YaBZh_i_DPK

Краткие сведения и об анатомии и физиологии желудка и 12-перстной кишки
Желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости, выше брыжейки поперечно-ободочной кишки.
В желудке различают следующие отделы:
кардиальный (cardia ventriculi) , дно (fundus ventriculi) ,
тело (corpus ventriculi)
пилорический отдел (pars pylorica) , в котором выделяют antrum pyloricum и canalis pyloricum

Кроволимфоснабжение желудка
Обеспечивается за счет трёх артерий чревного ствола: левая желудочная (отходит отдельно), печёночная и селезёночная артерии. Печёночная даёт правую желудочную артерию и правую желудочно-сальниковую артерию. От селезёночной артерии отходят левая желудочно-сальниковая и короткие желудочные артерии.
Дополнительно бывают ветви из диафрагмальной артерии, и из верхней брыжеечной артерии .
Венозный отток осуществляется одноименными венами в систему воротной вены, частично через вены пищевода в верхнюю полую вену.
Лимфоотток осуществляется по ходу трех основных ветвей чревного ствола

Иннервация
Желудок, как и пищевод, имеет собственный нервный аппарат (подслизистое и межмышечное нервные сплетения).
Двойная вегетативная иннервация осуществляется парасимпатическими и симпатическими нервными волокнами:
Парасимпатическую двигательную иннервацию осуществляют блуждающие нервы
Cимпатическая иннервация (двигательная и чувствитель­ная), осуществляется чревным сплетением

Cоставными частями желудочного сока являются:
соляная кислота - обкладочные клетки тела и дна желудка;
протеазы (пепсин, парапепсин, катепсин, желатиноза, химозин) - главные клетки тела и дна желудка;
гастрин – добавочные и главные клетки антрального отдела желудка;
муцин - комплекс мукопротеинов;
липаза, гастромукопротеин - внутренний фактор Кастла, необходимый для всасывания в кишечнике витамина В12.

Секреторная функция желудка
Выделяют два периода желудочной секреции: внепищевую или базальную, и пищевую. Секреция второго периода носит название стимулированной. В пищевой (стимулированной) секреции выделяют три фазы:
1) Первая фаза - нервно-рефлекторная (цефалическая). В эту фазу пищеварения выделяется примерно 45% соляной кислоты желудочного сока. При пересечении блуждающих нервов эта фаза желудочной секреции отсутствует.
2) Вторая фаза - нейрогуморальная (желудочная), регулируется гормоном гастрином. В эту фазу выделяется 45% соляной кислоты желудочного сока.
3) Третья фаза - кишечная. Пища, попадая в тонкий кишечник, рефлекторно и гуморально влияет на секрецию соляной кислоты (10%). В конце выделяются тормозные гормоны в желудке: энтерогастрон, секретин и другие.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum)
Анатомически выделяют четыре части двенадцатиперстной кишки:
верхняя горизонтальная
нисходящая часть
нижняя горизонтальная
часть
восходящая часть
Кроволимфообращение:
Артериальная кровь к двенадцатиперстной кишке поступает из верхней панкреатодуоденальной артерии (ветвь печеночной); и из нижней панкреатодуоденальной артерии (ветвь верхней брыжеечной).

Язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперсной кишки
(ЯБЖ, ЯБДПК)
Латинский термин – Ulcus pepticum gastrici, u.p. duodeni
Термины - "язва желудка", "язвенная болезнь желудка", "пептическая язвенная болезнь желудка" применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина, в большинстве случаев с участием пилорического хеликобактера (HP).
ЯБЖ и ЯБДПК является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, поражая людей в наиболее активном творческом возрасте. Заболеваемость среди взрослого населения в разных странах составляет от 5% до 15%. Среди ургентных хирургических заболеваний по частоте одно только осложнение ЯБ - перфорация занимает третье - четвертое место.

