Заболевания наружных половых органов

1) «Плановые» хирургические заболевания мошонки и полового члена
Варикоцеле
Гидроцеле
Сперматоцеле
Фуникулоцеле
Фимоз
Короткая уздечка полового члена
2) Неотложные состояния при заболеваниях наружных половых органов у мужчин.
Баланопостит
Перекрут яичка
Орхоэпидимит
Кавернит
Гангрена Фурнье
Парафимоз
Приапизм
План презентации

Варикоцеле - расширение вен семенного канатика: внутренней семенной (яичковой)
вены и гроздевидного сплетения
Варикоцеле: определение и эпидемиология
15%
Наиболее распространенная выявляемая патология у бесплодных мужчин
35% мужчин с первичным бесплодием
70-81% мужчин с вторичным бесплодием
Частота распространения увеличивается в среднем на 10% каждые 10 лет

Варикоцеле: этиология
Опухолевые заболевания органов забрюшинного пространства, артериовенозные фистулы,
венозный тромбоз
др.
Нарушение «геометрии», сдавление извне : нижней полой вены / почечных вен/ внутренних семенных вен
Вероятнее всего: врожденная анатомическая причина
Феномен «щелкунчик»
Выраженная ангуляция в месте впадения левой семенной вены в левую почечную вену
!

Варикоцеле: патогенез и связь с бесплодием
Сдавление другими аберрантными сосудами или опухолями
Врожденные аномалии развития левой почечной вены
Наличие двухстороннего варикоцеле объясняется формированием множественных анастомозов
между правой и левой яичковыми венами в полости малого таза, у лобкового симфиза, у корня
полового члена, а также в области мошонки
Тромбоз вены
Врожденная несостоятельность клапанов или ангиодисплазии
Венозный застой обусловленный несостоятельностью шунта
Варикоцеле
Гипо- и последующая атрофия яичек
Шунтирование крови по пути: внутренняя семенная-наружная семенная-общая подвздошная вена)

Варикоцеле: связь с бесплодием
Гормональные нарушения
Активация ПОЛ мембран клеток и повреждение их ДНК
Нарушение созревания и функции сперматозоидов
Снижение мужского репродуктивного потенциала
Апоптоз сперматозоидов

Конституциональная связь с патогенезом варикоцеле
Более длинные левые тестикулярные вены, часто недостаточность клапанного аппарата и наличие вен-сателлитов более чем в половине случаев.
Чаще имеется реноваскулярная патология за счет предрасположенности к венозной гипертензии в почечном сосудистом русле, что приводит к реносперматическому рефлюксу
Астеник
Гиперстеник
Данные некоторых исследований указывают на возможность наличия связи между варикоцеле как сосудистым заболеванием и активизацией тромбоцитов, приводящей к повышенному уровню среднего объема тромбоцитов (MPV).

Классификации

Клинические проявления
Субклиническое течение: пациенты с варикоцеле жалоб не предъявляют, и заболевание выявляется в процессе медицинского осмотра
Боли:
локализуются в соответствующей
половине мошонки, паховой области, непостоянные, носят тупой ноющий характер и
усиливаются при физической нагрузке или повышении температуры окружающей среды
Нарушение сперматогенеза и бесплодие

Схема диагностики

Лечение
Выжидательная тактика и динамическое наблюдение при 1-й степени
Варикоцеле 2-й и 3-й степени и болевой синдром служат показаниями к оперативному лечению
Шунтирующие операции

Открытое оперативное лечение

Золотой стандарт - операция Мармара: точно в проекции наружного пахового кольца делают поперечный разрез длиной 2-3 см (подпаховый доступ: А-на предыдущем слайде). Сначала клипируют или перевязывают все расширенные вены мышцы, поднимающей яичко, а затем осуществляют перевязку всех вен, сопровождающих семевыносящий проток, диаметром более 2 мм с сохранением артерий и лимфатических сосудов.

Эндоваскулярная эмболизация
Микрохирургическая перевязка (по Гольдштейну): подпаховый оперативный доступ. Яичко вытягивают в рану, находят и перевязывают наружную вену яичка и вену связки, направляющей яичко, а также все другие вены, которые сопровождают эту связку. Погружают яичко в мошонку и выделяют вены семенного канатика. Под операционным микроскопом перевязывают все мелкие вены, кроме тех, которые идут вместе с семявыносящим протоком. Артерию яичка и лимфатические сосуды сохраняют.

По данным EAU Guidelines 2014г,
процент рецидивов при различных методах лечения
составляет:
Антеградная склеротерапия –9%.
Ретроградная склеротерапия – 9.8%.
Ретроградная эмболизация – 3.8-10%.
Ингвинальная переязка – 13.3%.
Высокое лигирование – 29%.
Микрохирургическая или субингвинальная – 0.8 - 4%.
Лапароскопия – 3 – 7%.
Оценка эффективности хирургического лечения

Гидроцеле
Гидроцеле (водянка оболочек яичка) - скопление серозной жидкости между висцеральным и париетальным листками собственной влагалищной оболочки яичка.

