Клинико-фармакологическая карта
ФИО: М.Л.А.(Ж) 49 лет, рост 156см, вес 70кг Доставлена экстренно БСМП 04.05.15г c диагнозом: Постхолицистэктомический синдром. Жалобы при поступлении: на боли в правом подреберье, давящего характера, тошноту, сухость во рту, t 37.5C, желтушность кожного покрова, потемнение мочи. A. morbi: Находилась на лечении в ХО1 с 28.04.15 по 30.04.15г с Ds: ЖКБ. Хр. калькулезный холецистит. 29.04.15г выполнена ЛХЭ. После выписки стали беспокоить сильные боли в животе разлитого характера. Самостоятельно принимала Кеторол(при болях) по 1 таблетке, без эффекта. В течение 3-х дней симптоматика стала нарастать; 04.05.15г вызов БСМП, оказана помощь в объеме: р-р платифиллина 0,1 мл п/к. Доставлена в ПО ОКБ. Госпитализирована в ХО1 для оказания помощи. A.vitae: Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания и контакт с инфекционными больными отрицает. Хр. заболевания: Артериальная гипертония (с 28 апреля отмечает повышение АД до 180/100 мм.рт.ст., с 3.04 принимает Эналаприл 5.0 мг 2 р/день) ЖДА, принимает Сорбифер (железа сульфат + аскорбиновая кислота) по 1 таб. 2 р/день. Гемотрансфузии: при маточном кровотечении, без осложнений. Общий Осмотр: Общее состояние средней степени, обусловленное тяжестью заболевания. t 37.0С, сознание ясное, положение активное (на каталке). Кожный покров бледно-желтушной окраски, склеры иктеричные. Л/у всех групп не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Аускультативно – тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 110 в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Мочеиспускание свободное, б/болезненное, моча темной окраски. Локально: Живот вздут, ограничено участвует в акте дыхания, при пальпации – мягкий, резко болезненный в эпигастральной, околопупочной областях, правом и левом подреберье. Мышечный дефанс в правом подреберье. Симптом раздражения брюшины – сомнительный в данных областях. Диагноз при поступлении: Основной: Резидуальный конкремент холедоха? Интраоперационная травма холедоха? Механическая желтуха. Желчный пертонит? Сопутствующий: Артериальная гипертензия I стадия, 2 степени, риск 1. Железодефицитная анемия легкой степени.