Алгоритм проведения интенсивной терапии и реанимации беременных и рожениц при анафилактическом шоке

Позвать всех на помощь (персонал отделения, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-акушер-гинеколог), в вызове персонала при необходимости задействовать пациентов.
Прекратить введение аллергена.
Максимально быстро освободить дыхательные пути.
Уложить беременную на твердую поверхность.
Наклонить пациентку на левый бок на 15° при беременности сроком более 20 недель и более для предупреждения аорто-кавальной компрессии (подложить валик на уровне грудной клетки женщины или сместить матку руками, использовать спинку стула, колено)
- поворот стола на 15° если пациентка находится на операционном столе.
- при необходимости проведения дефибрилляции убрать наклон.

Ввести эпинефрин (адреналин) 0,5мл (500мкг) внутримышечно в дельтовидную мышцу или переднюю или латеральную часть бедра.
Инсуффляция кислорода со скоростью потока > 6л/мин (предпочтительно 12-15 л/мин).
Освоить венозный доступ при его отсутствии.
Начать инфузию подогретого (по возможности) 0,9% натрия хлорида или другого сбалансированного кристаллоидного раствора (500-1000мл для пациента с нормотензией и 1000-2000мл для пациента с артериальной гипотензией (в виде быстрой инфузии).
При нарушении дыхания в отсутствие ИВЛ проводить ингаляции сальбутамола.

Вести непрерывный мониторинг АД, ЧСС, SpO2 и респираторных симптомов.
Максимально быстро транспортировать беременную в операционную для проведения дальнейших реанимационных мероприятий.
Рассмотреть необходимость родоразрешения при тяжелых нарушениях гемодинамики.
При декомпенсации дыхательной недостаточности (стридор, свистящее дыхание, тахипноэ, диспноэ, нарушение глотания) решить вопрос о немедленной интубации, при выраженном отеке ВДП – коникотомия.
Через 5 минут от введения 1 дозы адреналина оценить эффект от терапии, при сохранении гипотензии ввести повторно эпинефрин (адреналин) 0,5мл (500мкг) внутримышечно в дельтовидную мышцу или переднюю или латеральную часть бедра.

Развести адреналин 1мл (1000мкг) с 9мл 0,9% раствора хлорида натрия (0,1мг/мл), - при сохранении симптомов после в/м введения вводить по 0,5-1-2мл (в течение 1-2 минут) приготовленного раствора титрованием до ответа.
Ввести транексамовую кислоту при необходимости абдоминального родоразрешения.
Ввести кортикостероиды в/в или в/м (дексаметазон 4-20мг).
Ввести антинистаминные препараты: супрастин (после родоразрешения) или димедрол 25-50мг в/в или в/м.
При продолжающейся гипотензии проводить инфузию адреналина 0,1-1мг/кг/мин с титрованием дозы.

СОП: Оказание неотложной помощи при остановке сердца

Термины, определение
Базовая реанимационная помощь (Basic Life Support, BLS) – включает определение признаков угрожающего состояния и проведение неотложной сердечно-легочной реанимации до прихода бригады специализированной медицинской помощи.
Сердечно-легочная реанимация, СЛР (Cardio Pulmonary Resuscitation, CPR) – проведение искусственной вентиляции лёгких (искусственное дыхание) и компрессии грудной клетки (непрямой или наружный массаж сердца) для поддержки циркуляции крови и работы мозга до оказания расширенной помощи ACLS (Advances Cardiac Life Support).
Остановка сердца — полное прекращение эффективной деятельности сердца с наличием или отсутствием биоэлектрической активности. В синдром остановки сердца входят фибрилляция желудочков, асистолия и электромеханическая диссоциация, имеющие общую клиническую картину.

Клинические проявления
— состояние клинической смерти: потеря сознания (наступает через 10–20 секунд от начала фибрилляции или асистолии желудочков); отсутствие пульса на крупных артериях; шумное редкое агональное дыхание с остановкой через 2 мин; быстро нарастающее изменение окраски кожных покровов в виде цианоза или бледности; возможно появление тонико-клонических судорог через 15–30 секунд после утраты сознания; расширение зрачков через 2 мин с утратой реакции на свет.

