Слайд 2Актуальность темы
Рассеянный склероз (РС) — воспалительное заболевание головного и спинного мозга, являющееся следствием
![Актуальность темы Рассеянный склероз (РС) — воспалительное заболевание головного и спинного мозга,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-1.jpg)
взаимодействия между неопределенными факторами внешней среды и предрасполагающими генами. При РС происходит несколько патологических процессов, включающих иммунную систему, Т- и В- клеточно опосредованные механизмы, демиелинизацию, ремиелинизацию, активацию микроглии и хроническую нейродегенерацию. Клиническое течение характеризуется атаками неврологической дисфункции с восстановлением, атаками, оставляющими персистирующие дефициты, и прогрессированием, приводящим к перманентной потере когнитивного и физического функционирования.
Исходя из определения заболевания, становится понятна актуальность изучения данной патологии, попыток к улучшению его диагностики и лечения, тем более что повсеместно отмечается рост показателей заболеваемости РС. Это связано и с улучшением диагностики болезни, и с абсолютным ростом числа заболевших.
Слайд 3Эпидемиология
РС — довольно распространённое заболевание. В мире насчитывается около 2 млн больных рассеянным склерозом,
![Эпидемиология РС — довольно распространённое заболевание. В мире насчитывается около 2 млн](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-2.jpg)
в России — более 150 тыс. В ряде регионов России заболеваемость РС довольно высокая и находится в пределах от 30 до 70 случаев на 100 тыс. населения.
РС обычно возникает в возрасте 20-40 лет, но может встречаться и у детей. Првично-прогрессирующая форма чаще встречается в возрасте около 45-50 лет. Как многие аутоиммунные заболевания, РС чаще встречается у женщин и начинается у них в среднем на 1—2 года раньше, в то время как у мужчин преобладает неблагоприятная прогрессирующая форма течения заболевания. У детей распределение по полу может доходить до трёх случаев у девочек против одного случая у мальчиков. После 50-летнего возраста соотношение страдающих РС мужчин и женщин приблизительно одинаковое.
Слайд 5Патогенез
Патогенез сложен и недостаточно изучен. В развитии РС имеют значение многие факторы,
![Патогенез Патогенез сложен и недостаточно изучен. В развитии РС имеют значение многие](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-4.jpg)
особенно метаболические, что установлено при биохимическом и гистохимическом исследованиях. Казнер, Барнард, Мак-Грегор, Боршелл, Дейвисон обнаружили избирательную потерю основного белка миелина в очагах демиелинизации в связи с его расщеплением протеолитическими ферментами. Эти ферменты выявлены в цереброспинальной жидкости больных, причем их уровень повышен в областях активной демиелинизации и не изменен в интактном белом веществе. При РС часто изменяется белковый состав цереброспинальной жидкости. Отмечается увеличение в ней содержания гамма-глобулинов, хотя содержание их в крови может оставаться нормальным. Нередко имеет место корреляция между повышением содержания гамма-глобулинов в цереброспинальной жидкости и характерной для РС паралитической реакцией Ланге.
С помощью компьютерной томографии установлено, что при РС нарушается функция гематоэнцефалического барьера: в острой стадии заболевания вокруг патологического очага появляется зона отека, который постепенно исчезает по мере улучшения состояния больного, особенно на фоне лечения кортикостероидами.
Слайд 6Типы течения РС
1) Ремиттирующий - этот тип течения РС является самым
![Типы течения РС 1) Ремиттирующий - этот тип течения РС является самым](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-5.jpg)
“доброжелательным”. Встречается он как правило в 90% случаев у молодых людей, в возрасте 20 лет. Характерным является чередование обострений и ремиссий. При подобной форме пациент частично или полностью восстанавливается. Ухудшений в период ремиссий не происходит.
2) Первично- прогрессирующей - этот тип течения болезни свойственен возрасту 35-40 лет у мужчин и женщин. Пациенту может становиться как лучше, так и хуже на несколько дней или недель. Диагностировав РС в среднем возрасте (40 лет), как правило болезнь принимает именно эту форму развития. Характерным является непрерывная прогрессия заболевания, с лишь временной стадией улучшения. ППРС меньше поражает участки головного мозга. Эта форма встречается лишь в 10% случаев. Местом встречи типа принято считать неблагоприятные экологические условия.