Этиопатогенез язвенной болезни
Механизм язвообразования как в желудке так и в двенадцатиперстной кишке сводится к нарушению взаимодействия между факторами агрессии и факторами защиты (резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны

Факторы защиты и агрессии
Язвенная болезнь является, в сущности, полиэтиологическим, хронически протекающим заболеванием, возникающим в результате нарушения равновесия между факторами защиты и факторами агрессии в пользу последних.
Факторы защиты:
резистентность слизистой оболочки
антродуоденальные кислотный тормоз
щелочная секреция
пища
Факторы агрессии:
соляная кислота
гастродуоденальная дисмоторика
травма слизистой
факторы питания
факторы окружающей среды

Предложено множество теорий язвеобразования:
Сосудистая теория Р. Вихрова (1852).
Пептическая теория Бернарда (1856) и Квинке (1878).
Нейрорефлекторная теория Ресле (1912).
Механическая теория К. Ашоффа (1912).
Нейровегетативная теория Бергмана (1913): нарушение функции вегетативной нервной системы приводят к образованию язв.
Нейтротрофическая теория А .Д. Сперанского (1913).
Воспалительная теория Коньяни (1925).
Кортиковисцеральная теория К.М. Быкова и И.Т. Курцина (1948).
Теория стресса Г. Селье (1953).
Теория слизистого барьера Холландера (1954).

Патологические изменения
Язва может быть одна или несколько. Различают простую и каллёзную язву. Каллёзная язва отличается резким соединительнотканным утолщением краев и воспалительно-рубцовыми изменениями вокруг.
Язва имеет округлую форму, её размеры могут быть различными. В желудке обычно 0,5-1-2 см в диаметре, 3 см и более – гигантская язва, а в 12-перстной кишке от нескольких миллиметров до 1 сантиметра.
Дно язвы выполнено некротической или грануляционной (в период рубцевания) тканью. Поверхность её покрыта пленкой, состоящей из некротической ткани, фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. При заживлении язвы возникает рубец (рубцевание). Если язва была множественная или часто рецидивирующая, то рубцы деформируют желудок или луковицу 12–перстной кишки.

Классификация язв желудка
по Джонсону
Тип I Большинство язв возникают в теле желудка, а именно в области, называемой местом наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae) - так называемая переходная зона, расположенная между телом желудка и антральным отделом.
Тип II Язвы желудка, возникающие вместе с язвой двенадцатиперстной кишки.
Тип III Язвы пилорического канала. По своему течению и клиническим проявлениям они больше похожи на язвы двенадцатиперстной кишки, чем на язвы желудка.
Тип IV Высокие язвы, локализующиеся около пищеводножелудочного перехода

Классификация язв
По форме заболевания: 1. Впервые выявленная. 2. Рецидивирующая.
По локализации в двенадцатиперстной кишке:
1. Бульбарные (язва луковицы ДПК).
2. Постбульбарные (за луковицой ДПК).
Наиболее частая локализация: луковица ДПК.
По течению болезни:
►Латентное - язва выявляется случайно при инструментальном обследовании.
► Лёгкое - обострение 1 раз в 1-3 года. Боли умеренные, купируются за 10-14 дней. Трудовая активность в ремиссию сохранятся.
► Средней тяжести – рецидивы 2 раза в год. Выраженный болевой синдром, купируется более чем за 10-15 дней. Отмечается похудание. Язва глубокая, часто кровоточит. Отмечаются дуоденит и перидуоденит.
► Тяжёлое - обострение 3 раза в год и чаще. Отмечаются значительный болевой синдром. Значительное похудание. Язва глубокая, часто каллёзная. Часто с осложнениями.

Инструментальные методы исследования
Рентгеноскопия, рентгенография верхних отделов ЖКТ позволяет обнаружить язву примерно в 70% случаев. Зато моторно-эвакуаторная функция желудка, его размеры, форма могут быть изучены только этим способом исследования.
Прямым признаком язвы считается наличие язвенной ниши в виде кратера в стенке желудка или ДПК, в который проникает барий, а также изменение рельефа складок, сходящихся радиально в язве.
К косвенным признакам язвенной болезни относятся:
«пальцевое» втяжение большой кривизны напротив язвы,
расположенной по малой кривизне; повышение
двигательной функции желудка, спазм привратника;
дискинезия луковицы ДПК и другие.
Экзофагогастродуоденоскопическое исследование -эндоскопия (100%).