Этиология и патогенез

Клиническое течение
Увеличение количества жидкости под оболочкой
Осложнения: пиоцеле и гематоцеле
При сообщающейся водянке оболочек яичка отмечается ее наличие в ортостазе и постепенное спадение в клиностазе.

Диагностика
Дифаноскопия
УЗИ мошонки
Для подтверждения диагноза
Все образования просвечиваются равномерно
Неравномерное просвечивание образований
Пиоцеле или гематоцеле
Гидроцеле

Лечение приобретенной формы гидроцеле
При врожденном гидроцеле: ликвидирование сообщения с брюшной полостью. Операцию выполняют паховым доступом. Незаращенный влагалищный отросток брюшины отделяют от элементов семенного канатика, пересекают, лигируют проксимальный конец и удаляют водяночную жидкость

Осложнения открытого хирургического лечения
гематомы
кровотечения
отек мошонки
нагноение раны
лимфостаз
послеоперационные эпидидимиты и орхиты
Склеротерапия лучше?
Исследования:
C.J. Shan и соавт: склеротерапия гидроцеле и сперматоцеле с 99,5 % спиртом является эффективной и экономически выгодной процедурой с минимальными осложнениями
S. Khaniya и соавт: хотя при аспирации и склеротерапии было меньше осложнений, в постпроцедурном периоде болезненных ощущений было больше. Это лечение было более дешевым, но показатель эффективности у него был ниже. (сравнение с гидроцелэктомией)
E. Erdas и соавт. сравнили гидроцелэктомию и чрескожную склеротерапию. Эффективность склеротерапии и операции была сопоставима (95,8 % против 100 %), но склеротерапия оказалась более благоприятной с точки зрения простоты и скорости выполнения, краткости пребывания в больнице и риска осложнений.
А.Т. Балашов : полный положительный эффект склеротерапии был зафиксирован у 91,5 % и неполный положительный эффект – у 8,5 %. Лечение показало себя эффективным, так как при проведении исследования не наблюдали прогрессирования гидроцеле ни в одном случае, количество осложнений при этом было минимальным.

Сперматоцеле - семенная ретенционная киста придатка яичка. Она представляет собой полость, заключенную в соединительнотканную оболочку и заполненную серозной жидкостью, которая содержит спермии, лейкоциты, жировые и эпителиальные клетки.
Симптоматика:
Кисты небольших размеров не беспокоят.
При больших размерах кисту может определить сам пациент.
Кисты больших размеров иногда приносят болевые ощущения.
Фуникулоцеле - киста семенного канатика. Она представляет собой ограниченную тонкой соединительнотканной оболочкой полость, содержащую серозную жидкость.
Врожденная (следствие нарушения эмбриогенеза)
Приобретенная (результат инфекционно-воспалительного процесса или травмы)
Диагностика: пальпация, диафаноскопия, УЗИ.
Лечение : кисты крупных размеров и вызывающие болевой синдром подлежат оперативному удалению.

Сужение крайней плоти полового члена, при котором невозможно полностью или частично обнажить его головку.
Фимоз
Врожденный
Патологический
Абсолютный
Функциональный
(проявляющийся при
эрекции)
Приобретенный (рубцовый)
Физиологический
(96% новорожденных мальчиков)
Баланопостит, кавернит, склероатрофический лихен
Патоморфологические разновидности фимоза: гипертрофический, атрофический, относительное сужение крайней плоти, рубцовый.

Жалобы:
Невозможность обнажения крайней плоти, при насильственном освобождении которой и при эрекциях появляются боли.
Затрудненный или невозможный половой акт
Затрудненное мочеиспускание при длительном течении (нарушение оттока мочи может привести к циститу, пиелонефриту, камнеобразованию)
Клиническое течение
Инфицирование смегмы
Симптоматика баланопостита
Насильственное открытие
Парафимоз

Хирургическое лечение: циркумцизия и метод Шлоффера
Циркумцизио
Метод Шлоффера

Хирургическое лечение: метод Розера
Исследование оперативного лечение фимоза с суженым листком крайней плоти относительно ствола полового члена с помощью препуциопластики проводилось в ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского.
Пластика препуция была выполнена 45 мальчикам с относительным сужение крайней плоти. Средний возраст – 9,5 лет. Повязку не накладывали. Раны велись открытым способом с обработкой швов йодопироном. Во всех случаях был получен хороший косметический и функциональный результат

