Болевой абдоминальный синдром

Точность диагностики причин абдоминальной боли составляет 50 %.
Промежуток времени между появлением боли в животе и окончательной верификацией диагноза составляет:
при заболеваниях пищевода (включая рак пищевода) - 8-22 недели;
желудка (включая рак желудка) - 10-28 недель;
поджелудочной железы (включая рак поджелудочной железы ) - 12-26 недель;
кишечника (включая колоректальный рак) — 24-37 недель.
Corazziari I. Approach to the patient with chronic
gastrointestinal disorders. — Milano: Messagi, 2011.
Dent G. Pharmacotherapy of gastrointestinal
motor disorders. — Sydney, 2009.

Абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинике
большинства заболеваний
органов пищеварения

Боль — это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии
(в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например, при пальпации)

Тип боли, ее характер не всегда зависят от интенсивности инициальных стимулов

Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль

Разрыв, разрез или раздавливание внутренних органов не сопровождается заметными ощущениями.
В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы.

Так, натяжение брюшины (опухоли), растяжение полого органа (например, желчная колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают абдоминальные боли

Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке их стенок

Болевые рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, а их растяжение также сопровождается болью.

Брыжейка и париетальная брюшина реагируют на болевые стимулы, в то время как висцеральная брюшина и большой сальник лишены болевой чувствительности.

Классификация
Абдоминальные боли:
Острые (развиваются быстро или реже постепенно, имеют короткую продолжительность - минуты, редко несколько часов);
Хронические, в т. ч. постоянные (характерно постепенное начало и длительное сохранение или рецидивирование на протяжении недель и месяцев).

Этиология абдоминальных болей

Интраабдоминальные причины
Генерализовaнный перитонит, развившийся в результате перфорации полого органа, внематочной беременности, или первичный (бактериальный и небактериальный); периодическая болезнь
Воспаление определенных органов: аппендицит, холецистит, пептические язвы, дивертикулит, гастроэнтерит, панкреатит, воспаление органов малого таза, язвенный или инфекционный колит, региональный энтерит, пиелонефрит, гепатит, эндометриоз, лимфаденит
Обструкция полого органа: кишечника, желчных или мочевыводящих путей, матки
Ишемические нарушения: мезентериальная ишемия, инфаркты кишечника, селезенки, печени, перекруты органов (желчного пузыря, яичек и др.)
Другие: синдром раздраженного кишечника, ретроперитонеальные опухоли, истерия, синдром Мюнхаузена, отмена наркотиков

«Острый» живот
Это - симптомокомплекс отражающий патологическое состояние организма при котором произошло серьезное повреждение органов брюшной полости с раздражением брюшины.
Характеризуется резкими сильными болями в животе и патологическим напряжением брюшной стенки.

Причины острой боли в животе

Диагностический алгоритм при «остром животе»

Внекишечные причины острой или рецидивирующей боли в животе

Острая боль в животе у лиц пожилого возраста

Клинические проявления – выраженность и локализованность, которые с возрастом могут притупляться. Возможны атипичные жалобы, даже при перфорации полого органа;
Рак – наиболее частая причина острой боли в возрасте старше 70 лет по сравнению с людьми младше 50 лет. В связи с этим людей пожилого возраста с неясными симптомами поражения ЖКТ очень важно тщательно обследовать;
Неспецифические симптомы – внутрибрюшинные воспалительные процессы (напр., дивертикулит) могут проявляться выраженными внекишечными симптомами (напр., спутанным сознанием или анорексией) и относительно небольшим напряжением мышц живота. Причина (наиболее частая – снижение чувствительности);
Исход абдоминальной операции определяется выраженностью сопутствующей патологии и плановостью или неотложностью операции больше, чем паспортным возрастом.

Механизмы возникновения боли в брюшной полости
висцеральный
париетальный (соматический)
отраженный (иррадиирующие боли)
психогенный

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами.
Основными причинами ее являются
внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки
(самая частая причина),
растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения.

Р
Р

Р

Соматическая боль обусловлена патологическими процессами в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов, и проводится этими нервами, а также спиноталамическим пучком в мозг.
Основными причинами ее являются повреждение брюшной стенки и брюшины.

Дифференциально-диагностические признаки висцеральной и соматической боли (1)

Дифференциально-диагностические признаки висцеральной и соматической боли (2)

Иррадиирующая боль
Локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага.
Возникает при чрезмерной интенсивности импульса висцеральной боли (напр., прохождение камня) или анатомическом повреждении органа (напр., ущемление кишки).
Передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области.
(Так, например, при повышении давления в кишечнике появляется висцеральная боль, которая затем иррадиируют в спину, при билиарной колике - в спину, правую лопатку и плечо).

