Вторичная профилактика ишемического инсульта

Профилактика
Немедикаментозная
Медикаментозная
Первичная
Вторичная
Немедикаментозная
Медикаментозная
Хирургическая

Патогенетические подтипы ишемического инсульта.
Классификация НИИ Неврологии РАМН
Атеротромботический подтип;
Кардиоэмболический подтип;
Лакунарный подтип;
Гемодинамический подтип;
По типу гемореологической микроокклюзии.

Эндотелий в норме
+
+
+
+
+
NO
АДФ-аза
ПгI2
Биологически активные вещества, способствующие атромбогенной активности
+

Факторы риска эндотелиальной дисфункции
Артериальная гипертензия;
Сахарный диабет;
Гиперхолестеринемия;
Курение;
Ожирение и сидячий образ жизни;
Чрезмерное употребление алкоголя;
Менопауза;
Пожилой возраст;
Наследственная предрасположенность.

Артериальная стенка в норме
Эндотелиальные клетки
Контрактильные гладкомышечные клетки сосуда

ЛПНП
↑ЛПНП
ЛПНП
ЛПНП

Миграция миоцитов

Адгезия и агрегация тромбоцитов в месте повреждения эндотелия, покрывающего атеросклеротическую бляшку

Розувастатин
Аторвастатин
Питавастатин
Симвастатин
Флувастатин
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ (ЕАК)/ НАЦИОНАЛЬНОГО ОБЩЕСТВА ПО ИЗУЧЕНИЮ АТЕРОСКЛЕРОЗА (НОА, РОССИЯ) ПО ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА (2020)

ГМГ-КоА-редуктаза
Продукты питания
(Ацетил-КоА)
Холестерин

ЛПНП
↑ЛПНП
ЛПНП
ЛПНП
Рецепторы к ЛПНП

Европейская шкала для расчёта риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие 10 лет «SCORE2» для стран с очень высоким сердечно-сосудистым риском (РФ).

Целевые уровни ЛПНП (ESC 2020), (РКО 2020).
Клинические рекомендации: 2020
Ишемический инсульт и ТИА – высокий риск.
Низкий риск
снижение ЛПНП менее 3,0 ммоль/л
Очень высокий риск
целевой уровень менее 1,4 ммоль/л
Высокий риск
целевой уровень менее 1,8 ммоль/л
Умеренный риск
снижение ЛПНП менее 2,6 ммоль/л

Контроль исходного уровня липидов, определение целевого уровня Хс ЛПНП
Назначение статина в стандартной дозировке
Контроль уровня холестерина
8 (±4) нед.
Целевой уровень достигнут
Целевой уровень не достигнут
Пожизненный прием имеющейся дозировки.
Контроль уровня холестерина 1 раз в год.
Повышение дозы до максимально эффективной/максимально переносимой
8 (±4) нед.
Целевой уровень не достигнут
Целевой уровень достигнут
Пожизненный прием имеющейся дозировки.
Контроль уровня холестерина 1 раз в год.
Контроль уровня холестерина
Добавить ингибиторы всасывания Хс в кишечнике

Патогенез формирования тромбоцитарного тромба.
Белки адгезии
Тромбоцит
Повреждение

Повреждение
Гликопротеиновые рецепторы

фибриноген

АДФ
АДФ
АДФ
АДФ
АДФ

Адгезия и агрегация тромбоцитов в месте повреждения эндотелия, покрывающего атеросклеротическую бляшку

Классификация антитромбоцитарных препаратов
Ингибиторы ЦОГ (ацетилсалициловая кислота);
Ингибиторы фосфодиэстеразы и аденозиндезаминазы (дипиридамол);
Блокаторы АДФ:
-Тиклопидин (1-е поколение);
-Клопидогрел (2-е поколение);
-Прасугрел (3-е поколение);
-Тикагрелор.
4. Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов:
-Абциксимаб.

Циклооксигеназа-1
Арахидоновая кислота

Циклооксигеназа-1
Арахидоновая кислота

Циклооксигеназа-1
Арахидоновая кислота

+
+
Аденозин
Аденозин
Аденозин
Аденозин
Аденилатциклаза
АТФ
цАМФ
+
Антиагрегантный эффект

+
+
Аденозин
Аденозин
Аденозин
Аденозин
Аденилатциклаза
АТФ
цАМФ
+
ПгI2
Повышение атромбогенной активности эндотелия, вазодилатация

+
+
Аденозин
Аденозин
Аденозин
Аденозин
Аденилатциклаза
АТФ
цАМФ
+
ПгI2
цГМФ
Вазодилатация

Рекомендации по назначению антиагрегантов.
1. Раннее начало.
2. Препарат выбора-аспирин. Оптимальный расчет дозы-1 мг/кг массы тела.
3. При непереносимости аспирина-дипиридамол МВ 200мг 2 р/сут.
4. Пациент имеет несколько факторов риска эндотелиальной дисфункции: сопутствующий сахарный диабет, выраженный атеросклероз (поражение нескольких сосудистых бассейнов, выраженный стеноз артерий)-клопидогрел 75 мг/сут.
5. Комбинация аспирина и клопидогрела не рекомендуется в рутинной практике, т.к. сопровождается существенным увеличением геморрагических осложнений.
Исключение: сочетание церебральной (ИИ, ТИА) и коронарной патологии (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия); стентирование церебральных/коронарных артерий в течение минимум 3-х месяцев после операции).

