брюшной аорты
париетальные
висцеральные
парные
непарные
притоки нижней полой вены
париетальные
висцеральные
поясничные (4 пары),
почечные, яичковые или яичниковые (левая впадает в почечную вену), печеночные
нижние диафрагмальные, 4 пары поясничных, срединная крестцовая
средняя над-почечниковая, почечная, яичковая (яичниковая)
Чревный ствол, верхняя брыжеечная, нижняя брыжеечная

нервы забрюшинного пространства
Соматические (поясничное сплетение) – образуется передними ветвями Th12, L1-L3 спинномозговых нервов.
Ветви: бедренный, подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, латеральный кожный нерв бедра, бедренно-половой, запирательный.
Вегетативные нервы (пограничные стволы, большой и малый внутренностные нервы, блуждающие нервы).
Сплетения: чревное, почечные, верхнее и нижнее брыжеечные, поджелудочной железы, аортальное.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ

О п е р а т и в н ы е д о с т у п ы к п о ч к а м
внебрюшинные чрезбрюшинные
положение пациента
на здоровом боку на спине
1 - Симона, 2 - Пеана, 3 - Бергмана-Израэля, 4 - Федорова
Операции на почках
Нефротомия – рассечение почки (показания – удаление инородных тел, камней из чашечек, коралловидных камней лоханки); место разреза – зона Цондака; глубина швов – до 2см во избежание образования мочевых свищей.
Недостатки: возможность инфицирования брюшной полости!
травматичны, возможно повреждение нервов
менее травматичны

Нефрэктомия – удаление почки
Показания – опухоли, обширные травматические повреждения, туберкулез почки, гидронефроз 4ст. и др.
Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки!
Последовательность выделения почки из жировой капсулы: задняя поверхность; нижний полюс; передняя поверхность; верхний полюс.
Обработка почечной ножки: перевязка и удаление верхней трети мочеточника, перевязка почечной артерия, почечной вены.
Особо тщательная перевязка почечной артерии двумя лигатурами во избежание опасного кровотечения!

Резекция почки – удаление части почки при изолиро-ванных повреж-дениях, абсцессах, туберкулезе. Пиелотомия – рассечение лоханки почки Виды: передняя, задняя, нижняя
Нефростомия – наложение свища на почку.
Показания: дренирование экскреторного дерева почки при гнойно-воспалительных процес-сах в почке с нарушением оттока мочи
Показания: камни лоханки.
После продольного рассечения и извлечения камня лоханка ушивается узловыми швами без захвата слизистой оболочки!

Нефропексия – фиксация почки при ее опущении 3 – 4 степени.
Более 250 вариантов нефропексии:
Методы фиксации за фиброзную капсулу к 12 ребру;
Пластические методы с использованием полимерных материалов или мышечных лоскутов.
Нефроптоз – опущение почки
Причины: конституциональные (у женщин встречается в 1,5%, у мужчин – в 0,1%); слабость мышечного ложа: ослабление брюшного пресса; быстрое похудание (уменьшение жировой капсулы)
Последствия: нарушение оттока мочи (гидронефроз); нарушения гемодинамики в почке
Требования:
Важно после операции сохранение нормальной подвижности почки!
Метод не должен вызы-вать воспалительных изменений окружающей клетчатки!

о п е р а ц и и н а м о ч е т о ч н и к а х
Уретеротомия – вскрытие мочеточника с целью удаления камня.
Шов мочеточника (после вскрытия, при травме, резекции и наложении анастомозов)
Требования к шву мочеточника:
нельзя захватывать в шов слизистую оболочку! (образование камней);
герметичность (подтекание мочи – воспаление парауретерона);
не должно быть сужения (нарушение оттока мочи);
не должно быть натяжения (прорезывание швов);
шов как правило накладывают на катетере (удаляют ч/з 7-8 суток)
При операциях на мочеточнике нельзя выделять его из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении! (нарушение кровоснабжения)
Анастомоз «конец в конец»

Уретеростомия – наложение свища мочеточника.
Показания: невозможность наложения анастомоза или выполнения пластики
Виды: через кожу наружу; с сигмовидной кишкой.
Возможна низведение почки в подвздошную ямку для анастомозирования мочеточника с мочевым пузырем!
Пластика мочеточника - чаще сегментом тонкой кишки.

П а р а н е ф р а л ь н а я б л о к а д а
Показания: почечная и печеночная колики, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облите-рирующие заболевания сосудов нижних конечностей и др.
Техника
точка вкола иглы: угол между 12 ребром и m. erector spinae. направление хода иглы – строго перпендикулярно поверхности кожи!
признаки попадания в паранефрон: чувство провала; нет обратного движения поршня шприца.
Осложнения
повреждение почки, лоханки, почечных сосудов, надпочечника, ободочной кишки
Топографо-анатомическое обоснование: распространение новокаина по клетчатке между фасциями (медиально) вызывает блокаду почечного и чревного сплетений и рефлекторно приводит к блокаде всех вегетативных сплетений забрюшинного пространства, так как они связаны между собой.