Слайд 7 3) Вторично- прогрессирующей - этот тип характеризуется непрерывным ухудшением в период
![3) Вторично- прогрессирующей - этот тип характеризуется непрерывным ухудшением в период ремиссий.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-6.jpg)
ремиссий. Принято считать эту форму следующей за ремиттирующей. Улучшения уже могут и не произойти, а состояние больного только ухудшается. У половины пациентов ремиттирующей формы эта стадия наступает через 10-20 лет после дебюта РС, у другой половины через 25-35 лет. Изменения не всегда легко распознать. Пациент после 10 или более лет ремиттирующего типа может начать замечать не полный уход симптомов после очередного рецидива.
4) Прогредиентно-рецидивирующий - наименее распространенным является именно этот тип РС. Он встречается у 5%. Периодические приступы, а после симптомы неуклонно прогрессируют.
Слайд 8Клиническая картина
Чувствительные нарушения
Зрительные и глазодвигательные расстройства
Нарушения походки
Парезы
Головокружение
Тазовые нарушения
Слабость в руках
Быстрая утомляемость, эмоциональная
![Клиническая картина Чувствительные нарушения Зрительные и глазодвигательные расстройства Нарушения походки Парезы Головокружение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-7.jpg)
лабильность, психические нарушения, эпилептические припадки.
Слайд 9Диагностические критерии
1) Наличие объективных свидетельств поражения нервной системы.
2) На основании
![Диагностические критерии 1) Наличие объективных свидетельств поражения нервной системы. 2) На основании](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-8.jpg)
данных неврологического осмотра или анамнеза должны быть выявлены признаки по крайней мере двух раздельно расположенных очагов.
3) Неврологические симптомы должны свидетельствовать о преимущественном поражении белого вещества, головного и спинного мозга, то есть проводников.
4) Клинические симптомы должны иметь преходящий характер, выполняя одно из следующих требований:
А) должно быть два или более эпизодов ухудшения, разделённых периодом не менее 1 мес и продолжительностью не менее 24 ч.
Б) должно быть медленное, постепенное прогрессирование процесса на протяжении по крайней мере 6 мес.
В) Заболевание начинается в возрасте от 20 до 50 лет включительно.
Г) Имеющиеся неврологические нарушения не могут быть более адекватно объяснены другим патологическим процессом.
Слайд 10
1. Диагностические критерии
Макдональда.
2. МРТ в диагностике рассеянного
склероза.
3. Вызванные
![1. Диагностические критерии Макдональда. 2. МРТ в диагностике рассеянного склероза. 3. Вызванные](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-9.jpg)
потенциалы в
диагностике рассеянного склероза.
4. Иммунологических реакций
Слайд 11Влияние иммуномодулирующей терапии на течение рассеянного склероза
Цель работы
Оценить эффективность иммуномодулирующей
![Влияние иммуномодулирующей терапии на течение рассеянного склероза Цель работы Оценить эффективность иммуномодулирующей](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-10.jpg)
терапии препаратами первой линии у больных с ремитирующим и вторично-прогрессирующим течением РС.
Улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с РС путем комплексного обследования больных с учетом их психоэмоционального и социального статуса, оценки качества жизни и когнитивных функций, дифференцированного подхода к лечению и реабилитации больных.
Слайд 12Задачи исследования
1. Определить закономерности динамики клинических симптомов и течения заболевания на
![Задачи исследования 1. Определить закономерности динамики клинических симптомов и течения заболевания на](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-11.jpg)
фоне иммуномодулирующей терапии.
2. Проанализировать качество жизни больных РС и факторы, оказывающие на него влияние.
3. Оценить изменения в психоэмоциональном статусе и когнитивной сфере у пациентов, получающих препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС).
4. Изучить социально-экономическую значимость применения ПИТРС.
Слайд 13Материал и методы
Обследованы 83 пациента с достоверным диагнозом РС по критериям McDonald
![Материал и методы Обследованы 83 пациента с достоверным диагнозом РС по критериям](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-12.jpg)
2010 г. Средний возраст дебюта заболевания составил 32 лет, длительность течения РС 8 лет. У каждого больного клинической группы были исследованы анамнез, неврологический статус, проведена МРТ головного, а при наличии показаний - и спинного мозга, исследованы иммунологические показатели, социально-экономический и психоэмоциональный статус, а также КЖ.