Лабораторные методы диагностики при язвенной болезни и ее осложнениях
С целью выбора наиболее эффективных схем лечения оценивается функциональное состояние желудка путём исследования желудочной секреции.
Для исследования базальной (внепищевой) и стимулированной (пищевой) секреции используются аспирационно-титрационный метод и метод внутрижелудочной рН-метрии.
Наиболее физиологичным и точным является длительный внутриполостной мониторинг рН. Это исследование позволяет непрерывно регистрировать величины рН в течение 24-96 часов, которые могут быть измерены с помощью различных рН-электродов (сурьмяного, стеклянного и др.). Современные регистрационные устройства проводят калибровку рН-зонда и записывают значения рН каждые 4-20 секунд с последующим компьютерным анализом накопленных данных.

Результаты
исследования функционального состояния желудка расцениваем как процентное соотношение базальной секреции и стимулированной:
– 20% – норма, язва желудка, рак;
– 20-40% – язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
– 40-60% – язва двенадцатиперстной кишки или синдром Золлингера-Эллисона;
– 60% и более – синдром Золлингера-Эллисона.
Таким образом, секреция при язве желудка: базальная в норме, а стимулированная снижена за счёт инактивации слизью.
А секреция при язве ДПК: как базальная так и стимулированная резко повышены.

Клиническая симптоматика язв различных локализаций

Язва кардиального и субкардиального отделов желудка.
Жалобы на упорную изжогу, ноющую или интенсивную раннюю боль у мечевидного отростка, наступающую сразу после приёма пищи; как правило, острой, кислой или горячей. Иногда бывают загрудинные боли.
При пальпации определяется боль в эпигастральной области у мечевидного отростка. Язык обложен густым серо-белым налётом. Кислотность желудочного сока нормальная.
Язва тела и дна желудка. Характеризуется тупой ноющей болью в «подложечной» области через 20-30 минут после еды, реже ночные боли. Появляется отрыжка съеденной пищей. Изжога бывает редко. Язык обложен густым серо-белым налётом. Пальпаторно ощущается боль в мезогастральной области и левом подреберье. Напряжение мышц незначительное или отсутствует.

Язва пилорического отдела. Характерны интенсивные и продолжительные боли в эпигастрии справа, чаще натощак или через 2-3 часа после приёма пищи, иррадиирущие в спину, за грудину, в правое подреберье.
Упорная рвота большим объёмом кислого содержимого. Пациенты худеют. Перкуторная и пальпаторная боль в эпигастрии. Язык не обложен.
Язва постбульбарная. Характерны упорные боли в мезогастральной области и пилорической зоне натощак или через 3-4 часа после приёма пищи с иррадиацией в спину, правое и левое подреберье.
Рвота на высоте боли не приносящая облегчения, изжога. Возможно кишечное кровотечение. Присоединяются симптомы реактивного панкреатита, холецистита. При пальпации и перкуссии ощущается боль преимущественно в эпигастрии справа.

Лечение язвенной болезни
Показания к оперативному лечению больных язвенной болезнью
Абсолютные:
перфорация язвы;
рубцовый пилородуоденостеноз;
профузное и неостанавливающееся желудочно-кишечное кровотечение;
малигнизация.
Относительные показания:
каллезные язвы ;
пенетрация язвы в смежные органы и ткани без тенденции к заживлению;
гигантские язвы;
повторные язвенные кровотечения;
длительный язвенный анамнез с частыми рецидивами;
неэффективность консервативной терапии .

I. Резекционные методы лечения
Резекции желудка являются методом выбора при локализации язвы в желудке.
Чаще всего выполняются дистальные резекции с патогенетически обоснованным удалением не менее 2/3 желудка по методу Бильрот I и Бильрот II. Реже - проксимальные резекции, в виду редкой локализации язвы в кардиальном отделе желудка и в проекции дна.
Существуют десятки модификаций этих методов.

Христиан Альберт Теодор Бильрот
выдающийся немецкий хирург, основоположник современной абдоминальной хирургии
Классический вариант резекции по Бильрот I - с анастомозом конца культи желудка с концом двенадцатиперстной кишки

Бильрот I в модификации Маки- Шалимова - с сохранением привратника, иссечением слизистой оставленной антральной части желудка 3-3,5 см от привратника и наложением анастомоза конец проксимальной культи желудка с дистальной культей антральной его части.
Бильрот I в модификации Габерера - Финнея с гастро-дуоденальным анастомозом конец в бок.