Коллаген
Внутренний путь
Наружный путь
Тканевой тромбопластин
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
Xa
X
VIIa
VII
II
IIа
Тромбин
протромбин
Iа
I
Фибрин
Фибриноген
Поражение клапанов сердца при эндокардите
Пристеночный тромб после инфаркта миокарда
IIа
VIII→VIIIа
Va←V
IIа
IIа

Антикоагулянты, используемые для профилактики ишемического инсульта
Прямые
Непрямые
Селективные ингибиторы фактора Xа
- Ривароксабан (Ксарелто)
- Апиксабан (Эликвис)
Селективные ингибиторы фактора IIа
-Дабигатрана этексилат
(Прадакса)
Антагонист витамина К
-Варфарин

Коллаген
Внутренний путь
Наружный путь
Тканевой тромбопластин
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
Xa
X
VIIa
VII
II
IIа
Тромбин
протромбин
Iа
I
Фибрин
Фибриноген
Поражение клапанов сердца при эндокардите
Пристеночный тромб после инфаркта миокарда
IIа
VIII→VIIIа
Va←V
IIа
IIа
Варфарин

Коллаген
Внутренний путь
Наружный путь
Тканевой тромбопластин
XII
XIIa
XI
XIa
IX
X
VII
II
Тромбин
протромбин
I
Фибриноген
Поражение клапанов сердца при эндокардите
Пристеночный тромб после инфаркта миокарда
IIа
VIII→VIIIа
Va←V
IIа
IIа
Варфарин
Фибрин

Коллаген
Внутренний путь
Наружный путь
Тканевой тромбопластин
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
Xa
X
VIIa
VII
II
IIа
Тромбин
протромбин
Iа
I
Фибрин
Фибриноген
Поражение клапанов сердца при эндокардите
Пристеночный тромб после инфаркта миокарда
IIа
VIII→VIIIа
Va←V
IIа
IIа
Ривароксабан
Апиксабан

Коллаген
Внутренний путь
Наружный путь
Тканевой тромбопластин
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
X
VIIa
VII
II
Тромбин
протромбин
I
Фибрин
Фибриноген
Поражение клапанов сердца при эндокардите
Пристеночный тромб после инфаркта миокарда
IIа
VIII→VIIIа
Va←V
IIа
IIа
Ривароксабан
Апиксабан

Коллаген
Внутренний путь
Наружный путь
Тканевой тромбопластин
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
Xa
X
VIIa
VII
II
IIа
Тромбин
протромбин
Iа
I
Фибрин
Фибриноген
Поражение клапанов сердца при эндокардите
Пристеночный тромб после инфаркта миокарда
IIа
VIII→VIIIа
Va←V
IIа
IIа
Дабигатран

Коллаген
Внутренний путь
Наружный путь
Тканевой тромбопластин
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
Xa
X
VIIa
VII
II
Тромбин
протромбин
I
Фибрин
Фибриноген
Поражение клапанов сердца при эндокардите
Пристеночный тромб после инфаркта миокарда
IIа
VIII→VIIIа
Va←V
IIа
IIа
Дабигатран

Показания к назначению антикоагулянтов
Первичная профилактика
Вторичная профилактика
Кардиоэмболический ишемический инсульт
Пациенты с фибрилляцией предсердией, которые набрали по шкале CHA2DS2-VASc≥2 баллов
Клапанная патология;
Неклапанная патология

МНО-международное нормальзованное отношение
ФП-фибрилляция предсердий
КК-клиренс креатинина
Клинические рекомендации Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 Учебное пособие ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ГЕМОСТАЗ, В СХЕМАХ И ТАБЛИЦАХ
Батищева Г.А., Болотских В.И., Чернов Ю.Н.,Жданов А.И., Сомова М.Н., Гончарова Н.Ю., Исаев А.В., 2019
Сравнительная характеристика пероральных антикоагулянтов

Шкала для оценки риска развития кровотечений HAS-BLED
Количество баллов ≥3 указывает на высокий риск развития кровотечений.
Высокий риск кровотечений по шкале HAS-BLED (≥3 баллов):
Дабигатран 110 мг 2р/с;
Апиксабан 5 мг 2 р/с.
Умеренный и низкий риск кровотечений по шкале HAS-BLED (0-3 балла):
Дабигатран 150 мг 2р/с;
Апиксабан 5 мг 2 р/с;
Ривароксабан 20 мг 1 р/с;
Варфарин индивидуально под контролем МНО.