Затем пациенты клинической группы были разделены на 3 группы в зависимости от получаемого препарата. В выделенных группах больных была произведена оценка социально-экономического и психоэмоционального статуса, КЖ, неврологического статуса, проанализирована взаимосвязь с получаемым препаратом.
Слайд 14Материал и методы
С целью сравнения была обследована группа здоровых добровольцев сопоставимая по
![Материал и методы С целью сравнения была обследована группа здоровых добровольцев сопоставимая](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-13.jpg)
возрасту, полу, социальному статусу с больными PC. В КГ вошли 45 человека в возрасте от 18 до 65 лет. Средний возраст 38 лет. Женщины составили 29 человек, мужчины 17 человека.
Слайд 15Среди больных РС с РР типом течения наблюдалось 71 человек (85,5%), с
![Среди больных РС с РР типом течения наблюдалось 71 человек (85,5%), с](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-14.jpg)
прогрессирующими – 12 человек (14,45%) (в том числе с ПП заболеванием - 3 человек (3,61%) и ВП заболеванием - 9 человек (10,83%)). Средний балл по шкале ЕDSS составил 3-3.5 баллов (от О до 8,5 баллов). Длительность заболевания в среднем составляла 8 лет. Скорость прогрессирования заболевания (соотношения степени инвалидизации в баллах по шкале EDSS к длительности заболевания в годах) составила в среднем 0,5 баллов в год. Пациенты были обследованы в период ремиссии (при РР типе течения). В процессе исследования также анализировались итоги лечения ПИТРС (83 пациента): глатирамера ацетат 46 пациентов, интерферон бета-1b 13 пациентов и интерферон бета-1a - 22 мкг 24 пациента.
Пациенты, получающие иммуномодулирующую терапию, курировались по стандартной схеме их применения. Производился анализ причин отказа от продолжения лечения и отмены препаратов, учет побочных эффектов.
Слайд 16Результаты исследования и обсуждение
Среди всех больных РС скорость прогрессирования заболевания составила -
![Результаты исследования и обсуждение Среди всех больных РС скорость прогрессирования заболевания составила](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-15.jpg)
0,5 балла в год, средний балл по шкале EDSS – 3-3,5 баллов.
У больных с РС встречается повышенная тревожность встречается в 59,03%. От депрессии страдает 25,3% пациентов с РС. Подвержены астении-61,44%. Выраженная усталость встречается у 6,02% больных. Когнитивные нарушения обнаружены у 28% пациентов
Слайд 17 Проведен анализ показателей по различным иммуномодулирующим препаратам.
1. Пациенты, получавшие глатирамера
![Проведен анализ показателей по различным иммуномодулирующим препаратам. 1. Пациенты, получавшие глатирамера ацетат](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-16.jpg)
ацетат
В этой группе больных отмечался более низкий процент депрессий, но более высокий процент астении, за счет легких форм. Особенности КЖ пациентов, получающих глатирамера ацетат в том, что у них лучше динамика самочувствия, что подтверждает доброкачественность течения заболевания на фоне атогенетической терапии. Отмечается взаимосвязь между приемом глатирамера ацетат и лучшим физическим функционированием пациентов.
2. Пациенты, получавшие интерферон бета-1b
Пациенты старше по возрасту, имеют большую длительность заболевания, более выраженный неврологический дефицит, большее количество пораженных неврологических систем. В обследуемой группе отмечается более высокий процент депрессий и астении, чем в общей популяции больных. Отмечается более низкие показатели социального, физического функционирования, психического здоровья, истощения состоянием своего здоровья.
3. Пациенты, получавшие интерферон бета-1a
Отмечается более высокий процент тревожности и меньший процент депрессии. У данных пациентов отмечались более низкие показатели когнитивных функций, но в динамике на фоне лечения достоверного снижения их не выявлено.
Слайд 18При анализе переносимости препаратов выявлено, что побочные эффекты отмечались практически у половины
![При анализе переносимости препаратов выявлено, что побочные эффекты отмечались практически у половины](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-17.jpg)
пациентов. Меньше всего их встречалось у больных, принимавших глатирамера ацетат. Чаще всего в этой группе пациентов проявлялись местные реакции. Интерфероны бета-1b переносились пациентами несколько хуже. Примерно у каждого третьего пациента встречались общие реакции. Местные изменения выявлялись реже. Хуже всего пациентами переносились интерфероны бета-1a. У большинства пациентов отмечались побочные эффекты (общие, местные реакции).
Проанализированы причины перерывов: 1) в 22% - пребывание пациента в стационаре, 2) в 6% - из-за возникших побочных эффектов.
У 12% больных назначенный иммуномодулирующий препарат был заменен на другой. После смены препарата пациенты успешно продолжали получать иммуномодулирующую терапию.
Слайд 19Проанализирован социальный статус больных РС и составлен «социальный портрет больного». Это женщина
![Проанализирован социальный статус больных РС и составлен «социальный портрет больного». Это женщина](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-18.jpg)
32 лет с РР типом течения заболевания и продолжительностью болезни более 8 лет, с умеренной степенью инвалидизации (3-3,5 балла по шкале EDSS), с высшим образованием, не работающая, находящаяся на группе инвалидности, имеющая низкий семейный доход, состоящая в браке, имеющая проблемы в семейной жизни из-за болезни.
Проанализированы психоэмоциональные изменения пациентов с РС, что позволило выделить факторы риска по их развитию. Выявленные факторы риска приведены ниже: 1) отсутствие профессиональной занятости; 2) наличие группы инвалидности; 3) наличие зрительных или тазовых симптомов в клинической картине заболевания; 4) женский пол; 5) прогрессирующий тип течения заболевания.
Слайд 20Выявлена разница между возрастом больных и наличием у них депрессии. К возникновению
![Выявлена разница между возрастом больных и наличием у них депрессии. К возникновению](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-19.jpg)
депрессии предрасполагает поздний возраст дебюта заболевания и более старший возраст пациента на момент исследования.
Проанализированы когнитивные нарушения у пациентов, выделены факторы риска по их развитию среди больных РС:
1) наличие зрительных, пирамидных и мозжечковых симптомов в клинической картине заболевания;
2) прогрессирующий тип течения заболевания.
Результаты проведенного исследования позволили выделить группу пациентов с худшим КЖ. Это больные: 1) с прогрессирующим типом течения заболевания; 2) с дебютом болезни со зрительных расстройств; 3) с психоэмоциональными и когнитивными нарушениями; 4) с тазовыми, зрительными и мозжечковыми симптомами; 5) не работающие; 7) имеющие детей.
Слайд 21Заключение
1) Иммуномодулирующая терапия способствует уменьшению скорости прогрессирования заболевания, снижению частоты обострений
![Заключение 1) Иммуномодулирующая терапия способствует уменьшению скорости прогрессирования заболевания, снижению частоты обострений](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-20.jpg)
и выраженности неврологического дефицита.
2) Тревожность встречается у больных РС в 59,03% случаев, депрессия в - 25,3%, астения в – 61,44%, когнитивные нарушения - в 19,8%. На фоне иммуномодулирующей терапии в динамике снижается частота встречаемости депрессии, тревожности, астении. Применявшаяся иммуномодулирующая терапия не оказывает существенного влияния на выраженность когнитивных расстройств и их прогрессирование.
Слайд 22 3) КЖ больных РС достоверно ниже, чем в контрольной группе. На
![3) КЖ больных РС достоверно ниже, чем в контрольной группе. На фоне](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/964589/slide-21.jpg)
фоне лечения ПИТРС отмечается тенденция к улучшению этого показателя за счет стабилизации общего состояния.
4) Основные факторы, влияющие на КЖ у больных РС; тип течения заболевания, клинические проявления болезни, симптомы дебюта, психоэмоциональное состояние пациента, его профессиональная занятость, исход семьи, наличии детей в семье, получаемая терапия.
5) Прогрессирование заболевания ведет к дальнейшему снижению КЖ и ухудшению социально-экономического положения пациентов, что является не только медицинской, но и социальной проблемой, в связи, с чем применение ПИТРС у больных РС является обоснованным и значимым в рамках государства.