Бильрот II
Резекция желудка по второму способу Бильрота заключается в том, что после удаления дистальной части желудка культя ДПК ушивается наглухо, а непрерывность ЖКТ восстанавливается с помощью соединения культи желудка с начальным отделом тощей кишки.
Из многочисленных вариантов резекции желудка по Бильрот-II наиболее широкое распространение получили модификации
Гофмейстера-Финстерера, Ру, Бальфура.

II. Ваготомии
- органосохраняющие операции получили широкое распространение в 70-80-х годах XX века, являясь оперативным методом выбора при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке.
Проводятся с целью уменьшения образования соляной кислоты в желудке.
Вначале ваготомии выполнялись как самостоятельные операции. Позже, в связи с высоким процентом неудовлетворительных отдалённых результатов, стали проводиться как дополнение к другим вмешательствам, как к экстренным, так и к плановым.

В дальнейшем с совершенствованием схем консервативного лечения язвенной болезни и появлением новых классов лекарств, блокирующих секрецию кислоты в обкладочных клетках желудка (наиболее эффективными среди которых в настоящее время являются ингибиторы протонного насоса) количество ваготомий в экономически развитых странах резко уменьшилось и показания к ним значительно сузились.
Существенным оказалось открытие роли Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни, а внедрение антисекреторной и эрадикационной терапии резко уменьшили риск развития язвенных кровотечений. В результате потребность в хирургических вмешательствах вообще и ваготомии в частности, значительно уменьшилась.

Виды ваготомий:
1. Стволовая ваготомия.
Следствием стволовой ваготомии является спазм привратника, поэтому она обязательно дополняется одной из дренирующих желудок операцией – пилоропластикой по Джабулею, Финнею, Гейнеке-Микуличу или гастроэнтероанастомозом
2. Селективная ваготомия.
3. Селективная проксимальная ваготомия (высокоселективная ваготомия, или париетально-клеточная ваготомия - parietal cell vagotomy (PCV).

III. Комбинированные операции
Или сочетанные - это экономные резекции (антрумэктомия ) со стволовой ваготомией, прицельные щадящие резекции тела желудка с высокоселективной ваготомией, пилоропластика с СПВ или ваготомия с иссечением язвы.
Как правило, используются при высоких показателях секреторной функции желудка в обеих фазах.

Пилоропластика
По Гейнеке-Микуличу – продольное рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки по обе стороны от привратника на протяжении 3-4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.

По Финнею – мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру. Рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки сплошным разрезом длиной 4-6 см; швы на разрез накладывают по типу анастомоза «бок в бок».

По Джабулею – применяется при наличии препятствия в пилороантральной зоне. Мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру и наложение гастродуоденоанастомоза по типу «бок в бок».

Пунктиром обозначена линия послойной скелетизации малой кривизны желудка и рассечения брюшины над пищеводом вместе с желудочными ветвями блуждающих нервов

Отсечен передний листок малого сальника вместе с передней ветвью Латарже

Отсечен задний листок малого сальника вместе с задним нервом Латарже

Ушита десерозиро ванная малая кривизна желудка

Осложнения язвенной болезни
Перфорация
Кровотечение
Стеноз
Малигнизация
Пенетрация

1. По этиологии (Чухриенко):
перфорации при язвенной болезни;
перфорации при раке желудка;
перфорации при локальном нарушении кровообращения в стенке желудка ;
перфорация при поражении стенки органа паразитами.
2. По локализации (Савельев):
перфорация язв желудка ;
перфорация язв двенадцатиперстной кишки ;
перфорация пептических язв анастомозов;
перфорация язв тонкого кишечника
Классификация
Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

3. По клиническому течению:
прободение в свободную брюшную полость ;
атипичное прободение: в сальниковую сумку, в малый сальник, забрюшинное пространство.
прикрытое прободение - «стёртая» клиническая картина перфорации ;
реперфорацию ушитых язв;
перфорацию при лечении сопутствующих заболеваний.
4. По патологоанатомическим признакам:
перфорацию острых язв;
перфорацию хронических язв.
5. По клиническим стадиям течения:
I стадия - первичного шока (до 6 часов);
II стадия - мнимого благополучия (6-12 часов);
III стадия - разлитого перитонита (после 12 часов)

