Жіночий таз. Вагітність

Для формування умінь студент повинен знати:
Зміни психологічного стану та в ЦНС, що спостерігаються у вагітних.
Зміни в ендокринній системі, що спостерігаються у вагітних.
Зміни в геніталіях та молочних залозах, що спостерігаються у вагітних.
Зміни в серцево-судинній системі та системі крові, що спостерігаються у вагітних.
Зміни в дихальній системі, що спостерігаються у вагітних.
Зміни в шлунково-кишковому тракті, що спостерігаються у вагітних.
Зміни в нирках, що спостерігаються у вагітних.
Зміни в обміні речовин, що спостерігаються у вагітних.
Зміни з боку шкіри, що спостерігаються у вагітних.
Зміни в кістково-м'язовій системі, що спостерігаються у вагітних.
В результаті проведення заняття студент повинен уміти:
Діагностувати дискомфортні стани, що виникають під час вагітності.
Оцінити скарги жінки, які виникли у зв'язку з вагітністю.
Диференціювати фізіологічні зміни в організмі матері під час вагітності з патологічними.

Для формування умінь студент повинен знати:
Сумнівні, імовірні та вірогідні ознаки вагітності та їх діагностичну цінність.
Діагностику вагітності у ранні строки методом гінекологічного обстеження.
Апаратні методи діагностики вагітності у ранні строки.
Протипоказання до апаратних методів дослідження у ранні строки.
Лабораторні (імунологічні) методи діагностики вагітності у ранні строки.
В результаті проведення заняття студент повинен уміти:
Оцінити скарги жінки, які виникли у зв'язку з вагітністю.
Провести огляд зовнішніх статевих органів і шийки матки та оцінити іх стан.
Провести вагінальне дослідження та визначити розміри матки.
Скласти план додаткового обстеження для діагностики вагітності у ранні строки.
Оцінити результати апаратного та лабораторного (імунологічного) методів дослідження при вагітності ранніх строків.

Для формування умінь студент повинен знати:
Методи визначення терміну вагітності пізніх строків і строку пологів.
Розташування плода у порожнині матки (положення, позиції, види, передлежання плода, малий і великий сегменти голівки плода).
Методи зовнішнього акушерського обстеження:
мету та методику проведення І, ІІ, ІІІ, ІV прийомів Леопольда;
метод вимірювання висоти стояння дна матки (ВДМ) та складання гравідограми;
метод вимірювання обводу живота (ОВ);
методи розрахування передбачуваної маси плода;
методи тазовимірювання;
Методи діагностики 30-тижневої вагітності.
Сучасні методи обстеження плода під час вагітності:
метод вислуховування серцебиття плода;
метод ультразвукової фетометрії;
методи апаратної оцінки функціонального стану плода - кардіотокографія (КТГ), біофізичний профіль плода (БПП), доплерометрія швидкості кровотоку в артерії пуповини.
Показання та методику проведення внутрішнього акушерського обстеження.
В результаті проведення заняття студент повинен уміти:
Діагностувати вагітність в пізні терміни.
Провести зовнішнє (визначення положення, позиції, виду плода, передлеглої частини, обчислення передбачуваної маси плода) акушерське обстеження.
Встановити строк вагітності в пізні терміни, визначити передбачуваний строк пологів.
Діагностувати 30-тижневу вагітність. визначити допологову відпустку.
Скласти і оцінити гравідограму.
Провести внутрішнє акушерське обстеження вагітних, оцінити зрілість шийки матки.
Вислухати серцебиття плода та за даними інструментальних методів оцінити функціональний стан та фізичний розвиток плода під час вагітності.

Які межі і площини малого таза, їх форма і розміри?