Ресурсы
Средства связи (стационарный или мобильный телефон).
Мешок Амбу (при наличии)
Документирование
Медицинская карта стационарного больного

Основная часть процедуры
Порядок действий при оказании неотложной помощи пациенту при внезапной остановке сердца.

3. Оказание медицинской помощи: Лечебная тактика
Вызов помощи: вызвать бригаду - адресно попросить (указать пальцем на определенного человека) позвонить по телефону
Подготовить пострадавшего: уложить спиной на твердую поверхность и освободить от одежды грудную клетку
Восстановить проходимость дыхательных путей: запрокинуть голову назад и поднять подбородок.
Примечание: при подозрении на травму в области головы и шеи – выдвинуть нижнюю челюсть.
Приступить к проведению базовой сердечно-легочной реанимации

Провести сердечную компрессию:
расположиться на коленях сбоку от пациента
установить руки (основание одной руки на тыльную сторону другой руки, локти полностью выпрямлены, плечи располагаются прямо над ладонями) на нижнюю треть грудины (выше мечевидного отростка);
провести компрессионное сжатие грудной клетки с подсчетом числа вслух в количестве 30 раз;
глубина компрессии не менее 5 см для взрослого человека среднего телосложения;
частота компрессий не менее 100 в одну минуту (100 - 120);
грудная клетка должна полностью восстановиться после каждой компрессии (сжатия). Примечание: минимизировать перерыв между сериями компрессий (менее 10 секунд).

Провести искусственное дыхание
А. «рот в рот»:
зажать нос пострадавшего;
сделать глубокий вдох;
охватить своим ртом полностью рот пострадавшего;
силой выдохнуть в рот пострадавшему (примерно 1 вдох 1 секунда), зрительно наблюдая за экскурсией (поднятие) грудной клетки;
повторить второй раз после восстановления грудной клетки (опущение).

Провести искусственное дыхание
Б. мешком Амбу:
приложить маску мешка Амбу к лицу пострадавшего, захватом «Е-С» (3, 4, 5 пальцы руки под нижней челюстью, большой и указательный над маской надавливая вниз); • обеспечить полную изоляцию между маской и лицом пострадавшего;
сдавить мешок Амбу, чтобы грудная клетка поднялась (объем не менее 500 мл, в течение 1 секунды);
когда грудная клетка восстановиться (опустится), сдавить мешок Амбу повторно. Примечание: избегать чрезмерной вентиляции.

СОП «Экстренная госпитализация пациентов
в корпус В
Перинатального центра
ГАУЗ «Энгельсская городская клиническая больница №1»

Экстренная госпитализация пациентов производится в соответствии с порядком, установленным территориальной программой госгарантий, приказами главного врача «О порядке госпитализации больных» и «Об организации оказания медицинской помощи пациенткам акушерско-гинекологического профиля»
Цель внедрения СОП: повышение качества предоставления и доступности услуги, создание комфортных условий для пациентов, своевременное оказание экстренной медицинской помощи.
Область применения: приемное отделение акушерского стационара.
Ответственность: заведующие отделениями акушерского стационара, врачи акушер-гинекологи родовых отделений и отделений патологии беременности, акушерки приемного отделения.

1. Ответственным лицом за организацию экстренной госпитализации в акушерский стационар является заведующий родовым отделением, в ночное время, выходные и праздничные дни – ответственный дежурный врач родового отделения.

2. При поступлении пациента по экстренным показаниям акушерка приемного отделения (покоя):
транспортирует пациентку в смотровую, укладывает на кушетку (при необходимости на каталку)
одновременно с этим по телефону (290 - родблок; 272 - заведующий, ординаторская) вызывается врач акушер-гинеколог;
одновременно с этим при необходимости (тяжелая преэклампсия, акушерское кровотечение, другие неотложные состояния) по телефону 234, 181 вызывает врача анестезиолог-реаниматолога (реанимационную бригаду)
при поступлении родильницы с новорожденным по телефону (269, 291) вызывает врача неонатолога
при поступлении беременных угрожаемых по преждевременным родам передает информацию по телефону (269, 291) в отделение для новорожденных
при поступлении пациенток с кровотечением передает информации в операционную по телефону (170, 234)
при занятости акушерки оповещение персонала осуществляет санитарка приемного отделения

3. Врач проводит осмотр пациентки, берет у пациентки информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, оформляет первичную медицинскую документацию, при необходимости планирует проведение дополнительных анализов, манипуляций и инструментальных методов исследования.
4. Дежурная акушерка проводит назначенные врачом манипуляции, выполняет назначения.
Время обследования пациентов в экстренном порядке не должно превышать 30 минут!

