Фасции и клетчаточные пространства. Топографо-анатомическое обоснование путей распространения гнойных процессов.

Фасция (лат. fascia – повязка) – оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, сосуды, нервы, некоторые внутренние органы и образующая их фасциальные ложа, влагалища, а также выстилающая клетчаточные пространства.

Большинство исследователей рассматривают формирование фасций, как реакцию соединительной ткани на давление, которое она испытывает в связи с изменением объёма соответствующих анатом. структур (мышц, сосудов, органов) в процессе их функционирования.
Онтогенез фасций.
Формирование фасций из мезенхимы начинается со 2-4 месяцев внутриутробного развития.
В развитии фасций различают след. стадии:
клеточную;
клеточно-волокнистую;
волокнисто-клеточную;
волокнистую.

Значение фасций
Дополняют скелет, образуя мягкую основу для мышц и органов (мягкий остов человеческого тела).
Защищают мышцы и органы, удерживают их при движении.
Служат опорой (субстратом) для начала и прикрепления мышц.
Облегчают сокращение мышц и движение внутренних органов. Листки фасций рассматривают как скользящую систему, участвующую в биомеханике тела. Вспомогательный аппарат мышц (в классической анатомии).
Облегчают крово- и лимфоотток. В результате напряжения (расширение) и спадения фасций, с которыми связаны вены, особенно в области шеи и местах сгибов конечностей, происходит дренаж крови. N.B. Когда фасции не дают венам спадаться – возникает воздушная эмболия.

Фасции разделяют группы мышц и органов, ограничивают клетчаточные пр-ва.
Фасции помогают (по законам Пирогова) в отыскании сосудов и нервов во время операции, это учитывается при проведении оперативных доступов.
Фасции способствуют или препятствуют распространению гнойных процессов. Фасции мышц препятствуют распространению гноя или крови, а фасции сосудисто-нервных пучков – способствуют распространению гноя из одной области в другую.
Фасции используются в качестве пластического материала (широкая фасция бедра при операциях на черепе, суставах и др.). Сейчас реже, эти же операции выполняются с помощью синтетических материалов (без дополнительной операционной травмы).
Фасции дают возможность проводить местное «футлярное» обезболивание (футлярная анестезия).

Классификация фасций (по топографии, по строению и по происхождению).
Виды фасций по топографии (И.И. Каган 1997г.):
поверхностные
собственные
мышечные
органные
внутриполостные

Поверхностная фасция (син. подкожная) – тонкая фасция, составляющая поверхностный покров тела, тесно связанная с подкожной клетчаткой, образующая остов для кровеносных сосудов, нервов, лимф. сосудов и узлов. Имеет особенности в различных областях тела человека. У животных в состав поверх. фасции входит мышечный слой (у человека сохранился в виде мимических мышц, подкожной мышцы шеи и мясистой оболочки мошонки). Поверхностная фасция не выражена в тех местах, где испытывает большое давление (ладони, подошвы и др.).

Собственная фасция – плотная фасция, расположенная под поверхностной фасцией, покрывающая мышцы топографоанатомической области (нап-р: плеча, предплечья и др.), и образующая фасциальные ложа для групп мышц различных по функции (н-р: сгибатели, разгибатели, приводящие и др.), и нередко служит местом их прикрепления (н-р: на голени, предплечье и др.).

Мышечная фасция – фасция, покрывающая отдельную мышцу и образующая её фасциальное влагалище (перимизий).
Органная фасция – висцеральная фасция, покрывающая внутренний орган и образующая его фасциальный футляр.
Внутриполостная фасция – париетальная фасция, выстилающая изнутри стенки полостей тела (н-р: внутригрудная, внутрибрюшная и др.).

Виды фасций по гистологическому строению (Сорокин А.П., 1864г.)
Рыхлая фасция – пучковая форма, образованная рыхло расположенными коллагеновыми и эластическими волокнами, разделенными жировыми клетками.
К рыхлым фасциям относятся:
поверхностная фасция
влагалища сосудов и нервов
фасции мышц с малой силой сокращения
Плотная фасция – войлокообразная, толстая, состоящая из переплетающихся пучков коллагеновых и эластических волокон. Плотные фасции состоят из пучков волокон, строго ориентированных по направлению действия силы сокращения мышц.
К плотным фасциям относятся:
собственная фасция
фасции мышц с большой силой сокращения
Апоневрозы – переходная форма фасций к сухожилиям.