Площини малого таза та їх розміри:
а) площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом крижової кістки, з боків - пограничними (дугоподібними) лініями клубових кісток, спереду - верхнім краєм лобкової кістки та симфізу. Розрізняють чотири розміри.
Прямий розмір – відстань від мису крижової кістки до найбільш виступаючої точки верхньо-внутрішнього краю симфізу, вона називається також істинною, або акушерською кон’югатою (conjugata vera), дорівнює 11 см. Розрізняють також анатомічну кон'югату (conjugata anatomica) - відстань від мису крижової кістки до верхнього краю симфізу, вона на 0.3 см більша від акушерської.
Поперечний розмір – відстань між найвіддаленішими точками дугоподібних ліній клубових кісток (linea innominata); дорівнює 13 см.
Косий розмір (лівий і правий) – відстань від лівого крижово-клубового зчленування (articulatio sacroiliaca) до правого клубово-лобкового вивищення (eminentia ileopubica) і навпаки; дорівнює 12 см.
б) площина широкої частини порожнини малого таза обмежена ззаду з’єднанням ІІ і ІІІ крижових хребців, з боків – серединою кульшових западин, спереду – серединою внутрішньої поверхні симфізу. У площині широкої частини малого таза розрізняють два розміри – прямий і поперечний.
Прямий розмір – від проекції з’єднання ІІ і ІІІ крижових хребців до середини внутрішньої поверхні симфізу; дорівнює 12,5 см.
Поперечний розмір – між серединами кульшових западин; дорівнює 12,5 см.
в) площина вузької частини малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду — крижово-куприковим з'єд­нанням, з боків — остями сідничних кісток. Розрізняють два розміри площини вузької частини малого таза: прямий і поперечний.
Прямий розмір — від крижово-купри­кового з'єднання до середини нижнього краю лобкового симфізу; дорівнює 11 см.
Поперечний розмір — між внутрішніми поверхнями остей сідничних кісток; дорів­нює 10,5 см.
г) площина виходу з малого таза обме­жена спереду нижнім краєм сим­фізу, ззаду — верхівкою куприка, з боків — внутрішніми поверхнями сідничних бугрів. Розміри площини виходу з малого таза: прямий і поперечний.
Прямий розмір — це відстань від сере­дини нижнього краю симфізу до верхівки куприка; дорівнює 9,5 см (під час пологів, коли народжується голівка, куприк відхиляється на 1,5 см назад і прямий розмір збільшується до 11 см).
Поперечний розмір — відстань між внут­рішніми поверхнями сідничних бугрів, дорівнює 11 см.
Розміри виходу з малого таза можуть бути виміряні безпосередньо. Для цього вагітну укладають на спину, ноги зігнуті у кульшових і колінних суглобах, розведені в сторони і підтягнуті до живота. Вимірювання виконують сантиметровою стрічкою або спеціальним тазоміром. Прямий розмір вимірюється між наведеними вище орієнтирами. При вимірюванні поперечного розміру треба до одержаного відстані між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів (9,5 см) додати 1,5 см, враховуючи товщину м'яких тканин.
Лінія, що проходить посередині всіх пря­мих розмірів площин, називається провідною віссю таза. Лобковий кут дорівнює 90-100°, кут нахилу таза - 55-60°. Висота симфізу вимірюється при вагінальному обстеженні і дорівнює 3,5-4 см.

Які основні зовнішні та внутрішні розміри таза?

к
С
Т
о
ь

Більшість внутрішніх розмірів таза недоступні для вимірювання, тому звичайно вимірюють його зовнішні розміри і за ними приблизно оцінюють внутрішні.

Основні розміри таза
Поперечні розміри:
Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток - 25-26 см;
Distantia cristarum — відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток - 28-29 см.
Distantia trochanterica — відстань між великими вертлюгами стегнових кісток - 30-31 см.
Прямий розмір:
Conjugata externa (зовнішня кон'югата) — відстань від середини верхньо-зовнішнього краю симфізу до надкрижової ямки - 20 см.

