Алгоритм действий при непредвиденно сложной интубации

Плановая ситуация
Подготовка персонала и оборудования
Выбор среди различных техник, например, ФОИ в сознании
Адаптированные алгоритмы
Доступность необходимого оборудования
Рутинная преоксигенация
Релаксация при адекватной масочной вентиляции

Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых «трудных дыхательных путях» включает:
Анестезиолог должен всегда иметь заранее сформулированный алгоритм действий в случае возникновения проблем при обеспечении проходимости ВДП!
1. Оценку вероятности развития и разработку плана действий при возникновении основных тактических проблем:
Трудности взаимодействия с пациентом.
Трудная вентиляция.
Трудная установка НГВ
Трудная ларингоскопия
Трудная интубация.
Трудный хирургический доступ

Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых «трудных дыхательных путях» включает:
2. Рассмотрение относительных клинических преимуществ и выполнимость основных вариантов ведения ТДП в каждом конкретном случае:
Интубация в сознании / интубация после индукции общей анестезии
Неинвазивные / инвазивные техники для обеспечения проходимости ВДП
Видеоассистированная ларингоскопия в качестве первоначального подхода к интубации (2013)
Сохранение спонтанной вентиляции / применение миорелаксантов

Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых «трудных дыхательных путях» включает:
3. Определение начальной или предпочтительной тактики в случае:
Интубации в сознании.
Пациента, которого можно адекватно вентилировать после индукции анестезии, но имеются трудности при интубации.
Опасной для жизни ситуации, в которой пациента невозможно интубировать и невозможно оксигенировать (CICO - can’t intubate can’t oxygenate)

Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых «трудных дыхательных путях» включает:
4. Определение резервных действий, которые могут быть применены, если первичная тактика терпит неудачу или невыполнима.
Например, пациенты, не способные к сотрудничеству, дети могут ограничить возможности по манипуляциям на ВДП, особенно это касается интубации в сознании. У таких пациентов для обеспечения проходимости ВДП могут потребоваться подходы, которые изначально являются резервными (трахеостомия под местной инфильтрационной анестезией или в условиях блокады нервов может быть альтернативным подходом, но он не может считаться категоричным и не дает основания отказываться от формулирования стратегии действий в случае трудной интубации.
5. Использовать ЕТСО2 для подтверждения правильного положения интубационной трубки.

При трудной вентиляции:
Вентиляция маской при помощи ассистента
Инвазивный доступ к дыхательным путям
Надгортанный воздуховод (в т.ч. ларингеальная маска с каналом для зондирования желудка)
Оро- или назофарингеальный воздуховод
Ригидный вентиляционный бронхоскоп
Транстрахеальная струйная вентиляция
Рекомендуемые техники ведения
трудного дыхательного пути

Рекомендуемые техники ведения
трудного дыхательного пути
При трудной интубации:
Видеоларингоскоп
Интубация в сознании
Интубация вслепую (через рот или нос)
Интубационный стилет или проводник
Интубационный оптический стилет с вентиляцией
Клинки различной конфигурации и размера
Надгортанный воздуховод с возможностью последующей интубации
Фиброоптическая интубация
Хирургический доступ к ВДП

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ НЕПРЕДВИДЕННО СЛОЖНОЙ ИНТУБАЦИИ
(Difficult Airway Society 2015 Guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults, British Journal of Anaesthesia, 2015, 1–22)

Непредвиденно сложная интубация трахеи
Определяется как невозможность визуализации опытным анестезиологом какого-либо участка голосовой щели, либо как невозможность интубации на фоне удовлетворительной визуализации
Основа действий - алгоритм DAS - последовательный ряд планов, которые будут использоваться при неудачной интубации трахеи;
Приоритеты - оксигенация при ограничении числа вмешательств на дыхательных путях, для минимизации травм и осложнений
Принцип, согласно которому анестезиолог должен иметь резервные планы, прежде чем выполнять основные методы, сохраняется.