Клиника и диагностика
Классическая триадой симптомов: 1. Кинжальная боль. 2. Напряжение мышц брюшной стенки (доскообразный живот). 3. Язвенный анамнез.
К функциональным признакам относятся рвота, задержка стула и газов, сильная жажда.
Физикальные признаки
Симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Менделя.
Симптомы исчезновения печеночной тупости: Спижарного – при перкуссии по среднеключичной линии в полусидящем положении, Жобера - при перкуссии по середнеаксилярной линии в положении больного лежа на левом боку.
Френикус-симптом Элекера - иррадиация боли в правое
надплечье и правую лопатку;
Симптом Кервена - болезненность и притупление по правому боковому каналу;
Per rectum определяют болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки (симптом Куленкампфа)

Рентгеноскопия, рентгенография
Заключается в обнаружении свободного газа (симптом «серпа») в брюшной полости (пневмоперитонеума).
При отсутствии пневмоперитонеума применят специальные методы исследования: пневмогастрографию, а также возможно исследование желудка путем применения водорастворимых стерильных контрастных веществ.
Пневмогастрография заключается во введении через зонд в желудок 600-700 мл воздуха. Проходя через перфоративное отверстие, воздух скапливается над печенью или под диафрагмой, вследствие чего наблюдается характерная рентгенологическая картина - симптом «серпа».
В сомнительных случаях применяют лапароцентез, лапароскопию, реже гастродуоденоскопию.
В клиническом анализе крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Выбор метода операции
В настоящее время используют операции: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка.
Методом выбора является наиболее распространенная операция - закрытие перфоративного отверстия путём ушивания дефекта при прободных язвах желудка и ДПК с последующей комплексной противоязвенной терапией, включая инъекционные формы блокаторов протонной помпы (92,5%). Ушивание производится всегда при: острых язвах, отсутствии или коротком язвенном анамнезе, сроке после прободения более 6 часов (наличии разлитого серозно-фибринозного или фибринозно-гнойного перитонита), тяжелых сопутствующих заболеваниях, у декомпенсированных больных; при отсутствии условий для выполнения резекции желудка.
Иссечение прободной язвы производится (у каждого десятого больного) при наличии пилородуоденального стеноза, кровотечения, каллёзной язвы, перфорации язвы больших размеров; при подозрении на малигнизацию язвы.

Более радикальная операция - первичная резекция 2/3 желудка (7,5%) может производиться у пациентов с прободной язвой по наиболее эффективному методу Бильрот II в модификациях Гофмейстера - Финстерера.
Показания к резекции желудка возникают при осложненном течении язвенной болезни - перфорации: резистентной язвы (безуспешное лечение в течение 3-5 лет), больших каллёзных язв желудка, при наличии множественных язв, повторная перфорация, перфорация опухоли (подозрение на малигнизацию, малигнизация), сочетание перфорации с кровотечением, гигантские перфоративные язвы.
При длительно существующих язвах двенадцатиперстной кишки может быть выполнена стволовая ваготомия с дренирующей операцией и иссечением язвы.
Обязательное условие - время с момента перфорации не более 6 часов. Обязательный элемент операции - тщательная санация и дренирование брюшной полости.

Пилородуоденальные стенозы (Ulcus stenosant)
Стеноз, или сужение (от греч. Stenos - узкий) является весьма частым осложнением язвенной болезни (13%).
В течении язвенного стеноза различают три стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
При компенсированиям стенозе общее состояние больных страдает мало. У таких больных появляется чувство переполнения желудка после еды. Главный признак заболевания рвота бывает эпизодически (1-2 раза в неделю). У некоторых пациентов бывает отрыжка кислым. В результате развивающейся компенсаторной гипертрофии мышечных элементов желудок преодолевает повышенное сопротивление в области сужения, эвакуация происходит своевременно.
При рентгенологической исследовании: желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Эвакуация бариевой взвеси происходит своевременно или задержана на срок до 6-12 часов. Через 24 часа желудок свободен от контраста