Україна
префектура Токіо

20 cм
11 cм

Найважливішим розміром для оцінки тазу є істинна кон'югата, яка не може бути виміряна безпосередньо. Тому її вираховують із доступних для вимірювання розмірів: зовнішньої кон'югати та діагональної кон'югати.
Для визначення істинної кон’югати з розміру зовнішньої кон’югати треба відняти 8 см при обводі променево-зап’ястного суглоба < 14 см; 9 см - при обводі променево-зап'ястного суглоба 14-16 см; та 10см - при обводі променево-зап'ястного суглоба > 16 см. Наприклад: 20см - 9см = 11 см.
Діагональна кон'югата — відстань від нижнього краю симфізу до найбільш виступаючої точки мису крижової кістки. Діагональна кон'югата вимірюється шляхом вагінального дослідження.
При введенні в вагіну вказівний та середній пальці рухаються крижовою западиною до мису крижів, кінчик середнього пальця фіксується на його верхівці, а ребро долоні впирається у нижній край симфізу. Місце, де рука лікаря торкається нижнього краю симфізу, відзначають пальцем другої руки. Після того як пальці вийняті із піхви, тазоміром або сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від верхівки середнього пальця до відзначеної точки зіткнення ребра долоні з нижнім краєм симфізу.
Діагональна кон'югата дорівнює в середньому 13 см. Якщо кінцем витягнутого пальця мис крижової кістки досягнути не вдається, то вважається, що розмір діагональної кон'югати близький до норми.
Для встановлення істинної кон'югати з розміру діагональної кон'югати треба відняти 1,5—2 см, в залежності від обводу променево-зап'ястного суглоба: при обводі 15 см — 1,5см, а при 16 см і більше- 2 см.
Основні зовнішні розміри таза і діагональну кон'югату виміряють у всіх без ви­нятку вагітних і роділь.
Якщо при дослідженні основні розміри не відповідають нормі і виникає підозра на звужений таз, проводять додаткові вимірювання.
Додаткові розміри таза.
Попереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою площину на задній поверхні крижів, верхній кут якої складає поглиблення під остистим відростком п'ятого по­перекового хребця, бокові кути відповідають задньо-верхнім вістям клубових кісток; нижній — верхівці крижів; зверху і зовні ромб обмежується виступами великих спинних м'язів, зни­зу і зовні –виступами сідничних м'язів. Ромб Міхаеліса має два розміри: поздовжній - між верхнім і нижнім його кутами (11 см), поперечний - між бічними кутами (9 см). Сума поперечного та повздовжнього розмірів ромба Міхаеліса відповідає розмірові зовнішньої кон'югати.
Бічна кон'югата вимірюється тазоміром від передньо-верхньої до задньо-верхньої ості клубової кістки одноіменного боку, дорівнює 14,5 см.
Косі розміри таза вимірюються для визначення його асиметрії. Для цього порівнюють відстань між такими точками:
1) від середини верхнього краю симфізу до задньо-верхньої ості гребня клубових кісток справа і зліва; ці розміри дорівнюють по 17 см з обох
сторін;
2) від передньо-верхньої ості однієї сторони до задньо-верхньої ості протилежної сторони і навпаки. Цей розмір дорівнює 21 см;
3) від остистого відростка п'ятого поперекового хребця до передньо-верхньої ості правої і лівої клубових кісток. Цей розмір дорівнює 18 см.
У симетричному тазі всі косі розміри однакові. Різниця між косими розмірами однієї сторони до косих розмірів протилежної сторони більша за 1,5 см свідчить за асиметрію таза.

Які існують методи визначення істинної кон’юганти?

14 = 8 = 1,5
16 = 10 = 2
9

13
МІНУС

20 cм
МІНУС
9

Методи визначення істинної кон'югати
1 спосіб. За величиною зовнішньої кон'югати.
Від зовнішньої кон'югати віднімають або 8 см, або 9 см, або 10 см залежно від величини індексу Соловьова.
- якщо індекс Соловьова менше 14 см, слід відняти 8 см від зовнішньої кон'югати
- якщо індекс Соловьова від 14 до 16 см, слід відняти 9 см від зовнішньої кон'югати
- якщо індекс Соловьова більше 16 см, слід відняти 10 см від зовнішньої кон'югати.
2 спосіб. За величиною діагональної кон'югати.
Від діагональної кон'югати віднімають або 1,5 см, або 2 см залежно від величини індексу Соловьова.
- якщо індекс Соловьова менше 14 см, слід відняти 1,5 см від діагональної кон'югати
- якщо індекс Соловьова від 14 до 16 см, слід відняти 1,5 см від діагональної кон'югати
- якщо індекс Соловьова більше 16 см, слід відняти 2 см від діагональної кон'югати.

Яке взаєморозташування швів та тім'ячок на голівці плода ?

Які розміри голівки зрілого плода?

Які розміри плечиків, сідниць зрілого плода?

Які маса і довжина зрілого плода, інші ознаки зрілості?

Які зміни в геніталіях та молочних залозах спостерігаються у вагітних?

біохімічні зміни - значне зростання кількості актоміозину, креатинфосфату і глікогену, зростає активність ферментних систем (АТФаза актоміозину та ін.), накопичуються високоенергетичні сполуки (глікоген, макроергічні фосфати), м’язові білки та електроліти (іони кальцію, натрію, калію, магнію, хлору та ін.);
маткові труби - потовщуються, кровообіг в них значно посилюється;
яєчники - дещо збільшуються, але циклічні процеси в них припиняються. Жовте тіло після 16 тижня вагітності зазнає інволюції;
зв’язки матки - значно потовщуються і подовжуються, особливо круглі і крижово- маткові;
ціаноз вульви - результат підвищеного кровопостачання, утруднення відтоку крові по венах, які стискаються збільшеною маткою, і зниження тонусу судин;
гіперпігментація шкіри вульви і промежини - пояснюється підвищенням концентрації естрогенів та меланостимулючого гормону;
збільшення кількості піхвових виділень і зниження їх рН (4,5-5,0) результат гіперплазії піхвового епітелію, збільшення кровообігу і транссудації;

Які зміни в серцево-судинній системі та системі крові спостерігаються у вагітних?