Пациенты умирают не от неудавшейся интубации, а от отсутствия оксигенации !!!

Алгоритм не включает рекомендации по ведению пациентов с ожидаемо трудными дыхательными путями, как и не рассматривает заблаговременное выявление подобных проблем.
Алгоритм не распространяется на беременных и детей.
Ограничения алгоритма DAS

Рекомендации DAS
Особое внимание уделяется вопросам оценки, подготовки, позиционирования, преоксигенации, поддержания оксигенации и минимизации травмирования ДП.
Рекомендуется ограничить количество вмешательств на ДП, слепые методы интубации (буж, ИЛМ) были заменены видео- или фибро-оптической интубацией.
Если интубация трахеи не удается, рекомендуются НГВ для обеспечения оксигенации. Устройства второго поколения имеют свои преимущества и рекомендуются.
Если интубации трахеи и установка надгортанных устройства неудачны, пробуждение пациента - «опция по умолчанию».
Если на данном этапе оксигенация через лицевую маску невозможна при наличии мышечной релаксации – немедленно выполнить cricothyroidotomy.
Хирургическая cricothyroidotomy рекомендуется в качестве предпочтительного метода и должна быть осуществлена на практике всеми анестезиологами.

План интубации трахеи
Запомните!
В каждом случае тщательно планируйте интубацию.
Поддержание оксигенации имеет приоритет перед прочими мероприятиями.
Необходимо избегать травматизации ДП за счет минимизации числа попыток интубации.
Как можно раньше позовите на помощь.
Интубация трахеи не является самоцелью.
Адекватная оксигенация — первостепенная цель, которая достижима и без интубации.
Вторая задача — это обеспечение адекватной вентиляции, то есть поддержание оксигенации и удаление СО2.
Третья задача — защита от аспирации.

План интубации трахеи
Алгоритм ASA тщательно проработан и предлагает большой выбор действий врачу, что вместе с тем усложняет его и ограничивает его применение. Многие анестезиологи не помнят и, возможно, не могут запомнить этот алгоритм.
Алгоритм DAS предлагает только два варианта действий на любом этапе, что исключает возможность выбора и облегчает его использование.

План интубации трахеи
Алгоритм DAS разработан специально для непредвиденно сложной интубации трахеи и содержит план А, план В, план С и план D. Он может быть модифицирован в зависимости от клинической ситуации.
Этот алгоритм был осознанно разработан с предоставлением ограниченного выбора действий на каждом уровне принятия решений с целью сделать его более запоминающимся и простым к применению в стрессовой ситуации.
Алгоритм DAS подразумевает, что попытки ларингоскопии были предприняты в оптимальных условиях, включая положение больного, изменение положения гортани извне, подбор адекватного размера интубационной трубки и использование мягкого бужа (интродьюсер интубационной трубки Eschmann).

Первоначальный план должен быть осуществлен в оптимальных условиях, которые включают:
1.Оптимальное положение головы и шеи
Голова должна находиться в положении «принюхивания», чтобы отверстие наружного слухового прохода находилось на уровне яремной вырезки.
2.Достаточная миорелаксация
Использование либо недеполяризующих миорелаксантов, либо суксаметония, в зависимости от клинической ситуации.
3.Оптимизация путем наружных манипуляций с гортанью
Используйте прием BURP. Если эти действия не улучшают видимость гортани по меньшей мере до III–IV степени по градации Cormack и Lehane (то есть, когда видна какая-либо часть голосовых связок), необходимо использовать альтернативные методики интубации – видеоларингоскоп, ларингоскопы с прямыми или изогнутыми гибкими клинками (клинок МакКоя), др.
Интродьюсер (эластический буж Эшмана) является недорогим устройством и должен всегда быть наготове, он прост в использовании и повышает частоту удачной интубации.
План интубации трахеи

План интубации трахеи
Cтруктура базового алгоритма
Ларингоскопия или
Видеоларингоскопия
Надгортанный
воздуховод
Лицевая маска
Хирургический
доступ

ПЛАН А: Вентиляция через лицевую маску и интубация трахеи
Суть плана – максимально повысить вероятность успешной первой попытки ларингоскопии, в случае неудачи – ограничить число и длительность попыток с целью профилактики травмы ВДП и развития ситуации «нет вентиляции-нет оксигенации»

Трудности зовите на помощь
Оптимизация положения головы
Преоксигенация
Адекватная миорелаксация
Прямая / Видеоларингоскопия (мах 3+1 )
Наружные манипуляции на гортани
Буж
Ослабление давления на перстневидный хрящ
Поддержание оксигенации и анестезии
Подтвердить ИТ капнографически
Успешно
Сообщить о неудачной интубации
ПЛАН А: Вентиляция через лицевую маску и интубация трахеи

План A
Ключевые положения:
Приоритет - поддержание оксигенации!
Приподнятый головной конец
classic ‘sniffing’ position, ‘ramped’ position
(пациенты со сниженным ФОЕ)
Преоксигенация (EtO2 0,8-0,9) ВСЕМ пациентам
- Апнойная оксигенация рекомендуется больным с высоким риском

План A
Ключевые положения:
Подчеркивается важность нервно-мышечного блока
Важная роль видеоларингоскопии. Все анестезиологи должны иметь достаточный опыт в использовании видеоларингоскопии
Ограничение попыток ларингоскопии (3+1).
При наличии трудностей, давление на
перстневидный хрящ следует ослабить.

Рекомендованы НГВ 2-го поколения
Смена устройства или размера
(мах 3 попытки)
Оксигенация и вентиляция
ПЛАН В: Поддержание оксигенации: надгортанные воздуховоды
ОСТАНОВИСЬ И ПОДУМАЙ
Варианты (оценить риски и пользу)
1. Разбудить пациента
2. Интубировать через НГВ
3. Продолжить без ИТ
4. Трахеостомия или крикотиреотомия
Успешно
Сообщить о неудачной
установке НГВ

ПЛАН В:
Поддержание оксигенации: установка НГВ
Решение о типе НГВ, который планируется применить, следует принимать перед анестезией (зависит от оснащения, опыта врача, особенностей пациента)
НГВ 2 поколения следует ВСЕГДА иметь в наличии.
Все анестезиологи ОБЯЗАНЫ уметь применять НГВ.
Если операция не срочная – безопаснее
разбудить пациента.

Признание неудачной интубации
Акцент - оксигенация через НГВ
Рекомендовано использовать ЛМ второго поколения.
Рекомендовано максимум 3 попытки установки НГВ
Если проводится быстрая последовательная индукция - давление на перстневидный хрящ необходимо прекратить для облегчения установки НГВ.
Слепые методы интубации через НГВ не рекомедуются.
План В
Ключевые положения:

Успешное применение НГВ создает условия для «остановиться и подумать» – принять взвешенное решение на фоне стабилизации состояния пациента!!!
План В
Ключевые положения:
ОСТАНОВИСЬ И ПОДУМАЙ
Варианты (оценить риски и пользу)
1. Разбудить пациента
2. Интубировать через НГВ
3. Продолжить без ИТ
4. Трахеостомия или крикотиреотомия

Если вентиляция невозможна – релаксировать
Последняя попытка масочной вентиляции
Вентиляция с ассистентом «в четыре руки»
Использование воздуховода
Разбудить пациента
ПЛАН С: финальная попытка вентиляции маской
Сообщить о ситуации
«не могу интубировать, не могу оксигенировать»
Успешно

Анестезиолог должен признать неудачные попытки установки НГВ
Попытка оксигенации при помощи масочной вентиляции.
Если попытка неудачна – убедиться в адекватной мышечной релаксации – релаксировать
Если масочная вентиляция возможна – продолжать оксигенацию и разбудить пациента
Признать CICO ("не могу интубировать, не могу оксигенировать») и перейти к Плану D
Продолжать попытки оксигенации при помощи лицевой маски, НГВ и назальных канюль
План С
Ключевые положения:

ПЛАН Д: Экстренный доступ к шее
Ситуация «не могу интубировать - не могу оксигенировать» возникает, когда попытки обеспечить проходимость ДП путем интубации трахеи, вентиляции лицевой маской, НГВ не удаются.

Хирургическая коникотомия
1. Скальпель (№ 10)
2. Буж с изогнутым (угловым) концом
3. Трубка (с манжетой, ID 6,0)
Продолжать оксигенацию
Обеспечить релаксацию
Положение с разогнутой шеей
ПЛАН Д: Экстренный доступ к шее

Положение пациента
«Принюхивающееся» положение, используемое для обеспечения дыхательных путей не является оптимальным для крикотиреодтомии, в этой ситуации требуется разгибание шеи.
В экстренной ситуации это может быть достигнуто подкладыванием валика под плечи, или подтягиванием пациента так, чтобы голова свисала.

«laryngeal handshake”
выполняется не доминантной рукой, определяя подъязычную кость и щитовидную пластину, стабилизируя гортань между большим и средним пальцем, и, спускаясь вниз по шее, пальпировать перстнещитовидную мембрану указательным пальцем.

Стабилизировать гортань, указательным пальцем определить перстнещитовидную мембрану;
Поперечный разрез кожи и мембраны в направлении «к себе»;
Поворот скальпеля на 90°(лезвие направлено каудально)
В отверстие вводят буж, по которому продвигают трубку № 6;
Положение трубки подтверждают капнографически и аускультативно, начинают оксигенацию и вентиляцию пациента.
Перстнещитовидная мембрана пальпируется - «техника скальпеля»

Хирургическая крикотиреотомия
Пальпировать мембрану
Горизонтальный разрез
Поворот скальпеля – острый край
каудально
Потянуть скальпель, приоткрыв
трахею, завести буж в трахею
Завести ЭТТ по бужу в трахею

Если перстнещитовидная мембрана плохо пальпируется
(техника скальпель -палец-буж):
Если УЗ-оборудование может быть немедленно доступно и включено, оно может помочь определить среднюю линию и основные кровеносные сосуды
Выполняют вертикальный разрез кожи длиной 8-10 см в проекции гортани;
Выполняют тупую диссекцию тканей по направлению к гортани;
Идентифицируют и стабилизируют гортань, указательный палец ставят на мембрану;
Скальпелем, расположенным под прямым углом к оси трахеи, прокалывают мембрану;
В отверстие вводят буж, по которому
продвигают трубку № 6;
Положение трубки подтверждают
капнографически и аускультативно,
начинают оксигенацию и вентиляцию

Коникотомия при помощи канюли только для квалифицированных операторов

План D
Основные положения
Анестезиолог должен чётко объявить о планируемой коникотомии.
Предпочтительна стандартная техника с использованием скальпеля.
Установка стандартной трубки с манжеткой через крикотиреоидную мембрану способствует обеспечению нормальной минутной вентиляции с помощью стандартного контура.
Оксигенация под давлением через узкопросветные канюли связана с серьёзными осложнениями!
Каждый анестезиолог должен владеть техникой хирургического доступа.
Обучение должно проводиться регулярно для поддержания навыков.

1. Трудные дыхательные пути - огромная проблема анестезиологии даже на современном этапе
2. Выживаемость пациента с ТДП напрямую зависит от подготовки врача и доступности необходимого оборудования
3. Необходимо внедрение авторитетных международных рекомендаций по ведению ТДП в повседневную практику
4. Необходим постоянный тренинг анестезиологами навыков менеджмента ДП: масочная вентиляция, установка LMA, интубация (обычная, фиборооптическая, через LMA и с использованием видеоларингоскопов), коникотомия
5. Необходим тщательный разбор всех случаев ТДП с абсолютной доступностью материалов расследования для специалистов

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

А
В
С
D

Для тех, кто выжил :) Клинические случаи