КОРОТКАЯ УЗДЕЧКА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
Короткая уздечка полового члена может быть самостоятельным состоянием, а может и сопровождать фимоз.
Она затрудняет обнажение головки полового члена и вызывает болевые ощущения при эрекции и, особенно, половом акте.
При этом она травмируется - возникают надрывы или разрывы с кровотечением.
Разрывы уздечки рубцуются, что еще больше укорачивает ее.
Часто сопровождается первичной (или врожденной) преждевременной эякуляцией.
Лечение оперативное и заключается в поперечном рассечении короткой уздечки с последующим ее продольным сшиванием-френулопластика

Неотложные состояния при заболеваниях наружных половых органов у мужчин
БАЛАНОПОСТИТ
ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА
ОРХОЭПИДИДИМИТ
КАВЕРНИТ
ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ
ПАРАФИМОЗ
ПРИАПИЗМ

Баланопостит: этиология и классификация
Баланопостит — воспаление головки полового члена и крайней плоти
Несоблюдение гигиены наружных половых органов
Сахарный диабет
Уретрит
Фимоз
Аллергические реакции
Псориаз
Герпетическая инфекция

Диагностика и лечение
Диагностика на основании выраженной симптоматики:
Покраснение и отек головки полового члена и крайней плоти.
Появление сыпи, зуда, трещин на слизистой оболочке и коже.
Воспалительный фимоз
Боли во время эрекции и при половом акте.
Неприятный запах
Выделение гноя из-под крайней плоти.
Ранняя стадия: промывание крайней плоти и теплые (40–41 °С) ванночки 2–3 раза в день с фурацилином (1:5000), 1% диоксидином, закладывание в препуциальный мешок мази с синтомицином, левомеколем.
При осложненном течении-антибиотики широкого спектра действия
При возникновении воспалительного парафимоза вправляют ущемляющее кольцо крайней плоти, а при безуспешности ограничиваются продольным рассечением кожи.

Перекрут яичка: этиология, патогенез и классификация
Смещение яичка вокруг оси семенного канатика, вызывающее нарушение его кровоснабжения.
Рефлекторное сокращение мышцы, поднимающей яичко
Резкие движения
Резкое напряжение мышц брюшного пресса
Травмы и ушибы мошонки
Пороки развития, связанные с нарушением миграции яичка в мошонку

Клиническая картина и диагностика
Жалобы и симптомы:
Внезапная сильная боль в яичке и соответствующей половине мошонки, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой.
Яичко обычно пальпируется у верхнего края мошонки, что связано с укорочением семенного канатика.
Иногда при перекруте придаток расположен спереди от яичка, а семенной канатик утолщен.
В последующем присоединяются отечность и гиперемия мошонки.
При длительном течении: некроз
Симптом Прена ( резкая болезненность при попытке поднять уже несколько приподнятое яичко)
Отсутствие кремастерного рефлекса
Жалобы, анамнез
Пальпация
УЗИ, УЗДГ, ЦДК
УЗИ перекрут левого яичка: увеличение левого яичка, отсутствие кровотока слева.

Перекруты яичка
Семенной канатик расположен краниальнее яичка, придаток перекручен, что даёт характерную картину «завязанного узла», или «водоворота»

Тактика лечения
Ручная деторсия яичка в ранние сроки (у 2-3% больных при наличии УЗИ)
Паховый доступ при экстравагинальной форме (дети)
Оперативный доступ
Синдром отечной мошонки (6 часов на действие)
Доступ через мошонку при интравагинальной форме (взрослые)
Оценка жизнеспособности яичка: цвет, появление сосудистого рисунка и очагов васкуляризации, кровоточивость при разрезе белочной оболочки
+
-
Орхиэктомия
Хирургическая деторсия яичка
Орхипексия по Петривальскому
В дальнейшем

Орхипексия по Петривальскому
Орхиэктомия при нежизнеспособным яичке.
Доказано, что при сохранении погибшего яичка в отдаленный период заболевания в организме больного появляются спермальные антитела, что в итоге приводит к бесплодию.

Орихоэпидимит: патогенез и классификация
Воспаление яичка и его придатка. (обычно встречаются вместе в силу особенностей анатомического строения, системы кровообращения)
Изолированные формы:
Асептический изолированный амиодароновый эпидимит
Изолированное вирусное поражение яичка (часто при эпидемическом паротите)

Клиническая картина острого орхиэпидемита
Симптомы: резкое повышение температуры тела и местной температуры,
сильные болями в области мошонки
покраснением мошонки,
увеличением и уплотнением яичка и/или его придатка
Хроническую форма (боль стихает, температура стихает, но сохраняется увеличенная, уплотненная форма яичка, что чревато абсцедированием
1 неделя без лечения

Диагностика
Жалобы, анамнез
Пальпация
(увеличенная и отечная соответствующая половина мошонки, кожа ее гиперемирована, складчатость сглажена.)
Диафаноскопия (реактивный гидроцеле)
УЗИ
Признаки лабораторно-воспалительного синдрома в общем и биохимическом анализе крови, трехстаканная проба мочи с бактериоскопическим и бактериологическим исследованием
Лечение
Консервативное: постельный режим, суспензорий, физиотерапевтические процедуры, согревающие компрессы (при стихании воспал.процесса), новокаиновые блокады, высокие дозы антибиотиков.
При нагноении — вскрытие гнойника и дренирование.
При формировании водянки — пункция и аспирация жидкости
НО!