Психогенная боль
Возникает при отсутствии висцеральной или соматической причин, или последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора.
Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым "болевым опытом".

Стресс
Эмоциональное
напряжение
Нервная
регуляция кишки
Боль
Мышечный спазм
стенки кишки

Формирование боли у больных СРК
кора
лимбическая система
мотивации
эмоции
аффекты
поведение
болевые импульсы от кишки
к спинномозговому ганглию

Важные факторы при оценке боли в животе
Длительность
Локализация и распространение
Тяжесть
Усиливающие и облегчающие факторы (пища, лекарственные препараты, алкоголь, поза, движение, дефекация)
Природа (приступообразная, сжимающая, распирающая, острая или тупая, пробуждает ночью и т.п.)
Характер (перемежающая или непрерывная)
Сопутствующие жалобы (тошнота, рвота, нарушения стула и др.)
Иррадиация

Диагностический алгоритм при абдоминальной боли (1)

Норма
Острый панкреатит
Грыжа брюшной стенки
Диффузный спазм пищевода
Язва желудка
5
Диагностический алгоритм при абдоминальной боли (2)
Боль в животе

Боль в животе
Сбор анамнеза, объективное обследование, уточнение характера и локализации боли
Боль в верхней части живота
Боль в нижней части живота
ПВКЖ/ЛВКЖ
В эпигастрии
ПНКЖ/ЛНКЖ
Тазовая область
Околопупочная
Разлитая боль
Сделать обзорный снимок живота
Патология выявлена
Патологии не обнаружено
Выполнить КТ
Патология выявлена
Нормальные результаты
Асцит (см. алгоритм обследования при асците
Панкреатит
Разрыв аневризмы аорты
4. Разрыв абсцесса или кисты
Почки
Кисты яичника
Фаллопиевой трубы
Подпеченочного абсцесса
Абсцесса печени
Селезенки
Выполнить ангиографию сосудов брюшной полости
Патология выявлена
Нормальные результаты
Ишемия кишечника
Метаболиче-ские нарушения
Порфирия (ОИП)
Свинцовая колика
Уремия
Диабетический кетоацидоз (ДКА)
Наличие свободного воздуха
Свободный воздух отсутствует
Перфорация полого органа
Травма
Прокол инородным телом
Гангренозный холецистит
Аппендицит
Дивертикулит
Ущемленная грыжа
Воспалительное заболевание кишечника (токсический мегаколон)
Дивертикул Меккеля
Ишемия кишечника
Рак
Кишечная непроходимость
Перитонит
3. Камни
Желчного пузыря
В почках
11. Пептическая язва
12.Инструменталь-ное вмешательство
Желудка
ДПК
Эндоскопическое исследование
Медицинский аборт
Парацентез
Диагностический алгоритм при абдоминальной боли (3)

Сбор анамнеза, обьективное обследование, уточнение характера и локализация боли
Разлитая боль
ПВКЖ/ЛВКЖ
В эпигастрии
Боль в нижней части живота
ПНКЖ/ЛНКЖ
Тазовая боль
Околопупочная
Сделать обзорный снимок живота, УЗИ
Номальные результаты
Сделать контраст-ную клизму
Норма
Выявлена патология
Выявлена патология
Боль в верхней части живота
Спайки
Региональный энетерит
Перфорация пептической язвы
Ущемление
Опухоль
Абсцесс
Эмболия верхней
мезентериальной артерии
Тромбоз верхней
мезентериальной артерии
Аппендицит
Дивертикулит
Усиление перистальтики
Дивертикул Меккеля
Расширение аорты
Аневризма аорты
Расширение петель
кишечника
Обструкция
кишечника
Инфаркт
кишечника
Порфирия
Свинцовая колика
1
2
3
4
5
6
Диагностический алгоритм при абдоминальной боли (4)
Боль в животе