Серцево-судинна система
• відзначається: зниження адаптації до фізичних навантажень; збільшення кровона- повнення яремних вен, набряклість периферичних тканин;
• серце: систолічний шум (95%) та систолічний ритм галопу (90%);
• центральна гемодинаміка: збільшення об’єму крові, що циркулює (ОЦК) починається з 6 тижня вагітності, швидко збільшується до 20-24 тижнів і у 36 тижнів збіль-
шення становить 35-45%. Збільшення ОЦК відбувається за рахунок збільшення об'єму плазми, що циркулює (ОЦП);
серцевий викид чи хвилинний об’єм серця (ХОС): підвищується на 30-40% починаючи з ранніх термінів вагітності і досягаючи максимуму у 20-24 тижні вагітності. У першій половині вагітності серцевий викид збільшується за рахунок зростання ударного об’єму серця (на ЗО - 40%). У другій половині вагітності переважно за рахунок підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 15%. Зростання ХОС пояснюють дією на міокард плацентарних гормонів (естрогени і прогестерон) і частково як наслідок формування матково-плацентарного кола кровообігу;
зниження систолічного і діастолічного АТ з початку вагітності до 24 тижня вагітності (на 5-15 мм рт.ст. від вихідного); зниження системного судинного опору на 21%; зниження опору легеневих судин на 35% (пояснюється судинорозширювальною дією прогестерону);
периферичний судинний опір знижується (релаксивна дія на судинну стінку ХГЛ, естрогенів, прогестерону і формування матково-плацентарного кола кровообігу, який має низький судинний опір);
центральний венозний тиск (ЦВТ) у III триместрі дорівнює у середньому 8 (4-12) см вод. ст., у невагітних 3,6 (2-5) см вод.ст.;
збільшення венозного тиску (7-10 мм рт.ст.) у нижніх кінцівках (обумовлено механічним тиском матки на нижню порожнисту і вени тазу більш ніж у 10 разів зростаючим матковим кровоплином під час вагітності), розслаблюючою дією прогестерону на судинну стінку, зниженням осмотичного тиску крові, підвищеною проникненістю капілярів (дія прогестерону та альдостерону), зростанням внутрішньотканинного тиску (утримання натрію), що пояснює схильність до набряків, варикозного розширення вен та геморою;
зміщення позиції серця ближче до горизонтальної і зменшення кута дуги аорти, що пов’язано з підняттям діафрагми і призводить до збільшення навантаження на лівий шлуночок серця;
ЕКГ- зміщення електричної осі серця вліво.

Система крові
• об’єм плазми зростає з 2600 мл на 45% (1250 мл - перша вагітність, та 1500 мл підчас наступних вагітностей) і становить 3900-4000 мл;
• загальний об’єм еритроцитів збільшується від 1400 мл на 33%, що пояснюється дією еритропоетину, хоріонічного гонадотропіну або плацентарного лактогену;
• фізіологічна гіперплазмія характеризується зниженням гематокритного числа до 30% , гемоглобіну з 135-140 до 110-120 г/л. і необхідна для потреб матері і плода, захищає від синдрому нижньої порожнинної вени, компенсує крововтрату під час пологів, знижує в’язкість крові і тим самим знижує периферійний опір;
• рівень гематокриту та альбуміну знижується на 25% (результат гемодилюції);
• рівень гемоглобіну змінюється і в середньому він становить до 12 тижнів вагітності 122 г/л, до 28 тижня - 118 г/л, до 40 тижня 129 г/л;
• кількість лейкоцитів збільшується у периферичній крові і в першому триместрі вагітності їх кількість становить 3000-15000/мм3, у другому та третьому триместрах 6000-16000/мм3, під час пологів кількість лейкоцитів може сягати 20000-30000/мм3;
• кількість тромбоцитів перебуває у межах нормальних (для вагітних) значень, але з прогресуванням вагітності має місце поступове зниження їх рівня;
система гемостазу: притаманний стан гіперкоагуляції (протягом усієї вагітності постійно прогресує збільшення рівню фібриногену (І фактор) у 2 рази (до 600 мг%) та факторів VI 1-Х, фібринолітична активність крові знижується;
ШОЕ збільшується до 40 - 50 мм/год;
зниження рСО2 крові (на 15-20%), що сприяє переходу вуглекислоти через плаценту;
підвищується рО2;
збільшується доставка кисню до тканин та плаценти;
підвищується екскреція бікарбонатів.

Які зміни в нирках спостерігаються у вагітних?

Нирки
• анатомічні зміни: збільшення розміру нирок (у середньому на 1-1,5 см), розширення чашково-мискової системи (на 15 мм у правій та на 5 мм у лівій нирці), збільшення діаметру сечівників на 2 см (частіше правого сечівника за рахунок повороту та зміщення матки вправо і притиснення сечівника до термінальної лінії тазу), обумовлюють підвищений ризик захворювання пієлонефритом. Дилятація сечових шляхів починається у І і досягає максимуму у II та III триместрах вагітності (пояснюється дією плацентарного прогестерону та меншою мірою стисненням сечових шляхів маткою);
• функціональні зміни: змінюється фільтраційна здатність нирок - до 16 тижня вагітності нирковий кровоплин зростає на 75%, клубочкова фільтрація підвищується вже з 10 доби вагітності до 50% (пов’язано з артеріоділатацією і вторинною затримкою № та води в організмі). У II та III триместрах вагітності клубочкова фільтрація зменшується, а канальцева реабсорбція залишається незмінною, що спричиняє до збільшення загальної кількості рідини в організмі вагітної (до 7 літрів). Кліренс креатиніну збільшується на 40%, збільшується екскреція глюкози, фільтрація білків не змінюється. Іноді може бути фізіологічна (ортостатична) альбумінурія (сліди білка) та глюкозурія, що пов’язано з підвищенням проникності капілярів.

Які зміни з боку шкіри спостерігаються у вагітних?

Які сумнівні ознаки вагітності та їх діагностична цінність?

Які імовірні ознаки вагітності та їх діагностична цінність?

Які вірогідні ознаки вагітності та їх діагностична цінність?

3. Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода. До них належать ознаки, що виявляються при інтравагінальному ультразвуковому дослідженні.
Необхідно звернути увагу на те, що застосування кольорового імпульсного Доплеру заборонено до закінчення критичного періоду органогенезу. Це пов'язане з тим, що використання новітніх доплеровських технологій при трансвагінальних ехографіях у строки вагітності до 10 тижнів має потенційну загрозу тератогенного термічного ефекту внаслідок нагрівання ембріона.
Інші вірогідні ознаки виявляються з 20 тижнів вагітності і не належать до ознак вагітності раннього строку. Це такі ознаки: ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна); вислуховування серцевих тонів плода; промацування частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок); визначення серцебиття плода за допомогою кардіотокографії.
В теперішній час стандартом діагностики вагітності в ранні строки є поєднання двох методів:
• Визначення бета-ХГЛ в сечі або в плазмі крові;
• Трансвагінальне ультразвукове дослідження.
Розмір матки протягом перших 3 місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота - за висотою стояння дна матки.
При встановленні терміну вагітності точність залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати жінку двом спеціаліс- там-акушерам. Зважаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень (наприклад; вагітність 8-9 тижнів). Більш достовірно термін вагітності визначається на підставі вимірювання параметрів ембріона і плода методом ультразвукового дослідження.
Сучасні наукові докази дають підставу рекомендувати ультразвукове дослідження всім жінкам наприкінці першого триместру для більш точного визначення терміну вагітності (особливо у разі, якщо неможливо точно визначити перший день останньої менструації) та виявлення багатоплідної вагітності. Правильне визначення терміну вагітності підвищує достовірність деяких скринінгових тестів (тести на наявність синдрому Дауна), та знижує частоту індукції пологів після 41 тижня вагітності. [А]
Для найбільш точного визначення гестаційого віку ультразвукове дослідження повинно проводитись в терміні 10-13 тижнів вагітності.

Як визначають термін вагітності і строк пологів за анамнестичними даними?

Як розташований плід в порожнині матки (положення, позиція, вид, передлежання) ?

Яка мета і правила виконань прийомів Леопольда?

Які розрізняють ступені вставленні голівки?

Які методи розрахунку передбачуваної маси плода?

Які ступені ''зрілості'' шийки матки?

Як оцінюють біофізичний профіль плода?