По происхождению выделяют следующие фасции (В.Н. Шевкуненко, В.В. Кованов)
соединительно-тканные
мышечные
целомические
параангиальные
Соединительнотканные фасции развиваются за счёт уплотнения соединительной ткани вокруг движущихся мышечных групп и отдельных мышц («фасция – продукт движения»).
Параангиальные фасции представляют собой производное рыхлой клетчатки, которая вокруг пульсирующих сосудов постепенно уплотняется и образует фасциальные влагалища для крупных сосудисто – нервных пучков.

Мышечные фасции образуются:
за счёт перерождения концевых отделов мышц, постоянно находящихся под действием сильного направления в плотные пластинки – растяжения (ладонный апоневроз, апоневрозы косых мышц живота и др.);
за счёт полной или частной редукции мышц и замещения их соединительной тканью (лопаточно-ключичная фасция шеи, ключично-грудная и др.).

Целомические фасции связаны с формированием зародышевой полости (celom).
Их подразделяют на 2 подгруппы:
фасции первично-целомического происхождения, возникающие на ранних стадиях эмбриогенеза (внутришейная, внутригрудная, внутрибрюшная фасции);
фасции вторично-целомического происхождения, возникающие вследствие преобразования первичных целомических листков (позадиободочная, предпочечная фасции).

Виды фасциальных и межфасциальных вместилищ.
фасциальные ложа (костно-фиброзные ложа, футляры по Пирогову)
фасциальные влагалища
клетчаточные пространства
клетчаточные щели
Фасциальное ложе – вместилище для группы мышц, образованное собственной фасцией, её межмышечными и глубокими пластинками (фасциальные футляры).

Костно-фиброзное ложе – фасциальное ложе, в образовании которого принимает участие, кроме собственной фасции и её отрогов, надкостница кости (н-р: костно-фиброзные каналы на пальцах).
Фасциальное влагалище – влагалище для мышцы, сухожилия, сосудисто-нервного пучка, образованное одной или несколькими фасциями.
Клетчаточное пространство – объемное скопление клетчатки между фасциями одной или соседних областей.
Клетчаточная щель – плоский промежуток между фасциями соседних мышц, содержащий рыхлую клетчатку.

Понятие о клетчатке в анатомии.
Клетчатка – рыхлая волокнистая соединительная ткань, иногда с включениями жировой ткани, окружающая органы и обеспечивающая возможность определенного изменения их объема, а также заполняющая щели между мышцами и фасциальными футлярами, сосудами, нервами и влагалищами, создавая возможность изменения положения.
Клетчаточные пространства – промежутки между различными анатомическими образованиями, содержащие рыхлую клетчатку, в которых могут проходить сосуды и нервы.

Топографо-анатомическая классификация клетчаточных пространств:
подкожные
подфасциальные
межфасциальные
подсерозные
межсерозные
околокостные
околосуставные
околососудистые (паравазальные)
околоневральные (параневральные)
околоорганные (парависцеральные)

Подкожные клетчаточные пространства окутывают все тело, образуют слой между кожей и поверхностной фасцией.
В подкожной клетчатке располагаются кожные нервы, поверхностные вены, лимфатические узлы и сосуды. Клетчатка является источником гематом.
Клетчатка подкожного пространства имеет различное строение по областям. Чем больше давление на ту или иную область тела, тем многочисленнее в клетчатке соединительнотканные перегородки. Таким образом, подкожные гематомы в мозговом отделе головы, выглядят в виде “шишки”, а гнойные процессы на кисти распространяются вглубь.
Подфасциальные клетчат. пр-ва располагаются под собственной фасцией, окружающей группы мышц или отдельные мышцы; в их образовании принимают участие межмышечные фасциальные перегородки и поверхности костей скелета.
Подфасциальные к. п. наряду с мышцами содержат кровеносные сосуды, нервы, заключенные в собственные фасциальные влагалища.
В границах подфасциальных к.п. при закрытых травмах ограничиваются гематомы. При сдавлениях гематомами нервных стволов может развиться ишемическая контрактура конечности. По методу А.В. Вишневского в подфасциальные к.п. вводят анастетик, кот. заполняют футляр содержащий мышцы и периферические нервы (футлярная анестезия).
Межфасциальные клетчаточные пространства ограничены пластинками, на которые расщепляются собственные фасции, или фасциальными футлярами рядом расположенных мышц.
К межфасциальным клетчаточным пространствам относятся: например: надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство: превисцеральное пространство на шее (между париетальными и висцеральными листками внутришейной фасции), в височной области (межапоневротическая жировая клетчатка и др.).

Подсерозные клетчаточные пространства располагаются под серозными оболочками, покрывающими стенки грудной и брюшной полостей (париетальные листки).
Подсерозные клетчаточные пространства заполнены рыхлой соединительной тканью с включениями жировой клетчатки, образующие слои различной толщины.
Например: экстраплевральные клетчаточные пространства наиболее выражены у нижних границ плевральных реберно-диафрагмальных синусов.
Предбрюшинное клетчаточное пространство более обширное в нижних отделах передней брюшной стенки, обуславливает возможность внебрюшинных оперативных доступов к органам таза и забрюшинного пространства (мочевой пузырь, мочеточник, крупные сосуды забрюшинного пространства).
Межсерозные клетчаточные пространства заключены между листками брыжеек и брюшинных связок и содержат кровеносные, лимфатические сосуды, лимфатические узлы и нервные сплетения.
Околокостные клетчат. пр-ва располагаются между костью и покрывающими её мышцами с висцеральными листками. В них проходят нервы и сосуды, питающие кости. При переломе костей в околокостных к.п. могут скапливаться гематомы, при осложнении остеомиелита – гной.

Околосуставные клетчат. пр-ва располагаются между суставными капсулами и окружающими сустав мышцами, тоже содержат сосуды и нервы. Практически важны взаимоотношения этих к.п. с фасциальными футлярами прилежащих мышц, особенно вблизи «слабых мест» в суставных капсулах, не прикрытых фиброзными слоями. Гнойные затёки могут прорываться через «слабые места» капсулы и распространяться по фасциальным футляром мышц.
Околососудистые (паравазальные) и околоневральные (параневральные) клетчат. пр-ва ограниченны глубокими фасциальными листами сосудистых и нервных влагалищ. Эти к.п. содержат кровеносные сосуды, питающие артерии, вены и нервы (vasa vasorum et ner.), нервные сплетения, лимф. сосуды и узлы, а также анастомозы – коллатеральные кровеносные пути. Рыхлая клетчатка паравазальных и параневральных к.п. способствуют распространению гнойного инфильтрата и гематом по их ходу.
Околоорганные (парависцеральные) клетчат. пр-ва ограничены стенками органа и висцеральной фасцией, формирующейся из мезенхимы, окружающей орган. Объём к.п., расположенных около полых органов (мочевой пузырь, прямая кишка) изменяется в зависимости от степени наполнения органа, содержит сосуды и т.д.
Эти клетчаточные пространства переходят из одной области в другую (значит и гной) например: окологлоточные – околопищеводное - в брыжеечную полость. Околоорганные клетчат. пр-ва по ходу кровеносных сосудов сообщаются с пристеночными клетчат. пр-ми полостей или непосредственно продолжаются в них.

Общие принципы хирургического лечения гнойных процессов с точки зрения хирургической анатомии.
при поверхностных гнойниках разрезы производят в месте наибольшей флюктуации (с учетом линий напряжения Лангера; а также раположения сосудов и нервов).
при глубоких гнойниках оперативный доступ осуществляется на основе точного и детального знания топографии данной области (фасциальные футляры, клетчаточные пространства, топография С-Н-П).

Последовательность
тщательное обезболивание (поверхностные очаги можно вскрывать под местной анестезией; при глубоких – различный наркоз, а также футлярная анестезия по А.В.Вишневскому, гнойные очаги на пальцах – панариции можно вскрывать под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту);
строгая асептика;
достаточность доступа, при его атравматичности;
разрезы на конечностях, как правило, проводят вдоль и параллельно длинной оси конечности;
чаще глубокие флегмоны располагаются в пределах одного фасциального ложа или межмышечного пространства;
учет проекции сосудисто-нервных пучков (доступ идет внепроекционно);
учет топографии мышц и их футляров, суставов и связочного аппарата;
учет точной локализации процесса;