Транзиторные состояния неонатального периода

Транзиторные (переходные, пограничные, физиологические) состояния – это реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к новым условиям жизни.
Характерно то, что они появляются после рождения и затем проходят. При неблагоприятных условиях они могут стать патогенетической основой развития различных патологических состояний.

Транзиторные состояния неонатального периода
транзиторные изменения кожных покровов
транзиторное нарушение теплового баланса
транзиторные изменения опорно-двигательного аппарата
транзиторная потеря первоначальной массы тела
транзиторное кровообращение
транзиторная гипервентиляция и особенности акта дыхания в раннем неонатальном периоде
пограничные состояния новорождённых, связанные с функцией почек
транзиторная гипербилирубинемия
транзиторный катар кишечника и дисбиоз (дисбактериоз)
транзиторные особенности метаболизма
транзиторные особенности раннего неонатального гемостаза и гемопоэза
транзиторная гиперфункция желёз внутренней секреции
половой криз

Транзиторные изменения кожных покровов
Простая (физиологическая) эритема
- реактивная гиперемия кожи после удаления первородной смазки
- эритема усиливается на 2-е сутки жизни, исчезает к концу 1-й недели жизни (у недоношенных детей - через 2-3 нед.)

Токсическая эритема
на коже возникают эритема (пятна) или папулы на фоне гиперемии, уплотнения (отека) кожи, возможно появление везикул, пустул
возникает вследствие выделения большого количества медиаторов аллергии
возникает на 2-5 дни жизни, исчезают через неделю
выделяют ограниченную и генерализованную формы
высыпания локализуются на лице, туловище и разгибательных поверхностях конечностях
общее состояние не нарушено, возможно беспокойство (зуд)
лечения не требуется

Физиологическое шелушение (десквамация) кожных покровов
- крупнопластинчатое, средне - , мелкопластинчатое и отрубевидное
- возникает через 24-36 часов жизни у детей
- обильное шелушение чаще отмечается у переношенных детей
- лечение не требуется, шелушение проходит самостоятельно

Что это?

Милиа - везикулы размером 0.5-2 мм с белым, прозрачным или желтоватым содержимым, возвышающиеся над уровнем кожи, локализующиеся чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка, очень редко по всему телу. Возникают вследствие закупорки, расширения выводных протоков сальных желез. Проходят через 2-3 недели.

Милиария (потница) - реакция детского организма на перегревание, связанная с закупоркой выводных протоков потовых желез вследствие их функциональной незрелости. Потница наблюдается примерно у 15% новорожденных.
Различают кристаллическую и красную потницу.

Акне новорожденных – пустулы, окруженные зоной гиперемии чаще на лице, реже на плечах, груди, возникающие в течение 2-3 недели жизни.

Ограниченные врожденные дефекты кожи и подкожной клетчатки (Aplazia cutis) - могут возникнуть при нарушении амниотических оболочек плода или при попытке аборта. Не является пограничным состоянием!

Адипонекроз - появляется на 1–2-й неделях жизни и является эссенциальным заболеванием молодой жировой ткани с нарушением липидного обмена в связи с особым соотношением жирных кислот (преобладание насыщенных кислот над полиненасыщенными). Гистологически - некроз подкожной жировой клетчатки с наличием реактивного воспаления, гигантских и эпителиоидных клеток. Патологический процесс чаще возникает на местах травмы при акушерских манипуляциях (накладывание щипцов, поворот плода, реанимационные мероприятия). Обычно болеют крупные доношенные новорожденные.

Родовая опухоль
- отёк предлежащей части вследствие затруднения венозного оттока - самостоятельно исчезает в течение 1-2 дней
- иногда на месте родовой опухоли остаются мелкоточечные кровоизлияния (петехии), которые также исчезают самостоятельно

Транзиторное нарушение теплового баланса
- возникает вследствие несовершенства процессов теплорегуляции, повышения или понижения температуры окружающей среды, неадекватной адаптации новорождённого
- особенность процесса теплорегуляции у новорождённых — высокая теплоотдача по отношению к теплопродукции

Транзиторная гипертермия (лихорадка)
- возникает обычно на 3-5 день жизни
- температура тела может подняться до 38,5-39 °С
- способствует этому:
обезвоживание тела ребёнка
нарушения режима
перегревание
температура воздуха в палате для здоровых доношенных новорождённых выше 24 °С
- терапевтическая тактика - физическое охлаждение ребёнка
- назначению дополнительного питья в виде 5% раствора глюкозы в объёме 50-100 мл.