5. Врач при госпитализации пациента оформляет «Осмотр пациента» Истории родов. В случае отказа от госпитализации оформляет «Осмотра пациента», который фиксируется в Журнале приема пациентов и отказов в госпитализации.
6. При отказе от госпитализации акушерка фиксирует пациентку в Журнале приема пациентов и отказов в госпитализации», отдает копию «Осмотра пациента» пациенту на руки. Оригинал фиксируется в Журнале. Информация об отказе от госпитализации передается акушеркой в женские консультацию по месту регистрации и месту жительства.
7. При направлении врачом пациента в другое учреждение здравоохранения дежурная акушерка приемного покоя вызывает машину скорой помощи.

8. Акушерка приемного покоя при госпитализации пациента:
а) фиксирует пациентку в "Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц" (учетная форма N 002/у)
б) вносит данные пациента в систему ЕГИСЗ, сверяет их достоверность.
в) оформляет Историю родов;
г) вклеивает в медицинскую карту направление, результаты анализов, инструментальных
исследований;
д) информирует больного под роспись:
с бланком согласия пациента на обработку персональных данных;
режимом работы стационара;
местом хранения верхней одежды;
е) осматривает на педикулез и чесотку пациента и лиц, поступающих по уходу;
ж) сопровождает пациентку в отделение.

9. Способ транспортировки пациента (пешком, на кресле, на каталке) определяет врач в
зависимости от состояния пациента.
10. Соблюдение временных интервалов:
первичный осмотр медсестры – не позже 5 минут после обращения пациента в приемный покой;
первичный осмотр врача – не позже 10 минут после обращения пациента в приемный покой; при жизнеугрожающем состоянии – незамедлительно;
постановка предварительного диагноза и принятие решения о госпитализации или об отказе в госпитализации – не более 1 часа.

Алгоритм
оказания неотложной медицинской помощи
при тяжелой преэклампсии/
эклампсии

Оценить тяжесть ПЭ по следующим показателям: АД, уровень сознания, головная боль, судороги, боль в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.
Вызов врача-акушер-гинеколога, позвать на помощь дополнительный персонал.
Вызов врача-анестезиолога-реаниматолога для оказания медицинской помощи при следующих состояниях:
- судороги (судороги в анамнезе);
- отсутствие сознания;
- высокое АД – выше 160/110 мм рт ст;
- нарушение дыхания;
- рвота;
- кровотечение из половых путей (ПОНРП), геморрагический шок.

4. При судорогах: обеспечить проходимость дыхательных путей.
4.1. пациентку уложить на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.
4.2. быстро освободить дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта;
4.3. защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно.
4.4. при сохраненном спонтанном дыхании, ввести ротоглоточный воздуховод и проводить ингаляцию кислорода, накладывая носо-лицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси.
4.5. при развитии дыхательного апноэ немедленно начать принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха.
4.6. если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции.

Обеспечить венозный доступ (параллельно!): периферическая вена.
Ввести магния сульфат 25% 16 мл внутривенно медленно (за 10 минут) и далее через инфузомат со скоростью 1г/ч (25% 4,0мл) - инфузия только раствора магния сульфата.
Произвести забор крови для лабораторного исследования ОАК+шизоциты, сфероциты (степень гемолиза), гемостазиограмма (фибриноген, ПТВ, АЧТВ, МНО, тромбоциты), БАК (общий белок, глюкоза, мочевина, мочевая кислота, кретинин, общий билирубин, свободный билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ) и отправить на исследование.
Катетеризировать мочевой пузырь (оставление постоянного катетера - почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии).
- При эклампсическом статусе, коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др. проводят под общей анестезией тиопенталом натрия. Не применяют кетамин!