Анатомические варианты развития артерий голени стопы

Анатомия – это судьба
З.Фрейд

…без учения об индивидуальности (еще вовсе не существующего) невозможен и истинный прогресс врачебной статистики, хотя к ней обратились именно для того, чтобы избежать трудностей индивидуализирования у постели больного…
Начала общей военно-полевой хирургии, 1865

“Классификация классификаций” индивидуальных различий
Анатомические
Клинико-эмпирические
Эволюционно-генетические

Анатомические классификации
П.Загорский, 1825
A.Guetelet, 1835 - “средний человек”
C.Hallet, 1848 - гипогенезии, гипергенезии
Н.Грубер, 1856 - средняя норма, варианты строения, аномалии, уродства - тератология
М.Тихомиров (1900)

Анатомические классификации

Анатомические варианты бедренной артерии
Бедренная а.
Глубокая а.бедра
Lippert H., 1969
58%
18%
15%

Варианты подколенной артерии
Lanz, Wachsmuth, 1959
90%
4%
3%

Варианты артерий голени
Lanz, Wachsmuth,
1959

Варианты артерий стопы
20%
6%
40%
10%
5%
Lippert H., 1969
27%
26%
19%
13%
7%
6%

Анатомические классификации
Резюме
Средне-арифметическая норма
Homo standarticus
Научная база для других классификаций анатомических вариантов

“Классификация классификаций” индивидуальных различий
Анатомические
Клинико-эмпирические
Эволюционно-генетические

Клинико-эмпирические классификации
Каждой операции необходимо своё анатомическое обоснование (Клиническая анатомия, Прикладная анатомия,
Хирургическая анатомия и др.)
Рассмотрение анатомических вариантов применительно к конкретной операции

Клинико-эмпирические классификации
Конституция человека (соматотипы) предопределяет его предрасположенность к болезням
Все болезни имеют генетический компонент

Варианты ветвления подколенной артерии

Классификация D.KIM, 1989
Группа I – нормальный уровень деления ПА
Группа II – высокий уровень деления ПА

Варианты кровоснабжения стопы

Рабочая гипотеза
Анатомическая вариабельность, обусловленная эмбриональным развитием сосудов, может иметь существенное значение при выполнение эндоваскулярных вмешательств на артериях голени.

Материал и методы
(ноябрь 2004 - ноябрь 2010)
Ретроспективный анализ диагностических цифровых субтракционных ангиограмм 2456 конечностей у 1305 пациентов с БПА (для анализа пригодны 65% - 1609 конечностей)
Овчаренко Д.В., Капутин М.Ю., СПб НИИСП

6см
3,9
ТИП IA
НОРМА

ТИП IB
Трифуркация ПА
5 мм

Группа III – с дистально измененным кровотоком
В работе Kim подчеркивается, что дистально измененный
кровоток сочетается только с типичным делением ПА

Сочетанные варианты проксимального ветвления
и измененного дистального кровоснабжения
IIA1
IIIB

Сочетанные варианты проксимального ветвления
и измененного дистального кровоснабжения
IIA2
IIIB

Билатеральность типов III
В случае аномалии типа III на одной
конечности - вероятность 48% наличия
аномалии типа III на другой

Результаты
Вероятность нетипичного анатомического варианта (734 билатеральных ангиографий)
Если на одной конечности обычный вариант, то с вероятность 16,3% на другой аномалия

Результаты
Вероятность нетипичного анатомического варианта (734 билатеральных ангиографий)
В случае аномалии на одной конечности с вероятностью 42% имеется аномалия на другой

Результаты
Вероятность нетипичного анатомического варианта (734 билатеральных ангиографий)
В случае аномалии типа III на одной конечности - вероятность 48% наличия аномалии типа III на другой

Резюме
Артерии голени – наиболее вариабельная часть сосудистого русла нижних конечностей (до 21,7% нетипичных случаев)

Резюме
При дистальном поражении, характерном для критической ишемии, трудно различить типичную анатомию от нетипичного анатомического варианта и требуется знание вариантов и частоты их встречаемости

Рекомендации
Помнить о существовании анатомических вариантов и знать частоту их встречаемости
Тщательно анализировать ангиограммы обеих конечностей
Обращать внимание на косвенные признаки гипоплазии задней и передней большеберцовых артерий и при их наличии изменять тактику вмешательства

“Классификация классификаций” индивидуальных различий
Анатомические
Клинико-эмпирические
Эволюционно-генетические

Эволюционно-генетическая
классификация
Начало ХХ века - внедрение идей Дарвина
М.Тихомиров (1900) “варианты развития сосудов представляют фило- и онтогенетическую законность”

Мы не только дети творца, мы и племянники шимпанзе

Онтогенез повторение филогенеза
Конечность
Первичная капиллярная сеть
Сциатическая система
Феморальная система
Эволюционные черновики

Онтогенез (конечность)
Сильные корреляционные связи между прорастающими нервами и сосудами
“сциатическая” система
кровоснабжения
Растущие мышцы формируют “новую” сосудистую систему
“феморальная ” система
кровоснабжения

Формирование бедренной и подколенной артерии
Удвоение ПА, очень редкий тип

Варианты артерий голени
Замедление редукции, филогенетические предшественники

В.Н.Шевкуненко 1872-1952

Индивидуальная изменчивость органов и систем
Органы и системы индивидуально различны
Различия можно расположить в виде вариационного ряда (крайние формы)
Не все признаки, а только общие для развития изучаемой системы

Индивидуальная изменчивость
Магистральный тип артерий
Рассыпной тип артерий
В.Н.Шевкуненко,1925
Совершенный тип (эволюционно продвинутый)
долихоморфный
Несовершенный тип
(эволюционно архаичный)
брахиморфный

Quo vadis
Дальнейшим развитием учения Дарвина должно быть изучение изменчивости отдельных органов и систем, т.е. применение в анализе генетического метода, который позволил бы установить диапазон изменчивости той или иной системы у человека .
В.Н.Шевкуненко 1949

Резюме
Анатомия – это судьба
З.Фрейд
…без учения об индивидуальности (еще вовсе не существующего) невозможен и истинный прогресс…
Н.Пирогов

Все мы немного лошади
В.Маяковский

М.Тихомиров (1900) “варианты развития сосудов представляют фило- и онтогенетическую законность”

ПЕРЕХОДНЫЕ ВАРИАНТЫ МЕЖДУ НОРМАЛЬНЫМ И
ИЗМЕНЕННЫМ ДИСТАЛЬНЫМ КРОВОСНАБЖЕНИЕМ

Клинический пример 2

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 3

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 3

Результаты
Вероятность встречи с нетипичным анатомическим вариантом
(734 билатеральных ангиографий)
550 пациентов с комбинацией IA-IA
107 пациентов с комбинацией IA-AV
77 пациентов с комбинацией AV-AV
Если на одной конечности обычный вариант, то с вероятность 16,3% на другой аномалия
В случае аномалии на одной конечности, то с вероятностью 42% аномалия на другой
В случае аномалии типа III на одной конечности - вероятность 48% наличия аномалии типа III на другой

Распределение анатомических вариантов 1609 конечностей
Результаты

Дополнительные варианты типа IIIC