Ведение больных с циррозами печени на амбулаторном этапе

Рекомендуемая литература
Основная:
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С.
Моисеева, А. И. Мартынова. – 2-изд. испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – Том 1. – 672 с.
Поликлиническая терапия : учебник / Г. И. Сторожаков, И. И. Чукаева, А. А. Александров. – 2-е изд., перераб. и доп. – 2013. – 640 с. : ил.
Дополнительная:
Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени // Journal of Hepatology.- 2015.- vol. 63.-р.| 199–236.
http://www.con-med.ru – Участковый терапевт, журнал для практикующих врачей.
Гепатиты. Рациональная диагностика и терапия: руководство / под ред. М. Фукса. Перевод с нем. 2010. – 240 с.
Маевская М.В., Федосьина Е.А. Лечение осложнений цирроза печени. Методические рекомендации для врачей под редакцией академика РАМН профессора В.Т.Ивашкина –М.: ИД «МЕДпресс-информ», 2012.

Цирроз печени
по определению ВОЗ – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов.
Сопровождается недостаточностью функций гепатоцитов, изменением кровотока печени, что приводит к портальной гипертензии, асциту, энцефалопатии.
шифр по МКБ-10 К 74.

Эпидемиология
Смертность от ЦП, по данным ВОЗ, в Европе, США и Японии за последние 20 лет достигла 10-20 случаев на 100 тыс. населения и имеет стойкую тенденцию к росту.
В странах СНГ ЦП встречается у 1% людей.
ЦП относится к числу основных причин смерти людей в возрасте 35-64 лет.
Ежегодно от ЦП умирает около 300000 человек.

Этиология
Вирусные гепатиты (В, С, D).
Алкоголь.
Болезни обмена веществ (гемохроматоз, болезнь Вильсона – Коновалова, недостаточность а-1-антитрипсина)
Аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит
Первичный билиарный цирроз, муковисцедоз
Лекарства, токсины, химикаты
Инфекции: шистосомоз, бруцеллёз, сифилис.
Разные причины: саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, гипервитаминоз А.
Неустановленные причины.

Основные звенья патогенеза
Активация звёдчатых клеток (Ито) печени, распологающихся в пространстве Диссе с дальнейшим превращением их в фибробласты и скопление в печени фиброзной ткани.
Активация процессов перекисного окисления липидов, провоспалительных цитокинов, аутоиммунных механизмов
Скопление в печени фиброзной ткани ведет к развитию фиброза – склероза – цирроза печени, нарушению архитектоники печеночных структур, нарушению печеночного кровообращения и в конечном счете к печеночной недостаточности.
Нарушается дезинтоксикационная и синтетическая функция гепатоцитов, отток желчи – холестаз.

Классификация
Морфологическая
1.Микронодулярный
2.Макронодулярный
3.Первичный билиарный
4.Вторичный билиарный
5.Болезнь Вильсона – Коновалова
Клиническая:
По этиологии:
1.Вирусный цирроз печени( вирусный гепатит В, Д и С)
2.Лекарственно-индуцированный цирроз печени
3.Алкогольный цирроз печени
4.Метаболический (генетически обусловленный цирроз печени при идиопатическом гемохроматозе, гепато-церебральной дистрофии, врожденных дефектах )
5.Первичный билиарный цирроз печени
6.Вторичный билиарный цирроз печени
7.Застойный цирроз печени
8.Криптогенный цирроз печени
По стадии цирроза печени: По активности процесса:
а) начальная а) активный цирроз печени
б) выраженных клинических проявлений б) неактивный цирроз печени
в) терминальная

По степени печеночно-клеточной (функции) недостаточности:
а) легкая (компенсаторная)
б) средней тяжести (субкомпенсаторная)
в) тяжелая (декомпенсаторная)
По форме портальной гипертензии:
а) скрытая
б) умеренная
в) развернутая и ее тип: внутрипеченочная, подпеченочная, надпеченочная, смешанная
По развитию сочетанных клинических синдромов:
а) гепато-лиенальный (спленомегалия, гиперсплениум)
б) гепато-панкреатический
в) гепато-ренальный и др.

Вопросы, на которые должен ответить участковый врач-терапевт
Действительно ли это цирроз печени?
Не следует ли провести дополнительные исследования или направить больного на консультацию для исключения других заболеваний
Какова этиология цирроза?
Компенсирован ли цирроз печени?
Какой класс тяжести цирроза?
Если цирроз компенсирован, нуждается ли больной в госпитализации?
Если цирроз компенсирован, нуждается ли больной в медикаментозном лечении амбулаторно?
Какой у больного статус питания?
Если цирроз декомпенсирован, какие осложнения имеет больной?
Есть ли показания для госпитализации?
Трудоспособен ли больной?
Какое медикаментозное лечение необходимо пациенту амбулаторно?
В чем состоят особенности питания?
Как следует контролировать результаты лечения и побочные реакции?

1 этап диагностического поиска –сбор жалоб и анамнеза
Что может привести больного к врачу:
- слабость, раздражительность, бессоница ночью, сонливость днем
-изменение цвета кожных покровов
-носовые, десневые кровотечения, кровоподтеки
-увеличение живота в объеме, отеки
-затруднение дыхания
- тупые боли правом подреберье, усиливающиеся после острой пищи, физической нагрузки
- повышение температуры тела
- снижение массы тела
- тошнота, различной степени выраженности, чередование запоров и поносов, вздутие живота
- зуд кожных покровов
нарушение потенции у мужчин, менструального цикла у женщин
2. Установление этиологии заболевания (сбор анамнеза)

2 этап диагностического поиска – физикальный осмотр
Что можно выявить при осмотре
- уменьшение объема мышечной массы, снижение мышечного тонуса и силы;
- желтушность кожных покровов и видимых слизистых;
- телеангиэктазии на верхней половине туловища и лице;
- ладонная эритема;
- гинекомастия;
- атрофия яичек/аменорея;
- периферические отеки, асцит;
- расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы»;
- лакированный красный язык;
- изменение размеров печени и селезенки;
- шум Крювелье – Баумгартена – венозный шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей;
- контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени;
- изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек;
- атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения в подмышечных впадинах;
- увеличение околоушных слюнных желез
- печѐночный запах
изменения психического статуса (умственная и двигательная заторможенность, спутанность сознания, нарушение восприятия информации, хлопающий тремор рук)

Начальная стадия – компенсированный ЦП диагностируется инструментально и морфологически. Сочетаются симптомы гепатита и симптомы малой печеночной недостаточности (астения, интоксикация, диспепсия, холестаз).
Вторая стадия ( субкомпенсации) - стадия сформировавшегося цирроза с признаками портальной гипертензии
Третья стадия (декомпенсация). Симптомы прогрессируют, латентны к консервативной терапии, нарастает печеночная недостаточность и энцефалопатия

Особенности других систем больного циррозом печени

3 этап диагностического поиска – лабораторно-инструментальная диагностика
Обязательные лабораторные исследования
Общий развернутый анализ крови (концентрация гемоглобина, содержание эритроцитов, цветовой показатель, количество ретикулоцитов, содержание лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов, СОЭ)
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, соотношение АСТ/АЛТ, ГГПТ, ЩФ, общий белок и протеинограмма, общий билирубин и его фракции, глюкоза крови, мочевина, креатинин, коагулограмма, электролиты)
Маркеры вирусов гепатитов
Иммуноглобулины крови

Обязательные инструментальные методы
УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, система воротной пены, желчный пузырь, поджелудочная железа.
УЗИ почек.
ФЭГДС: для определения степени варикозного расширения вен.
Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата или неинвазивные методы
Исследование асцитической жидкости

Показания для исследования асцитической жидкости
обращение к врачу пациента с впервые выявленным асцитом
с установленным диагнозом:
факт госпитализации пациента;
-признаки перитонита или инфекции;
- печеночная энцефалопатия;
ухудшение функции почек; желудочно-кишечное кровотечение (перед назначением антибиотиков).
Уточнение причин портальной гипертензии

Психометрические тесты
нарушения почерка
- тест Рейтана на соединения чисел (рекомендован рабочей группой 11 Всемирного Конгресса)

Интерпретация результатов теста связи чисел

Важно диагностировать осложнения ЦП
Желудочно-кишечные кровотечения
Спонтанный бактериальный перитонит
Печеночная энцефалопатия с развитием комы
Гепаторенальный синдром
Гепатопульмональный синдром
Гепатокардиальный синдром
Синдром гиперспленизма
Остеопороз
Тромбоз воротной вены
Гепатоцеллюлярная карцинома

Показания для консультации специалистов

4 этап -дифференциальная диагностика ХГ
Чаще всего ЦП необходимо дифференцировать с:
Обструкцией желчевыводящих путей
Алкогольным гепатитом
Токсическим воздействием ЛС и других веществ
Вирусными гепатитами
Аутоиммунным гепатитом
Первичным билиарным циррозом
Неалкогольной жировой болезнью печени
Наследственным гемохроматозом
Болезнью Вильсона – Коновалова
Застойной печенью при ХСН
Синдром Бадда- Киари
Холестазом

Классификационные признаки стадии компенсации цирроза печени по системе Чайлда-Пью

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ В АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЕ
Хронический вирусный гепатит С (HCVAb+), репликативная фаза (ПЦР+), минимальная степень активности. Цирротическая стадия, класс А по Чайлд-Пью (варикозное расширение вен пищевода II степени, асцит), гиперспленизм.
Хронический вирусный гепатит С, фаза репликации вируса, II степень активности, с переходом в цирроз печени, микро-макронодулярный, с нарушением функции печени средней степени, портальной гипертензией III ст. (стадия В по Чайлду-Пью), синдромом гиперспленизма.

Прогноз жизни для больных с ЦП
применяется классификация по Child-Turcotte-Pugh. При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, при сумме 12 и более – 2 месяца.
шкала – MELD (Model for End-stage Liver Disease)
Индекс MELD рассчитывается по формуле: MELD = 10×(9,57Ln (уровень креатинина) + 0,378Ln (уровень общего билирубина) + 1,12 (МНО)+6,43.
MELD кулькулятор (www.mayoclinis.org/girst/mayomodel15.html)
шкалы – MELD Na
При MELD >35 баллов летальный исход прогнозируется в 80% случаев, от 20 до 34 баллов – в 10–60%, при MELD <8 баллов пациент является АМБУЛАТОРНЫМ и нуждается в активном наблюдении

Показания для госпитализации

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОМПЕНСИРОВАННЫМ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
Общие принципы лечения
1. Устранение этиологического фактора заболевания печени – в тех случаях, когда это возможно (например, при алкогольном циррозе).
2. Предупреждение развития осложнений цирроза печени
3. Повышение качества и продолжительности жизни больных циррозом печени
4. Подготовка пациента к ТП

Общие рекомендации для больных с циррозом печени
отдыхать, как только почувствуют усталость;
не поднимать тяжести (это может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение);
рекомендуемая частота стула 1-2 раза в день;
при задержке жидкости в организме (отеки, асцит) необходимо ограничение приема поваренной соли, жидкости - до 1000-1500 мл в сутки;
рекомендовать ежедневно измерять вес тела, окружность живота на уровне пупка);
ежедневно считать баланс жидкости за сутки (диурез):. количество выделяемой жидкости должно быть примерно на 300-500 мл больше, чем количество принятой жидкости;
для контроля степени поражения нервной системы рекомендуется использовать простой тест с почерком: каждый день пациент записывать короткую фразу, например, "Доброе утро" в специальную тетрадь

Немедикаментозные методы лечения
Диета
Режим питания дробный, 5-6 раз в день, порции небольшие.
Должна содержать белков 1-1,5 г/кг (при 2-3 стадии ПЭ - 60 г/сутки) , 70- 140г жира) и 280-325 г углеводов.
Общая калорийность должна составлять 1800-2500 ккал/сутки
В пище должно быть достаточное количество витаминов и минеральных веществ.
Исключаются алкогольные напитки любой крепости, жирные сорта мяса (свинина, баранина, гусь, утка), грибы, копченые продукты, консервы, какао, наваристые бульоны
Ограничивается соль до 6-8 г в сутки, жидкость до 1,5-2 л, сладости с высоким содержанием сахара
Режим
Ограничивают психические и физические нагрузки. При общем хорошем состоянии рекомендуются лечебная ходьба, лечебная гимнастика. Женщины с активным циррозом печени должны избегать беременности
Санация кишечника - применение высоких клизм. В качестве растворов предпочтительнее применение лактулозы (300 мл на 700 мл воды).