Транзиторная гипотермия
- чаще возникает у недоношенных детей
- связана с выраженной незрелостью процессов терморегуляции по сравнению с доношенными новорожденными
- важно создание для новорождённого комфортного теплового режима(использование лучистого тепла, пребывание ребёнка в кувезе)

Транзиторные изменения опорно-двигательного и мышечного аппарата
- флексорная позиция (сохраняется до 2,5-3 мес.)
- окружность головы превышает окружность груди
- горизонтальное расположение ребёр
- нижние конечности короче верхних
- мягкость и податливость швов, краёв родничков, плоских костей черепа, особенно у недоношенных детей

Транзиторная потеря первоначальной массы тела
- происходит у всех новорождённых в первые дни и достигает максимальных значений к 3-4 дню жизни
- максимальная убыль первоначальной массы тела у здоровых новорождённых не превышает 6%
- у недоношенных и детей с низкой массой тела при рождении физиологическая убыль массы тела до 12-14%

Пример: ребенок 10 дней, масса тела при рождении 3200 г. Рассчитайте ДМТ.
Example: child 10 days, body weight at birth 3200 g. Calculate DMT.
ДМТ = 3200 + (600/(30-7)) * 3 = 3278.3 г.

Транзиторная потеря первоначальной массы тела вызвана:
- отрицательным водным балансом
- катаболической направленностью обмена веществ
- потерей воды через кожу, лёгкие, с мочой
- отхождение первородного стула
мумификация и отпадение пуповинного остатка
Восстановление массы тела:
- у здоровых доношенных новорождённых - к 6-8-му дню жизни
- у недоношенных — в течение 2-3 недели

Транзиторное кровообращение
- Внутриутробно функционируют три шунта, облегчающие венозный возврат к плаценте: венозный поток, овальное окно и артериальный проток.

Транзиторное кровообращение
- плацентарный кровоток прекращается
- артерии пуповины спазмируются
- снижается возврат крови в правое предсердие
- происходит снижение давления в правом предсердии при его повышении в левом
функциональное закрытие фетальных шунтов
возрастает объем крови в малом кругу кровообращения в 5 раз, так как снижается сопротивление в легочных сосудах
Клинически:
- наличие транзиторного кровообращения и право-левого шунта объясняет цианоз нижних конечностей у здоровых новорождённых в первые часы жизни
- при аускультации выслушиваются функциональные шумы

Артериальный (Боталлов) проток начинает закрываться (функционально) через 15-20 мин после рождения, анатомически на 2-8 недели жизни;
Овальное окно функционально закрывается сразу после рождения, анатомически – 2-3 месяца;
Пупочные артерии - стенки пупочных артерий после рождения быстро сокращаются и через 45 секунд - функциональное закрытие;
Венозный (аранциев) проток закрывается на 2-3-й неделе жизни (анатомически).

Физиологическая (транзиторная) гипервентиляция – тахипноэ, увеличение частоты дыхательных движений, направленное на компенсацию метаболического ацидоза при рождении. Отмечается на 2-3 дни жизни. ЧДД 60 и более в минуту. Чаще у детей, рожденных в результате операции кесарево сечение, а также при стремительных, преждевременных родах.

Особенности дыхания в раннем неонатальном периоде
Гаспс - первое дыхательное движение характеризуется:
- глубоким вдохом
- затруднённым выдохом (инспираторная «вспышка»)
- наблюдается у здоровых доношенных детей в первые 3 часа жизни
Приступы апноэ:
- возникают у недоношенных, у детей с низкой массой тела при рождении
- в некоторых случаях служат симптомом неонатальной патологии (сепсиса, гипогликемии, внутричерепного кровоизлияния и др.)
- требует проведения дополнительного обследования

Транзиторные состояния, связанные с нарушением функции почек
транзиторная протеинурия:
- вследствие увеличения проницаемости эпителия клубочков, канальцев, капилляров
мочекислый диатез (мочекислый инфаркт):
- развивается у 1/3 детей 1-й недели жизни в результате отложения кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек

Причина мочекислого диатеза:
- катаболическая направленность обмена веществ
- распад большого количества клеток, преимущественно лейкоцитов, из ядер которых высвобождаются пуриновые и пиримидиновые основания

транзиторная олигурия:
- отмечается в первые 3 дня жизни
- диурез менее 15 мл/кг/сут (количество мочеиспусканий может быть в норме)
- повышение концентрации альдостерона
- потеря жидкости (испарение, перспирация, отхождение мекония, малый объём пищи, срыгивания)
транзиторный изолированный мочевой синдром:
- лейкоцитурия
- протеинурия
- эритроцитурия
- цилиндрурия

Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха)
- связано с высокой скоростью образования билирубина (физиологическая полицитемия, малый срок жизни эритроцитов, содержащих HbF, гемолиз эритроцитов)
- катаболической направленностью обмена веществ
- снижением функциональной способности печени к выведению билирубина
- повышенным повторным поступлением свободного билирубина (СБ) из кишечника в кровь

Клинически:
- возникает у всех новорождённых в первые 3-4 дня жизни
- достигает максимума на 5-6 сутки
- при физиологической желтухе общий билирубин крови повышен за счёт непрямой фракции
- в клиническом анализе крови отмечают нормальные значения гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов

Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия новорождённых, переходный катар кишечника, транзиторный дисбактериоз, дисбиоз)
- в момент рождения кожу и слизистые оболочки заселяет флора родовых путей матери
- дальнейшие источники инфицирования: руки персонал, воздух, предметы ухода, молоко матери

Выделяют следующие фазы бактериального заселения кишечника новорождённых:
• I фаза (10-20 ч после рождения) - асептическая
• II фаза (3-5-й день жизни) - фаза нарастающего инфицирования
- заселение кишечника бифидобактериями, кокками, грибами и др.
• III фаза (конец 1-2-я неделя внеутробной жизни) фаза трансформации
- вытеснения других бактерий бифидофлорой, которая становится основой микробиоценоза.

Молоко матери — ранний поставщик бифидофлоры, поэтому раннее прикладывание к груди матери защищает кишечник ребёнка от обильного заселения патогенной флорой
Первородный кал - (меконий) стерилен
Переходный стул - появляется на 3-й день, с комочками, слизью, водянистым пятном на пелёнке
Кашицеобразный, полуоформленный стул жёлтого цвета появляется на 5-6-е сутки

Транзиторные особенности обмена веществ
катаболическая направленность обмена
транзиторная гипераммониемия
транзиторная гипертирозинемия
активированные гликолиз и липолиз
транзиторный ацидоз
транзиторная активация перекисного окисления липидов
транзиторные гипокальциемия и гипомагниемия

Гипогликемия - состояние, возникающее в период новорождённости у 8-11% новорождённых
Критерием неонатальной гипогликемии принято считать содержание глюкозы в крови 2,2 ммоль/л и ниже
Минимальные значения уровень глюкозы в крови достигает на 3-4-е сутки жизни.

Транзиторный ацидоз
- В первые часы жизни рН 7,27, к 2ому дню рН 7.35
ВЕ около 10 ммоль/л
Возникает в результате гипоксемии, усиленного катаболизма

Транзиторная гипокальциемия и гипомагниемия
К концу 1-х суток жизни концентрация кальция падает до 2,2-2,25 ммоль/л, магния — до 0,66-0,75 ммоль/л
Нормальные значения для всех возрастных групп:
- содержание общего кальция — 2,1-2,7 ммоль/л
- ионизированного кальция — 1,17-1,29 ммоль/л
- к концу раннего неонатального периода содержание кальция и магния в крови нормализуется
Транзиторная гипокальциемия и гипомагниемия обусловлена функциональным гипопаратиреоидизмом в раннем неонатальном периоде.

Катаболическая направленность обмена:
- переходное состояние, характерное для новорождённых первых 3 дней жизни
- энергетическая ценность грудного молока не покрывает потребности основного обмена
- катаболизму первых дней жизни способствует избыток глюкокортикоидов в первые дни жизни ребёнка

Синдромо-комплекс ПОЛОВОЙ КРИЗ:
- Отмечается у 2/3 новорождённых (чаще у девочек, редко у недоношенных)
- Состояние связано с реакцией организма на дефицит материнских эстрогенов
ПОЛОВОЙ КРИЗ:
- Нагрубание грудных желёз
- Отёк и набухание половых органов
- Отёк мошонки (исключать водянку яичка – гидроцеле, перекрут яичка)
- Слизистые выделения из половой щели
- Кровянистые выделения из влагалища (метрорагии)
- Милия, акне новорожденных
- Мочекислый инфаркт

Нагрубание грудных желёз:
- начинается с 3-4-го дня жизни, максимум к 8-10 дню
- воспалительных изменений на коже нет, но возможна лёгкая гиперемия
специального лечения не требуется
* Нагрубание молочных желез отличается от истинного мастита:
-всегда двустороннее
- нет признаков общего и местного воспаления
- общее состояние ребёнка не страдает
- лечения не требуется

Мастит новорождённых

Десквамативный вульвовагинит:
- обильное слизистое отделяемое серовато-белкового цвета из половой щели у девочек первых 3 дней жизни
- постепенно исчезает к концу 1 недели жизни
- необходимы обычные гигиенические процедуры (подмывание, туалет)
Кровотечение из влагалища (метроррагия):
- возникает на 4-7-й день жизни девочек
- продолжается 1-2 дня
- объём кровотечения - до 1 мл
- специального лечения не требуется

Гидроцеле - скопление прозрачной желтоватой жидкости между листками tunica vaginalis propria.

Транзиторные изменения желёз внутренней секреции:
Транзиторный гипотиреоз
Транзиторные изменения вилочковой железы
Транзиторные изменения поджелудочной железы
Транзиторные изменения надпочечников

Транзиторные изменения крови:
Полицитемия (гематокрит 50-65%)
Продолжительность жизни эритроцита меньше (фетальный гемоглобин), характерны гемолиз, ретикулоцитоз
Нейтрофильный лейкоцитоз 10-30 х 10^9/л
Первый лейкоцитарный перекрест (5-7 дни)