Диагностический алгоритм при абдоминальной боли (5)
Боль в верхней части живота
Разлитая боль
В эпигастрии
Выявлена патология
ПВКЖ/ЛВКЖ
Патология не выявлена
Выполнить внутривенную урографию
ПНКЖ/ЛНКЖ
Сделать контрастную клизму
Боль в нижней части живота
Тазовая область
Выполнить ректальное и влагалищное обследование и сделать тест на беременность
Околопупочная
Сбор анамнеза, объективное обследование, уточнение характера и локализации боли
Опухоль яичника
Рак прямой кишки
Сальпингит
Кисты яичника
Воспалительные заболевания тазовых органов
Эктопическая беременность
Простатит
Аппендицит
Параовариальный абсцесс
Перекрут яичника
ВЗК
Опухоль мочеточника
Камень мочеточника
Ишемия кишки
Дивертикулит
Опоясывающий лишай
СРК
1
2
3
4
5
Выявлена патология
Норма
Норма
Выявлена патология
Рак сигмовидной/ободочной кишки
Обструкция ободочной кишки
Язвенный колит
Региональный энтерит
Абсцесс
Опухоль
Спайки
Заворот кишок
Грыжа
6

Диагностический алгоритм при абдоминальной боли (6)
Боль в верхней части живота
Разлитая боль
В эпигастрии
Выявлена патология
ПВКЖ/ЛВКЖ
Патология не выявлена
Провести сигмоидоскопию
Малое количество мочи
ПНКЖ/ЛНКЖ
Патологии не выявлено
Боль в нижней части живота
Большое количество мочи
Выявлена патология при ректальном / влагалищном обследовании, положительные результаты теста на беременность
Тазовая область
Выполнить катетеризация мочевого пузыря
Выполнить ректальное и влагалищное обследование и сделать тест на беременность
Околопупочная
Сбор анамнеза, объективное обследование, уточнение характера и локализации боли
Простатит
Рак прямой кишки
Проктит
Заболевание органов таза
Воспалительные заболевания органов таза
Эктопическая беременность
Эндометиоз
Разрыв матки
Острый цервицит
Эндометрит
Растяжение мочевого пузыря
Рак сигмовидной кишки
Болезнь Крона
Язвенный колит
Дивертикулит
Абсцесс дивертикула
СРК
1
2
3
4
5

Лечение пациентов с болевым абдоминальным синдромом

Основными направлениями купирования болевого абдоминального синдрома являются следующие:
лечение основного заболевания;
нормализация моторных расстройств;
снижение висцеральной чувствительности;
коррекция механизмов восприятия болей.

Нормализация моторных расстройств
Нарушения двигательной функции органов желудочно-кишечного тракта играют значительную роль в формировании не только болевого синдрома, но и большинства диспепсических расстройств (чувство переполнения в желудке, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры).
Наблюдаются при дискинезии:
гипокинетического типа
гиперкинетического типа

Нормализация моторных расстройств (1)
Спастическая
(гиперкинетическая)
дискинезия:
- эзофагоспазм
- дисфункция
сфинктера Одди и пузырного протока
- СРК
Повышение
внутрипросветного
давления
Нарушение
продвижения
содержимого
по полому
органу
Возникновение
боли
Релаксанты
гладкой
мускулатуры
Слабительные
препараты
Анти-
диарейные
средства
Другие
терапевтические
подходы:
-поведенческие
(образ жизни)
- психологические
диетические
психотерапия

Нитраты
Блокаторы кальциевых каналов
Миотропные спазмолитики
Нейротропные спазмолитики
Спазмолитики

Нитраты – могут применяться для купирования тяжелых приступов боли, связанных с дисфункцией сфинктера Одди и для профилактики развития панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Однако наличие системных эффектов не позволяет применять данную группу препаратов для ежедневной терапии.
Антагонисты кальция. Верапамил неэффективен в лечении моторных расстройств желчевыводящих путей Нифедипин снижает базальное давление сфинктера Одди только в достаточно высоких дозах (более 20 мг). У больных старших возрастов неприменимы из-за влияния на сердечно-сосудистую систему.
Спазмолитики

Миотропные спазмолитики
Механизм действия: накопление в клетке цАМФ и снижению концентрации ионов Са, что тормозит соединение актина с миозином.
неселективные (папаверин, но-шпа)
селективные: мебеверин (дюспатолин), бенциклан (галидор), отилония бромид (спазмомен), пинавериум бромид (дицител), феноверин (спазмоприв) и др.
Спазмолитики

Нейротропные спазмолитики (антихолинергические средства – М- и Н-холиноблокаторы)
Механизм действия: блокируют мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней, снижают внутриклеточную концентрацию ионов кальция, что приводит к расслаблению мышц.
неселективные (скополамин, спазмолитин, спазмо-брю, препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.)
селективные: прифиниума бромид (риабал) и др.
Спазмолитики

Сила действия миотропных спазмолитиков на различные отделы желудочно-кишечного тракта

