Ведение пациентов с внебольничной пневмонией

Антибиотики, применяемые для лечения ВП
Бета-лактамы
Пенициллины
Амоксициллин
ИЗП: амоксициллин/клавуланат
амоксициллин/сульбактам
Цефалоспорины III поколения
Пероральные: цефдиторен
Парентеральные:цефтриаксон, цефотаксим
Карбапенемы
Эртапенем
Респираторные фторхинолоны
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Макролиды
Азитромицин
Кларитромицин

Эмпирическая АБТ при ВП
Выбор АБТ при внебольничной пневмонии определяется вероятным спектром потенциальных возбудителей ВП, что зависит от тяжести течения ВП и сопутствующих состояний, повышающих риск инфицирования Грам(-) и резистентными бактериями
Также на выбор АБТ при нетяжелой ВП влияет амбулаторное или стационарное лечение
Важным фактором, определяющим выбор АМП, является его активность в отношении пневмококка

Активность АБП против возбудителей ВП

Амбулаторное лечение нетяжелой ВП
Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, ЦП, алкоголизм, наркомания, истощение
К факторам риска инфицирования резистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых, наличие госпитализаций в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней

Макролиды могут применяться при невозможности назначения аминопенициллина (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на β-лактамы в анамнезе). Их назначение может также рассматриваться при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной M. pneumoniae или C. pneumoniae.

Применение фторхинолонов только как альтернативного АМП обусловлено необходимостью уменьшить селекцию АБР и возможностью их использования при неэффективности АМП первого ряда.
Несмотря на определенную роль “атипичных” возбудителей в этиологии ВП у пациентов данной группы, рутинное назначение комбинации β-лактамного АБП и макролида не рекомендуется, так как на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения при возможном увеличении риска нежелательных лекарственных реакции (НЛР) и селекции АБР.

Оценка эффективности АБТ
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки.
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.

Стационарное лечение нетяжелой ВП
Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, ЦП, алкоголизм, наркомания, истощение
К факторам риска инфицирования резистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых, наличие госпитализаций в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней

Ступенчатая АБТ у госпитализированных пациентов
Всем пациентам при достижении критериев клинической стабильности целесообразно рассмотреть возможность перевода с парентерального на пероральный прием АБП в рамках концепции ступенчатой терапии.
Ступенчатая АБТ предполагает двухэтапное применение АБП, при котором лечение начинается с внутривенного введения ЛС с последующим переходом на пероральный прием того же препарата, либо АБП с сходным спектром активности и механизмом действия.
Для ступенчатой терапии можно использовать следующие АБП: амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/сульбактам, левофлоксацин, моксифлоксацин. Цефотаксим, цефтриаксон → цефдиторен

АМТ при ВП тяжелого течения
Лечение пациентов с ВП тяжелого течения осуществляется только в отделении ОРИТ
Выбор АМП зависит от риска инфицирования P. аeruginosa и аспирации
Обязательным является комбинация двух парентеральных АМП в рекомендуемой дозировке
Если не было аспирации, то второй АМП в комбинации должен иметь активность против легионеллы (РФХ или макролид)
Рекомендуемые комбинации при тяжелой ВП (без аспирации и без риска инфицирования P. аeruginosa):
Цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, эртапенем в/в
+ азитромицин или кларитромицин в/в
или
Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в

Рекомендуемые дозы АМП у больных ВП