Рекомендации по назначению антикоагулянтов при вторичной профилактике инсульта.
Ишемический кардиоэмболический инсульт:
-клапанная патология: варфарин индивидуально под контролем МНО;
-неклапанная патология: новые оральные антикоагулянты в стандартной дозе или варфарин под контролем МНО.
Антикоагулянты назначаются под контролем: а) функции почек; б) HAS-BLED.
Не рекомендуется:
Комбинировать аспирин с антикоагулянтом у пациентов с ФП и другой органической патологией сердца;
Увеличивать дозу антикоагулянта, если пациент переносит повторный ишемический инсульт или ТИА на фоне его приема.

Сроки возобновления антикоагулянтной терапии после перенесенного ИИ или ТИА (EACTS, ESC 2016).
Правило Диннера (3-6-12):
ТИА-через 1 сут;
Легкий инсульт (NIHSS˂8)-через 3 сут;
Умеренный инсульт (NIHSS 8-15)-через 6 сут;
Тяжелый инсульт (NIHSS≥16)-через 12 сут.
Пациентам с ФП, перенесшим ишемический инсульт, до начала или возобновления терапии пероральными антикоагулянтами рекомендовано рассмотреть назначение ацетилсалициловой кислоты.
После внутричерепного кровоизлияния у пациентов с ФП возобновление терапии пероральными антикоагулянтами может быть рекомендовано через 4–8 недель при условии устранения причины кровотечения и коррекции факторов риска.

Антитромботическая терапия у пациентов с каротидным стенозом
Стеноз (˂50%)
Аспирин длительно.
Если у пациента есть показания к приему пероральных антикоагулянтов-монотерапия антикоагулянтом длительно.
Стеноз (>50%)
Аспирин длительно.
Если у пациента есть показания к приему пероральных антикоагулянтов-монотерапия антикоагулянтом длительно.
Если пациент имеет высокий ишемический риск-аспирин+антикоагулянт длительно.
Стеноз (>75%)
Клопидогрел длительно.
Если у пациента есть показания к приему пероральных антикоагулянтов-монотерапия антикоагулянтом длительно.
Если пациент имеет высокий ишемический риск-аспирин+антикоагулянт длительно.

Антитромботическая терапия у пациентов с каротидным стенозом, подвергшихся хирургическому вмешательству
Каротидное стентирование
Каротидная эндартерэктомия
1) За 3 дня до операции: аспирин+клопидогрел;
2) После операции:
1 мес.-аспирин+клопидогрел.
Оставшееся время длительно-аспирин/клопидогрел.
Если есть показания к приему пероральных антикоагулянтов-клопидогрел+антикоагулянт длительно.
Аспирин/клопидогрел длительно.
Если у пациента есть показания к приему пероральных антикоагулянтов-терапия антикоагулянтом длительно+клопидогрел 1 месяц.

Задача 1
Пациентка Б., 63 года.
Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с формированием умеренного гемипареза, гемигипестезии и афатических нарушений (NIHSS=13 баллов).
Данные дополнительных обследований:
Биохимический анализ крови: Глюкоза-5,3 мМоль/л, Холестерин общий-7.0 мМоль/л, ХсЛПНП-5.2 мМоль/л, ХсЛПВП-1.2 мМоль/л, общий белок-65 г/л.
АД=150/90 мм рт.ст., пульс 88 в мин., неритмичный, слабого наполнения и напряжения.
УЗДС БЦА: Признаки каротидного атеросклероза. Атеросклероз левой внутренней сонной артерии со стенозом 25%, правой внутренней сонной артерии 35%, гипоплазия правой позвоночной артерии.
ЭКГ: ЧСС=88 в мин., ЭОС отклонена влево, вместо зубцов Р множественные волны f’, интервалы R-R разной длины.
ЭХО-КГ: незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка. Дилатация левого предсердия. Недостаточность митрального клапана 1 степени. Уплотнение аорты.
Дать рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта.

Задача 2
Пациент К., 72 года.
Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии с формированием умеренного гемипареза, гемигипестезии и легких атактических нарушений (NIHSS=14 баллов).
Данные дополнительных обследований:
Биохимический анализ крови: Глюкоза-6,1 мМоль/л, Холестерин общий-6.5 мМоль/л, ХсЛПНП-4.2 мМоль/л, ХсЛПВП-1.2 мМоль/л, общий белок-70 г/л.
АД=160/90 мм рт.ст., пульс 84 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
УЗДС БЦА: Признаки каротидного атеросклероза. Атеросклероз бифуркации правой общей сонной артерии 30% Атеросклероз левой внутренней сонной артерии со стенозом 55%, правой внутренней сонной артерии 85%, снижение линейной скорости кровотока по правой позвоночной артерии.
ЭКГ: ЧСС=84 в мин., ЭОС отклонена влево, диффузные изменения миокарда.
ЭХО-КГ: незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка. Дилатация левого предсердия. Недостаточность митрального клапана 1 степени. Уплотнение аорты.
Дать рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта.