Язвенная болезнь желудка и ДПК

Определение, которое есть в клинических рекомендациях 2020 года, но которое не является актуальным, если при ЯБ проводить эффективную эрадикационную терапию
Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез
Из клинических рекомендаций 2020 года:
Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [1].
Смотрим ссылку в списке литературы:
1. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer. In: Bockus H.L. Gastroenterology, Philadelphia-London: Saunders Elsevier, 1968:420–65.

Цитата от Барри Маршалла: “От алкоголя, курения, стресса, генетической предрасположенности язвы не будет, если у вас нет Helicobacter pylori”
Барри Маршалл и Робин Уоррен в 1983 году открыли HP и доказали роль НР в этиологии гастритов и язвенной болезни.
С 1995 изменились рекомендации по лечению ЯБ, которые стали включать антибактериальную эрадикационную терапию, что в дальнейшем привело к изменению течения заболевания – ЯБ перестала быть хроническим рецидивирующим заболеванием, ЯБ полностью стала излечиваться.
В 2005 году они получили Нобелевскую премию.

В 70% случаев ЯБ “Весы Шея” не имеют значение, при инфицировании ульцерогенным штаммом HP у здорового человека с полноценными факторами защиты все равно появится язвенный дефект
(НР-ассоциированная ЯБ)
Остальные 30% язвенных дефектов можно объяснить с позиции нарушения равновесия факторов защиты и факторов агрессии

Факторы вирулентности H.pylori
Штаммы H. pylori, выделенные от больных с язвой желудка или ДПК, проявляют большую биохимическую агрессивность, чем штаммы, выделенные от больных с гастритом или бессимптомных носителей (ульцерогенные штаммы НР)

Схема патогенеза язвенной болезни желудка

Секреция соляной кислоты

Почему при наличии НР-ассоциированного антрального гастрита усиливается продукция НСl?
Почему гиперацидное состояние при НР-антральном гастрите может привести к язве ДПК?

Язва желудка и/или ДПК
НР+ (70%) НР- (30%)
НР-ассоциированная ЯБ НПВС (25%) Стресс-индуцированные язвы и эрозии
(ИМ, ОНМК)
Болезнь Крона
Целиакия
Синдром Золлингера-Эллисона (гастринома)
Стероидные язвы (глюкокортикоиды)
ХСН, ХДН, ХПН
Рак желудка (язвы тела, кардии,
большой кривизны)

Эпидемиология НР-инфекции
Инфицирование НР происходит в детстве
Путь передачи – орально-оральный, фекально-оральный, ятрогенный (при эндоскопических исследованиях)
В РФ 80% населения является носителями НР-инфекции
Распространенность ЯБ – 10% населения
После эффективной эрадикации риск рецидива составляет менее 5% (рецидив возможен при повторном инфицировании НР)
При отсутствии эрадикации риск рецидива язвы - 95%

НПВС
НПВС частая причина язвенно-эрозивного поражения желудка и ДПК.
Причина: блокада ЦОГ приводит у снижению образования простациклина и ухудшению регенерации эпителия.
НПВС и H pylori действуют синергично, приводя к развитию язвенного дефекта
Эрадикационная терапия, которая проводится до назначения НПВС, приводит к значительному снижению риска развития язвенного дефекта

Клинические симптомы
Ведущим симптомом ЯБ являются боли в эпигастрии, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника
Боли возникают через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2–3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли
Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов

Физикальное обследование
При объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки.
Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя).

Лабораторные исследование
ОАК для исключения анемии (железодефицитной или постгеморрагической)
Анализ кала на скрытую кровь для исключения скрытого ЖКК

ФГДС
Активная стадия Стадия заживления Стадия рубца

Рентгенологические методы
При подозрении на перфорацию язвы показано экстренное проведение КТ ОБП
При невозможности проведения КТ – обзорный рентген ОГК с оценкой свободного газа под диафрагмой

Рентгеноскопия желудка и ДПК с барием
Проводится при невозможности выполнения ФГДС
При клинике стеноза привратника

Антиген НР в кале
Иммунохроматографическая экспресс тест-система
В области тестового окошка зафиксированы моноклональные антитела к НР
Определение антигена НР является доступным и точным методом диагностики НР-инфекции (чувствительность 85%)

Быстрый уреазный тест
Проводится во время ФГДС
Необходима биопсия (2 биоптата из антрального отдела желудка)
Чувствительность 50-70%
На тестовый кружок нанесена мочевина
При наличии уреазы в биоптате происходит гидролиз мочевины с образованием СО2 и аммиака и изменяется цвет индикатора

Дыхательный уреазный тест
Чувствительность 95%

Этапы выполнения уреазного дыхательного теста

Формулировка диагноза
Выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н. pylori.
В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального отдела, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела)
Указывается количество язвенных дефектов и их размер
В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, заживления, рубцевания и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
При формулировке диагноза указывается наличие осложнений ЯБ (в том числе и анамнестических): кровотечения, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

Лечение язвенной болезни
Для рубцевания язвенного дефекта назначаются ИПП на 1 месяц
Если ИПП используются в монотерапии без проведения эрадикации НР, то в 95% случаев возникнет рецидив язвы после отмены терапии
Всем пациентам с НР-ассоциированной ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии (10-14 дней амоксициллин + кларитромицин + ИПП)
Эффективная эрадикация НР приводит к полному излечению ЯБ без дальнейших рецидивов