Медикаментозная терапия
Лактулоза – 2-3 раза в сутки (эффективность оценивается по увеличению частоты стула до 2-3 раз в сутки)
L-орнитин-аспартат - стандартная схема применения - 20–30 г препарата в течение 7–14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9–18 г/сут.
Антибиотики в лечении ПЭ и для профилактики СБП - предпочтение отдается рифаксимину.
Схема приема препарата: 1200 мг/сут (по 3 таблетки 200 мг 2 раза в день) в течение 7–10 суток, при необходимости постоянно – ежемесячно на протяжении длительного времени.
В случае эффективности возможно применение малых доз (по 1 таблетка 2 раза в день) в течение нескольких месяцев и даже лет

Лечение асцита
пациенты с 1-й степенью асцита не нуждаются в лечении и/или назначении диеты с ограничением соли.
При 2-й степени выраженности асцита рекомендуется диета с ограничением соли до 4,6–6,9 г соли в день.
В дополнение к диете назначается спиронолактон (верошпирон) в начальной дозе 50–200 мг/сут или амилорид 5–10 мг/сут.
Дозу верошпирона увеличивают постепенно: при первом эпизоде асцита - шаг – 100 мг в 7 дней, максимальная доза 400 мг/сут. если нет ответа на более низкие дозы
Критерий эффективности проводимой терапии: уменьшение массы тела не менее чем на 2 кг в неделю.
Пациентам с 3-й степенью асцита проводят парацентез в условиях стационара.

МОНИТОРИНГ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ

ПРОФИЛАКТИКА ПОРТОСИСТЕМНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВОГО ЭПИЗОДА И ПОВТОРНЫХ ВАРИКОЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Лечение ЦП в исходе вирусного гепатита
Лечение пациентов с ЦП в исходе хронического гепатита В
ЦП класс А – могут назначаться препараты интерферонового ряда
- ЦП класс В и С – аналоги нуклеотизидов (энтекавир, тенофавир). Больные находятся в Листе ожидания ТП
Лечение пациентов с ЦП в исходе хронического гепатита D
ЦП класс А - лечение в стандартном режиме пегилированным или стандартным интерфероном при условии тщательного контроля побочных реакций
ЦП класс В и С – интерфероны запрещены. Больные находятся в Листе ожидания ТП
Лечение пациентов с ЦП в исходе хронического гепатита С
Проводится в безинтерфероноровом режиме

Лечение цирроза алкогольной этиологии
Назначается S-аденозилметионина
Стандартная схема предусматривает двухэтапный курс лечения.
На первом этапе препарат вводят внутривенно капельно или струйно медленно в дозе 800 мг/сут однократно в течение 2–3 недель; возможен внутримышечный путь инъекции.
Затем пациента переводят на пероральный прием препарата по 400 мг трижды в день на протяжении 4 недель и более.
Доказано, что его применение при алкогольном циррозе класса А и В по шкале Чайлд-Пью в течение 2 лет обусловливает достоверно более низкую летальность или потребность в трансплантации печени.

Экспертиза трудоспособности
Больные ЦП стадии А, стабильного течения, с портальной гипертензией, без проявлений гиперспленизма – трудоспособны
Временная утрата трудоспособности наступает в активную фазу и при наличии осложнений – от 35 до 60 дней.

Диспансеризация
Осмотр больных терапевтом, гастроэнтерологом 4 раза в год.
При отсутствии отрицательной динамики – 2 раза в год.
Клинический анализ крови и биохимический анализ – 2-4 раза в год, при необходимости чаще.

МСЭ
I группа инвалидности дается при ПН III степени, активности цирроза III степени, наличии асцита, плохо поддающегося лечению, тяжелой ПЭ. В этом случае обычно инвалидность дается бессрочно.
II группа определяется, если имеется III стадия печеночной недостаточности и активность процесса III, но нет других осложнений (асцита, тяжелой энцефалопатии и т.д.).
III группа инвалидности определяется, если имеется II степень активности, а печеночная недостаточность на II стадии.
Если же печеночная недостаточность достигла только стадии I, активность цирроза I, то в такой ситуации обычно инвалидность не дается.

Продолжительность жизни
Компенсированный цирроз – более 7 лет
При декомпенсированном ЦП – через 3 года остается в живых 11-41%
При развитии асцита - лишь четвертая часть больных переживает 3 года