В стадии субкомпенсации рвота ежедневно, чаще вечером. Отмечается потеря трудоспособности, потеря в весе, обезвоживание больных. При объективном исследовании "шум плеска" в области желудка натощак, умеренное увеличение его размеров.
При ренгенологическом исследовании: желудок расширен, натощак определяется жидкость. Пилородуоденальный канал сужен. Перистальтика ослаблена. Выражено замедление эвакуации до 12-24 часов, однако через 24 часа бария в желудке нет. В клиникобиохимических анализах крови выраженный белково-электролитный дисбаланс.
В стадии декомпенсации стенка желудка истончается, гипертрофия сменяется атонией, желудок растягивается и под давлением большого количества содержимого спускается в малый таз. Рвота (срыгивание) после каждого приема пищи, жидкости.
Объективные данные: резкое похудание, кожа сухая, тургор резко снижен. Определяется натощак "шум плеска" в проекции желудка.

С рвотой больной теряет много жидкости, электролиты, ферменты. Наступает сгущение крови, увеличивается ее вязкость, повышается гематокрит, снижается объем плазмы. Содержание хлоридов в крови и моче падает. Развивается азотемия. Глубокие нарушения обмена приводят к дистрофическим изменениям в жизненно важ­ных органах.
Обезвоживание организма, хлорпения, азотемия, гипокалийемия, гипопротеинемия, нарушения кальциевого обмена могут привести к развитию гастрогенной тетании (желудочная тетания, хлорпривная тетания) и комы.
Рентгенологическая признаки:
Большое количество жидкости натощак
Увеличенные размеры желудка, опущение его
Замедление эвакуации, ослабление перистальтики
Задержка бария свыше 24 часов.

Предоперационная подготовка
Продолжительность, объем и характер зависят от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза. С этой целью производится:
промывание желудка;
коррекция водного и электролитного состава крови;
коррекция углеводного обмена;
коррекция белкового баланса;
коррекция волемических нарушений;
коррекция нарушений деятельности сердечнососудистой системы и других нарушений.
Выбор метода операции
При компенсированном стенозе проводят курс комплексной противоязвенной терапии (2-3 недели). Может быть выполнена пилоропластика, селективная проксимальная ваготомия с использованием интраоперационной рН-метрии, СПВ с дренирующей желудок операцией.
При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозах и при язвах II типа возникают показания к резекция желудка.

Желудочно-кишечные кровотечения
ЖКК является наиболее частым осложнением язвенной болезни, наблюдается у 20% больных страдающих пептической язвой.
Классификация
По этиологии: Язвенные кровотечения;
Неязвенные кровотечения :
из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии;
синдром Мэллори-Вейса (трещина слизистой кардии);
- при эрозивном геморрагическом гастрите;
- из опухоли желудка и кишечника: доброкачественные и злокачественные;
- при химических ожогах желудка;
- из дивертикулы пищеварительного тракта;
- при ущемленной грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
- при наличии инородных тел пищевода и желудка

По локализации источника кровотечения:
пищеводные, желудочные, тонко- и толстокишечные.
По степени кровопотери:
хроническое - капиллярное кровотечение (до 500 мл кровопотери);
острое малое I степени (до 1.0 литра), до 20% ОЦК;
острое средней тяжести II степени (до 1,5 литра), кровопотеря до 30% ОЦК
острые тяжелые III степени (свыше 1,5 литра), свыше 30% ОЦК.
Из лабораторных исследований немедленно определяются показатели красной крови, группа крови и резус принадлежность. Затем гемокоагулограмма и биохимический анализ крови.
Информативна экстренная гастродуоденоскопия.

Клиника желудочно-кишечного кровотечения
Симптомы внешней кровопотери: кровавая рвота (haematemesis) и дегтеобразный черный стул или милена (moelena).
Симптомы внутреннего кровотечения:
Легкая степень. Общее состояние больного ближе к удовлетворительному. Пульс удовлетворительного наполнения, 90-100 уд. в мин.. АД не ниже 100/70 мм рт. ст. Увеличение шокового индекса Альговера до 1. Общая потеря крови - 1000 мл. Снижение Нв до 100 г/л, Ht до 0.35.
Средняя степень. Состояние тяжёлое. Выражена бледность кожных покровов. Пульс 100-120 уд. в мин., слабого наполнения. АД снижается до 90/60, 80/40 мм рт. ст.. Шоковый индекс Альговера 1-1,5. Нв снижается до 80 г/л, Ht - 0,25. Общая кровопотеря 1000-1500 мл.
Тяжелая степень кровопотери. Пульс 130-140 уд. в мин, слабого наполнения, иногда не прощупывается. Сист. АД 60 мм рт.ст. и ниже. Нв - ниже 80 г/л, Ht - ниже 0,25. Общая кровопотеря 1500-2500 мл и более.

