Влияние эпидуральной анальгезии морфином на изменения центральной гемодинамики у детей при хирургической коррекции сколиоза

Заболеваемость сколиозом среди детского населения составляет 3-20%, из которых от 12 до 25% подлежат хирургической коррекции*
* Лебедева М.Н. 2001, Цивьян Я.Л. 1993,, Bunnell W.P. 2005, Grivas T.B. et al. 2008, Wiggins G.C. et al. 2003.

Особенности хирургии сколиоза при дорсальной коррекции
Обширность операционного поля, при этом одним из наиболее травматичных моментов доступа является этап отделения мышечных массивов от позвоночника – скелетирование
Тракция позвоночника
Массивное кровотечение, продолжающееся в послеоперационном периоде

Мультимодальная концепция обезболивания при хирургии сколиоза
Компоненты общей анестезии воздействуют на модуляцию (преобразование) и перцепцию (восприятие) боли
Эпидуральная блокада воздействует на трансмиссию(распространение) боли
НПВС, парацетамол воздействуют на трансдукцию(формирование ноцицептивного возбуждения)

Трудности при проведении эпидуральной блокады
Грубая деформация позвоночника:
Сужение или деформация межостистых пространств
Сужение и деформация межпозвонковых щелей
Ротация позвонков
Ригидность позвоночника

Методы обезболивания
I группа (n=42) — Общая многокомпонентная анестезия с применением основного анестетика севофлюрана с дробным болюсным введением фентанила на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
II группа (n=45) — комбинация поясничной эпидуральной анальгезии морфином и общей анестезии севофлюраном в субанестетических дозах с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ)

Анестезиологическое обеспечение
Премедикация: мидазолам 0,2мг/кг, димедрол 0,3мг/кг, внутримышечно за 30 мин до вводного наркоза.
Индукция анестезии:мидазолам 0,2 мг/кг, пропофол 2,5мг/кг и фентанил 2-3мкг/кг. Релаксант - нимбекс 1,5 мг/кг.
Парацетамол(перфалган) 15мг/кг в/в капельно.
Поддержание анестезии: севофлюран (МАК 1,0-1,2) в кислородно-воздушной смеси с FiO2 0,4-0,5 по низкопоточному контуру аппаратом Drager Primus с капнографией.
Анальгетический компонент анестезии:

Особенности гидрофильных опиоидов(морфина) при эпидуральном введении
Проникают через твердую мозговую оболочку распределяются в водной среде ликвора, медленно диффундируют через стенки кровеносных сосудов.
Мигрируют с током ликвора в краниальном направлении, что позволяет обеспечить анальгезию в вышележащих отделах.
Образуют депо в спинномозговой жидкости, длительное время удерживает связывание опиоидных рецепторов, создает продолжительную анальгезию.

Межгрупповые различия

Методы исследования
1. Неинвазивный мониторинг систолического(АДсист), среднего (АДсред) и диастолического (АДдиас), ЧСС.
2. Анализ параметров центральной гемодинамики методом биоимпедансной кардиографии
3.Определение концентрации кортизола, лактата и глюкозы крови
4. Проводили учет количества внутривенно введенного фентанила, нимбекса, концентрации(МАК) ингаляционного анестетика севофлюрана.
5. Оценивали объем периоперационной кровопотери и инфузионно-трансфузионной терапии.

Интраоперационная динамика АДсред
* — p<0,05 между группами I и II
Интраоперационнаяя динамика частоты сердечных сокращений
*— p<0,05 между группами I и II

Изменения показателей центральной гемодинамики
Этапы регистрации:
1-исходные данные, 2-начало операции, 3- установка металлоконструкции, 4-пробуждение
* - р<0,05 на во I и II группах

Расход компонентов анестезии во время операции у детей в I и II группах
* - р<0,05

Изменение концентрации кортизола во время операции
* — p<0,05 между группами I и II

Изменения концентрации лактата крови * — p<0,05 между группами I и II Изменения концентрации глюкозы крови
* — p<0,05 между группами I и II

Кровопотеря за сутки при первичной дорсальной коррекции в I и II группах
Кровопотеря за сутки при перемонтаже металлоконструкции в I и II группах

Объем инфузионно-трансфузионной терапии в I и II группах
р>0,05

Осложнения
* - р<0,05 в I и II группах

Выводы
1. Общая многокомпонентная ингаляционная анестезия севофлюраном с дробным введением фентанила на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при дорсальной коррекции сколиоза у детей сопровождается тахикардией, снижением ударного объема и сердечного индекса, повышением общего периферического сосудистого сопротивления, нестабильной гемодинамикой. Подобная анестезия не обеспечивает адекватного обезболивания во время операции, судя по колебаниям уровня стресс-гормонов.
2. Кобинация эпидуральной анальгезии морфином на поясничном уровне с иналяционным наркозом севофлюраном при дорсальной коррекции сколиоза у детей обеспечивает адекватное обеболивание в интраоперационном периоде, удерживает показатели гемодинамики на уровне, близком к исходному, обеспечивает концентрацию кортизола на уровне референсных значений. Данная методика является технически безопасной и достаточно простой в анестезиологической практике у детей.