Акушерские кровотечения

Этиология акушерских кровотечений
Патология плаценты:
Предлежание плаценты,
ПОНРП,
Плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты, прорастание плаценты,
Внематочная беременность
Пузырный занос

Предлежание плаценты-прикрепление плаценты в области нижнего сегмента с частичным или полным перекрытием ею области внутреннего зева шейки матки
Полное ПП- плацента полностью перекрывает внутренний зев.
Частичное- зев перекрыт на 2\3
Краевое-зев перекрыт на 1\3
Низкое прикрепление- край на расстоянии менее 7 см от вн.зева

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПОНРП
1.Спазм артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки.
2.Повышение вязкости крови со стазом и агрегацией эритроцитов .
3.Лизис эритроцитов и высвобождение тканевого тромбопластина.
4.Развитие синдрома ДВС.

ПОНРП
По клиническим проявлениям различают ПОНРП, сопровождающуюся наружным кровотечением и сопровождающуюся внутренним (скрытым) кровотечением. При наружном кровотечении в 80% случаев бывает неполная отслойка плаценты, нарушения состояния плода при этом бывают реже и менее тяжелые.
Около 50% ПОНРП имеет место до начала родов, из них 10-15% диагностируются только после рождения плаценты.

ПОНРП
Анатомически отслойка плаценты может быть в результате кровоизлияния в decidua basalis, которая тонким слоем прилегает к миометрию. Альтернативой этому может быть разрыв спиральных артериол, ведущий к гематоме между миометрием и decidua basalis

ПОНРП
Во всех случаях возникает кровотечение , формируется сгусток и плацентарная поверхность не может больше обеспечивать метаболизм между матерью и плодом. Сгусток давит на плаценту, из места поражения оттекает несворачивающаяся кровь, которая иногда может прорваться через оболочки.

Оценка величины скрытой кровопотери -G.Sher
По клинической симптоматике можно судить о степени отслойки плаценты и о величине ретроплацентарной гематомы :
Гипертонус матки- величина гематомы более 150 мл
Гибель плода величина гематомы более 500 мл
Признаки коагулопатии потребления - величина гематомы более 1000 мл

ФОРМЫ ПОНРП
легкая форма: 40% случаев.
Объем кровопотери не более 100 мл. При ретроплацентарной гематоме наружного кровотечения нет
Гипертонус небольшой
ЧСС плода в пределах нормы
Состояние беременной или роженицы удовлетворительное

Формы ПОНРП
Средней тяжести 45 % случаев.
Объем кровопотери от 100 до 500 мл. Наружное кровотечение при ретроплацентарной гематоме может отсутствовать.
Тонус матки повышен. Отмечается болезненность при пальпации.
Признаки внутриутробной гипоксии плода налицо, может иметь место отсутствие сердцебиения плода.
У женщины наблюдается тахикардия, гипотония, низкое пульсовое давление.
Отмечается снижение уровня фибриногена.

ФОРМЫ ПОНРП
Тяжелая форма –15%
Объем кровопотери из половых путей может превышать 500 мл.
Матка напряжена и болезненна.
Плод- нет сердцебиения.
Геморрагический шок.
Возможно развитие ДВС синдрома.

Дифференциальная диагностика
Угрожающий разрыв матки: Беспокойство женщины не сопровождается признаками внутреннего кровотечения, имеет место отек шейки матки, влагалища, мочеиспускание затруднено, имеются признаки клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери.
Предлежание плаценты: Имеются различия в анамнезе, соматической патологии, кровотечение не сопровождается болью, увеличением размеров матки, УЗИ свидетельствует о ПП.

Тактика при ПОНРП
При легкой форме наблюдение за гемодинамикой и состоянием плода. Контроль свертывающей системы. При незрелом плоде терапия, направленная на предотвращение прогрессирования процесса и пролонгирование беременности. Терапия сопутствующей патологии. Наблюдение проводится только в условиях стационара. Проводится терапия для понижения возбудимости матки, улучшения состояния сосудов и маточно-плацентарного кровообращения.

Тактика при ПОНРП
При средне тяжелой и тяжелой формах необходимы интенсивный контроль за состоянием беременной и плода. Срочное родоразрешение. Лечение шока и ДВС синдрома ( гепарин противопоказан.) Ингаляция кислорода. Наложение подключичного катетера.
При наличии возможности -первое действие врача- амниотомия, что может уменьшить вероятность развития ДВС- синдрома и эмболии околоплодными водами и инфузия плазмы.

Вагинальное родоразрешение может быть проведено только при небольшой степени отслойки, отсутствии ее прогрессирования. Необходимым условием ведения таких родов является фетальный мониторинг для выявления ранних признаков дистресса плода.
При ПОНРП во втором периоде родов показана операция наложения акушерских щипцов при живом плоде и краниотомия – при мертвом. После родоразрешения необходимо произвести ручное обследование полости матки
При отсутствии условий для срочного родоразрешение через естественные родовые пути и живом плоде показано срочное кесарево сечение.

Тактика при ПОНРП
На фоне нарушения функции жизненно важных органов, наличия гипертонуса матки, признаков нарушения жизнедеятельности плода, локальной болезненности матки также показано срочное кесарево сечение. При обнаружении матки Кувелера во время операции - показана субтотальная или тотальная гистерэктомия.

Тактика при ПОНРП
Важным компонентом лечения является трансфузионно-инфузионная терапия, коррекция нарушения свертывающей системы крови, терапия соматической или акушерской патологии.

ПП ПОНРП
Кровотечение безболезненное
Развивается на фоне благополучия
Гипертонус матки
редко
Аномалии положения и предлежания плода Результаты КТГ нормальные
Боль при кровотечении
Наличие предрасполагаю-
щих факторов
Выраженный
гипертонус матки
Нормальное положение плода
Результаты КТГ –внутриутробная гипоксия плода