Антидиабетическая терапия при беременности

Определение
Сахарный диабет — группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов.

Гликемия натощак
в венозной плазме
≥ 5,1 ммоль/л < 7,0 ммоль/л
Диагностика
Гестационный сахарный диабет

Ведение и лечение беременных с ГСД
Наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами,врачами общей практики в течение 1–2 недель:
• диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов;
• дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне;

Самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу
Самоконтроль включает определение:
гликемии
- кетонурии или кетонемии утром натощак;
- артериального давления;
- шевелений плода;
- массы тела;
- ведение дневника самоконтроля и пищевого
дневника.

Портативные приборы для измерения гликемии

Гликемия
натощак
через 1 час после еды
ГСД
Диетотерапия
> 5,1 ммоль/л
< 7,0 ммоль/л
Инсулинотерапия
УЗИ плода
(29 – 33 недели беременности)
<75 перцентиль
Нет признаков ДФ
≥ 75 перцентиль
Признаки ДФ
Диетотерапия
нет*
да
* Два и более раз в течение 1-й недели на фоне диетотерапии
Венозная плазма
Алгоритм сахароснижающей терапии

Показания к инсулинотерапии
• Невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1–2 недель самоконтроля
• Наличие признаков диабетической фетопатии (ДФ) по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным
свидетельством хронической гипергликемии

УЗ-признаки диабетической фетопатии
• Крупный плод (размеры диаметра живота плода ≥ 75 перцентиля).
Диспропорция (↑ размеров окружности туловища плода в сравнении с размерами головы,
• Гепатоспленомегалия.
• Кардиомегалия
• Двуконтурность головки плода.
• Отек и утолщение подкожно-жирового слоя.
• Утолщение шейной складки.
• Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).

Критерии препаратов в соответствии со степенью безопасности применения во время беременности (FDA)
Категория А
Контролируемые исследование у беременных женщин не выявили риска для плода в первом триместре беременности и не свидетельствуют о риске во втором и третьем триместрах.
Категория В
В исследованиях на животных влияние на плод не подтвердилось, но контролируемое исследование на беременных женщинах не проводилось
В эксперименте на животных выявлены побочные эффекты, но в контролируемых исследованиях на беременных женщинах в первом триместре не подтвердились, а во втором и третьем триместрах не обнаружены
Категория С
В исследованиях на животных выявлены побочные эффекты на плод (тератогенное или иное), у женщин исследования не проводились
Исследования на животных и женщинах не проводились. Назначаются по жизненным показаниям
Категория Х
Исследования на животных и у человека выявили пороки плода
При назначении препарата беременной женщине риск явно превышает любые возможные преимущества
Препараты противопоказаны беременным и женщинам репродуктивного возраста

Пациентка на режиме интенсифицированной инсулинотерапии должна проводить самоконтроль гликемии не менее 8 раз в день
(натощак, перед едой, через 1 час после еды, перед сном, в 03.00
и при плохом самочувствии).

Препараты инсулина

Критериями идеальной компенсации СД во время беременности считают:
гликемия натощак 3,5–5,5 ммоль/л;
гликемия после еды 5,0–7,8 ммоль/л;
гликированный Hb менее 6,5% (определяют каждый триместр).

Инсулиновая помпа – это электронное устройство, обеспечивающее круглосуточное подкожное введение ультракороткого инсулина малыми дозами по базисно-болюсному принципу.
Позволяет максимально точно имитировать секрецию здоровой поджелудочной железы и поддерживать нормальный уровень глюкозы.

Отмена инсулина при начале родовой деятельности
Контроль уровня гликемии глюкометром ежечасно
Поддерживать гликемию на уровне 4,0 – 7,0 ммоль/л
При гликемии <4,0 ммоль/л:
10% раствор глюкозы в/в капельно
Скорость инфузии – 80-100 мл/час !
Если гликемия <3,3 ммоль/л:
10% раствор глюкозы в/в капельно
Скорость инфузии – 160-200 мл/час !
Если уровень гликемии > 7,0 ммоль/л введение в/в инсулина
короткого действия с помощью инфузомата 2-4 ЕД/час
После отделения последа и восстановления режима
самостоятельного питания перевод на режим обычной
интенсифицированной инсулинотерапии
Инсулинотерапия во время физиологических родов при СД

До и во время операции контроль гликемии ежечасно
Целевые показатели 4,0-7,0 ммоль/л - ↓ риск гипоксии плода, ацидоза, неонатальной гипогликемии
При гликемии <4,0 ммоль/л:
10% раствор глюкозы в/в капельно
Скорость инфузии – 80-100 мл/час !
Скорость инфузии – 160-200 мл/час ! При гликемии <3,3 ммоль/л
При гликемии >7,0 ммоль/л
2- 4 ЕД в час короткого инсулина в/в с помощью инфузомата (2 ЕД/час + 1 ЕД на каждые 2 ммоль/л выше 8 ммоль/л)
Инсулинотерапия во время операции
кесарева сечения

Контроль уровня гликемии глюкометром каждые 2-3 часа.
Возобновить режим инсулинотерапии
гликемия в течение первых суток после операции выше 8 ммоль/л
гликемия натощак превышает 5,5 ммоль/л, а через 2 часа после еды 8 ммоль/л
Суточная доза инсулина 0,6 ЕД/кг
При СД типа 2 – инсулинотерапия при желании грудного вскармливания и гипергликемии на фоне диеты
Инсулинотерапия в послеродовом периоде

Rp.: Insulini 5 ml (a 40 ED-1ml) Da tales doses N10.
Signa.Вводить под кожу по 10ED(0,25мл) 3
раза в день за 30 минут до еды.

38 нед
наблюдение
LGA
≥ 3600
LGA
2500 - 3600
40 нед
макросомия
≥ 4000
LGA
2700 - 3999
УЗИ
УЗИ
Зрелость родовых путей
да
нет
41 нед
обычные
роды
индукция
родов
индукция
родов
Кесарево
сечение
слабость родовой
деятельности
Акушерская помощь женщинам с СД