Нормализация моторных расстройств (2)
Гипокинетическая
дискинезия:
- дисфункция
сфинктера Одди
и пузырного протока
- СРК
Повышение
внутрипросветного
давления
Нарушение
продвижения
содержимого
по полому
органу
Возникновение
боли
Прокинетики
Слабительные
препараты
Анти-
диарейные
средства
Другие
терапевтические
подходы:
-поведенческие
(образ жизни)
- психологические
диетические
психотерапия

Прокинетики
(средства, регулирующие моторику ЖКТ)
N.B! Для российского пациента интерес представляют только два типа прокинетиков:
домперидон (мотилиум, мотилак)
итоприд (ганатон)
Метоклопрамид (церукал, реглан и др.) считается устаревшим
из-за большого числа побочных эффектов.
Бромоприд (бимарал) по тем же причинам уже несколько лет в РФ
не продается (в США запрещён).
Цизаприд (координакс и др.) считавшийся ранее перспективным
в 2000 году запрещен и в США, и в РФ.

Снижение висцеральной чувствительности
Тагасерода малеат (фрактал)
Механизм: стимулирует перистальтический рефлекс и кишечную секрецию, снижает висцеральную чувствительность при растяжении толстой кишки.
Метеоспазмил (содержит активный компонент - альверин). Альверин блокирует передачу нервных импульсов к периферическим и центральным нервным центрам через афферентные нервные волокна (в специфических ноцицептивных волокнах).
Результатом действия альверина являются:
- снижение висцеральной чувствительности ЖКТ;
- купирование болевого абдоминального синдрома;
- уменьшение болевой чувствительности;
- уменьшение моторного ответа на боль;
- регуляция пищеварительной моторики торможением нефизиологической перистальтики.

Фармакологическая блокада механизмов развития боли может осуществляться при введении:
НПВП( нестероидных противовоспалительных препаратов)
средств психофармакотерапии
препаратов нейроаминокислот: гамма-аминомасляная кислота (аминалон), ее аналоги (фенибут, пантогам, глицин и др.), производные пиридоксина (пиридитол, энербол и др.)
анальгетиков
Коррекция механизмов восприятия болей

Лечение основного заболевания
(на примере хронического панкреатита)

Основные принципы консервативного лечения хронического панкреатита
Снятие боли
Создание функционального покоя поджелудочной железе
Уменьшение секреторной активности поджелудочной железы
Коррекция экскреторной (пищеварительной) недостаточности
Коррекция углеводного и др. видов обмена
Коррекция синдромов нарушенного пищеварения и всасывания

Лечебная программа при хроническом панкреатите
А. Лечение в фазе обострения

*- Терапия боли
при хроническом панкреатите
«Учитывая текущий уровень понимания патогенеза боли, на сегодняшний день не существует золотого стандарта для лечения боли при хроническом панкреатите. Рекомендуется мультидисциплинарный индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом индивидуальной картины заболевания»
«Clinical pancreatology for practising
gastroenterologists and surgeons»
Edited by J.E. Dominguez-Munoz. Blackwell Publishing. 2005

Выбор препарата для купирования боли при хроническом панкреатите
Поскольку эффективность всех групп препаратов для купирования боли (за исключением, опиоидных анальгетиков) не является строго доказанной, то выбор препарата делается исходя из безопасности и переносимости терапии

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Лечебная программа при хроническом панкреатите

**- Даларгин при хр. панкреатите
Синтетический аналог регуляторных опиоидных пептидов
Репарант
Блокатор желудочной секреции
Угнетает панкреатическую секрецию
Иммуномодулятор
Улучшает микроциркуляцию, лимфоотток
Антистрессорное действие
Поддержание нормального гомеостаза
Ослабляет синтез протеолитических ферментов
Применение: в/венно, п/кожно в дозе 2 мг,
затем по 5 мг 1-2 раза в сутки.
Курс лечения 4-6 дней

ДАЛАРГИН при хр. панкреатите
Основные фармакологические эффекты даларгина связаны с влиянием на периферические опиоидные рецепторы
Антисекреторная
активность
Обезболивающее
действие
Улучшение
микро-
циркуляции
Активизация
репаративных
процессов
Иммуно-
модуляция
Поддержание
гомеостаза

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Механизм противоболевого эффекта ферментов при хр. панкреатите
Увеличение интрадуоденального уровня
протеолитических ферментов
Инактивация трипсином холецистокинин-релизинг фактора.
Снижение выделения холецистокинина.
Снижение панкреатической секреции.
Уменьшение внутрипротокового и тканевого давления
Купирование болевого синдрома

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Лечебная программа при хроническом панкреатите
Лечение в реабилитационном периоде.

Лечебная программа при хроническом панкреатите

Лечебная программа при хроническом панкреатите