На УЗИ: головка придатка яичка расширена диффузно неоднородная; яичко не изменено, кровоток усилен, яичко не изменено, кровоток адекватный.
При орхите и орхоэпидидимите на УЗИ яичко и придаток увеличены, гипоэхогенные за счет отека, часто неоднородной эхоструктуры, кровоток в пораженных тканях усилен, между листками влагалищной оболочки скапливается воспалительный экссудат (гидроцеле).
На УЗИ: придаток яичка увеличен, гипоэхогенный, неоднородный, кровоток в паренхиме яичка и придатке яичка усилен.

Кавернит: этиология, патогенез, симптоматика
Воспаление пещеристых тел полового члена
Этиология и патогенез:
Инфицирование кавернозных тел происходит в результате гематогенного заноса вирулентной микрофлоры из существующих очагов хронической инфекции.
Повреждение пещеристых тел в результате бытовой травмы, фаллопротезирования, интракавернозных введений различных веществ, в том числе лекарственных средств
Боли в половом члене, которые могут сопровождаться эрекциями, повышением температуры тела.
Половой член увеличивается в размерах, пальпируется плотный болезненный инфильтрат
При запоздалом лечении на месте воспалительного инфильтрата образуется абсцесс кавернозного тела
В ряде случаев развивается септическое состояние.

Диагностика и лечение
Диагноз устанавливают на основании характерных жалоб, анамнеза и физикальных данных пациента.
Лечение:
Назначается парентеральная антибактериальная, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия.
При ее неэффективности и появлении признаков абсцедирования показано хирургическое лечение, заключающееся во вскрытии и дренировании гнойных очагов кавернозных тел.
В последующем большое внимание уделяется физиотерапии с применением рассасывающих средств (йодид калия, экстракт алоэ, лидаза).

Гангрена Фурнье: этиология и патогенез
- внезапно начинающийся и бурно протекающий острый анаэробный воспалительный процесс в наружных половых органах с быстрым развитием некроза тканей
Мошоночная локализация обусловлена анатомически благоприятной средой для развития гангрены Фурнье: рыхлость эпителиального покрова и пжк, множество сальных желез и волосяных фолликулов

Клиническое течение и диагностика
Диагноз гангрены Фурнье устанавливают на основании характерных жалоб, клинической картины и объективных данных.

Лечение

Парафимоз: этиология, патогенез и клиническая картина
Ущемление головки полового члена оттянутым назад суженным кожным кольцом крайней плоти, вплоть до некроза последней
Фимоз
Баланопостит
Расстройство кровоснабжения
Отек головки и внутреннего листка крайней плоти, которые становятся болезненными при пальпации
Слизистая оболочка изъязвляется при несвоевременном лечении развиваются воспаление ущемленной головки члена и некроз самоущемляющего кольца крайней плоти, даже гангрена головки полового члена.

КОНСЕРВАТИВНОЕ
ОПЕРАТИВНОЕ
Попытка вправления парафимоза
Рассечение крайней плоти
ЛЕЧЕНИЕ ПАРАФИМОЗА
NB! Обрезание при парафимозе в острый период не выполняется, так как отечные ткани плохо срастаются и нередко происходит нагноение раны.

Приапизм
Приапизм - острое заболевание, заключающееся в длительной патологической эрекции
без сексуального влечения и полового удовлетворения
Распространенность от 0,1 до 0,5 %

Классификация приапизма

Клиническая картина
Наличие или отсутствие боли в половом члене является одним из диагностических признаков, отличающих веноокклюзивный приапизм от артериального.

Диагностика и лечение
Диагностика основана на жалобах пациента и его осмотре.
Доплерография и газометрия крови, аспирированной из кавернозных тел для дифф. Диагностики.
Лечение
Неотложная консервативная терапия: седативные и обезболивающие препараты, антикоагулянты, местная гипотермия, антибиотико- и противовоспалительная терапия, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови; интракавернозно вводятся αадреномиметики.
Неотложная хирургическая терапия: Разрез кавернозных тел, их аспирацию с последующей перфузией, спонгио-кавернозный и сафенокавернозный анастомоз

Сафенокавернозный анастомоз : соединении напрямую кавернозного тела и большой подкожной вены бедра (vena saphena magna).