Лечение ЖКК
При оказании первой медицинской помощи необходимо помнить, что эти больные относятся к категории крайне тяжелых и нуждаются в немедленной госпитализации даже при подозрении на ЖКК, в хирургический стационар или в центры по желудочно-кишечным кровотечениям.
Транспортировка только на носилках с осуществлением венозного доступа - инфузией декстранов, и катетеризации мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом.
В стационаре с целью выбора лечебной тактики необходимо установить:
наличие ЖКК;
источник кровотечения и его локализацию;
остановилось или продолжается кровотечение;
степень гемостаза;
степень кровопотери

Одновременно начинаются лечебные мероприятия:
катетеризация подключичной вены;
постоянный нозогастральный зонд для контроля за гемостазом, промывание желудка;
катетеризация мочевого пузыря, постоянный катетер;
гастродуоденоскопия по показаниям;
восполнение дефицита ОЦК;
гемостатическая терапия;
оксигенотерапия;
По данным экзофагогастродуоденоскопии выделяют три группы больных:
I с продолжающимся кровотечением;
II с остановившемся кровотечением, но с нестойким гемостазом (тромб на дне язвы);
III с остановившемся кровотечением со стойким гемостазом (нет кровотечения, сгустков, тромбов).

Комплексная гемостатическая терапия
Инфузионная.
Местная.
Лечебная эндоскопия.
Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда
Восполнение ОЦК.
Стабилизация гемодинамики.
Ликвидация метаболического ацидоза
Восстановление микроциркуляции.

Показания к операции
Экстренная операция - выполняется до двух часов: продолжающееся кровотечение II-III степени или рецидив кровотечения.
Срочная операция (1 - 1,5 суток) - остановившееся кровотечение при наличии тромбов в язве - нестойкий гемостаз, рецидив кровотечения в стационаре.
Плановые операции выполняются при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери легкой степени.
При кровотечениях из язв желудочной локализации предпочтительна резекция желудка. При язвах дуоденальных - иссечение язвы или прошивание её. Могут быть выполнены иссечение или прошивание язвы с селективной проксимальной ваготомией.

При синдроме Мэллори-Вейса выполняется гастротомия и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе).
При кровотечении из варикозных вен пищевода и кардии, при отсутствии эффекта от зондовой компрессии зондом Блэкмора и гемостатической терапии, также выполняется гастротомия и прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой.
Кровоточащие опухоли желудка - показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии.
Результаты оперативного лечения на высоте кровотечения не утешительные. Послеоперационная летальность достигает 10% и выше.

Пенетрация язвы
Пенетрирующая язва возникает в результате прогрессирования деструктивных процессов в стенке желудка или двенадцатиперсной кишки, сопровождается образованием спаечного процесса, а дном язвы является паренхиматозный орган.
Стадии течения:
- внутристенковая пенетрация;
- стадия фиброзных сращений;
- пенетрация в соседний орган

Язва желудка пенетрирует в:
- малый сальник;
- поджелудочную железу;
- печень;
- поперечно-ободочную кишку.
Язва ДПК пенетрирует в :
- головку поджелудочной железы;
- гепатодуоденальную связку;
- желчный пузырь;
- желчные протоки с образованием свища

Клиническая симптоматика
Устойчивый, длительный, постоянный болевой синдром;
Потеря характерной периодичности, ритмичности боли;
Иррадиация боли в поясничную область;
Рвота не приносит облегчения;
Постоянная резистентность, выраженная пальпаторная и перкуторная болезненность в проекции язвы;
Незначительная эффективность консервативного лечения;
На клинику язвенной болезни наслаивается клиника заболеваний других органов ,в которые пенетрирует язва.
Могут быть потеря массы тела и субфебрилитет
Лечение оперативное - резекция желудка.