Стратегия ЧКВ у пациентов высокого риска кровотечений

Факторы риска развития кровотечений
Возраст > 75 лет
Приём ОАК
Перенесенная хирургическая операция < 12 месяцев
Анамнез кровотечения, инсульта
Анемия
ХБП
Злокачественные новообразования
Ожирение

Классификация кровотечений по TIMI
Большое кровотечение
Любое интракраниальное кровотечение (исключая микро-кровоизлияния)
Клинические явные признаки кровоизлияния с падением гемоглобина больше чем на 5 г/л
Фатальное кровотечение (кровотечение, приводящее к смерти в течение 7 дней)
Малое кровотечение
Клинические проявления, совмещенные с падением гемоглобина от 3 до 5 г/л

Academic Research Consortium High Bleeding Risk
>= 1 большой критерий, 2 малых критерия

Academic Research Consortium High Bleeding Risk
>= 1 большой критерий, 2 малых критерия

Факторы риска кровотечений после ЧКВ

Шкалы PRECISE-DAPT и DAPT

Монотерапия аспирином повышает риск кровотечений до 50%

Двойная антиагрегантная терапия (ДАТ) повышает риск кровотечений

Повышение рисков кровотечений при тройной антиагрегантной терапии (ТАТ)

Если кровотечение произошло…
Нетяжелые кровотечения
Тривиальные (кровоподтеки, носовые кровотечения, слабое конъюнктивальное кровотечение) – продолжать ДАТ / продолжать ОАК (пропустить прием одной таблетки)
Слабые кровотечения (падения HB меньше чем на 3 г/л) – укороченная ДАТ или перевод на более слабый ингибитор P2Y12 / перевод с ТАТ до ОАК + клопидогрел
Кровотечения средней тяжести (падение НВ более чем на 3 г/л, но гемодинамически стабильные) – приостановить/ прекратить ДАТ или перевод на единичный ингибитор P2Y12 / приостановить или прекратить ОАК

Если кровотечение произошло…
Тяжелые или жизнеугрожающие кровотечения
Тяжелые (снижение НВ более 5 г/л) – продолжить терапию только на ингибиторах P2Y12, но остановить всю антитромботическую терапию, если дальнейшее лечение невозможно / остановить терапию ОАК до остановки кровотечения
Жизнеугрожающие – остановить ДАТ / остановить ОАК

Рекомендации по выбору стента и типу доступа

Рекомендации по минимализации кровотечения на ДАТ

Стратегии европейских рекомендаций по уменьшению риска кровотечений
Оценивать ишемические риски и риски кровотечения, используя подтвержденные предикторы риска (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED).
Сохранять длительность тройной терапии как можно короче; двойная терапия после ЧКВ (ОАК+клопидогрел) должна рассматриваться вместо тройной терапии.
Должно рассматриваться использование НОАК вместо антагонистов витамина К.
Клопидогрел – препарат выбора (ингибитор P2Y12).
Использовать малые дозы аспирина (<100 mg ежедневно).
Рутинное использование ингибиторов протонной помпы.