Ведение больных с ЯБ

ПРИНЦИПЫ ВВЕДЕНИЕ
Принципы ведения пациентов с H. Pylori:
для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии – с помощью БУТ диагностики H. Pylori в биоптате СОЖ, взятого при ФЭГДС;
проблема диагностики инфекции Н. pylori заключается в настоящее время в возможности получения ложноотрицательных результатов, связанных, главным 13 образом, с тем, что исследование проводится на фоне терапии ИПП или вскоре после нее.
Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н. pylori должен быть обязательно подтвержден двумя методами диагностики (гистологический метод и БУТ) [1].
Контроль рубцевания язв желудка проводят через 4, 6, 8 недель после начала приема препаратов, а дуоденальных – через 2, 4, 6 недель (в зависимости от размера язвенного дефекта). Успешность эрадикации H. Pylori, обуславливает без рецидивное течение, что является положительным прогностическим признаком в лечении ЯБ.

Эрадикационная терапия (10-14 дней):
Терапия первой линия:
• 3-х компонентная схема: ИПП +амоксициллин +кларитромицин;
• квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол . Терапия второй линии (10-14 дней):
• 3-х компонентная схема: ИПП+амоксициллин+фторхинолон
• квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол (УД А); • квадротерапия с висмутом: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +висмута трикалия дицитрат.
Эффективность лечения повышается при: назначении дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной стандартной) (УД B). При 14-дневной терапии увеличение частоты эрадикации более значительно, чем при 10-дневной , (УД С). Эрадикационная терапия H. pylori может приводить к развитию антибиотикоассоциированной диарее , (УД С). Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (энтерол по 250 мг 2 раза в сутки) повышают скорость эрадикации H.pylori , (УД Д).

Первичная профилактика предусматривает активное раннее выявление и лечение больных, угрожаемых в отношении язвенной болезни, устранение этиологических факторов. Первичная профилактика включает мероприятия, направленные на нормализацию функций пищеварительной системы и организма в целом: режим и лечебное питание, отказ от вредных привычек, обследование на гельминтозы, санация полости рта. Вторичная профилактика предусматривает противорецидивную терапию. Проводится в периоды, предшествующие предполагаемому обострению и включает диетическое питание в соответствии с клинико-эндоскопической стадией язвенной болезни желудка и ДПК, лечебную физкультуру, водные процедуры, повышение физической активности, закаливание, оздоровление обстановки, благотворно влияющая на психику[9].

Больные с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки подлежат диспансерному наблюдению. Осмотр педиатра/ВОП – 1 раз в квартал в течение первого года диспансерного наблюдения, далее при стойкой ремиссии – 2 раза в год. Осмотр гастроэнтеролога – 2 раза в год в осенне-весенний период и противорецидивное лечение «по требованию» при возникновении тех или иных симптомов заболевания. Осмотры отоларинголога, стоматолога – 2 раза в год. ОАК, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, амилаза) – 2 раза в год. ФЭГДС с биопсией – 2 раза в год в первые 3 года, далее 1 раз в год. ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости – при наличии медицинских показаний.

Консультация гастроэнтеролога:
- для своевременного выявления возможных осложнений ЯБ, а также для коррекции лечебно-диагностической тактики в сложных случаях;
- пациентам ЯБ при сохранении жалоб и симптомов в течение 1-2 нед после окончания адекватной эрадикационной терапии Helicobacter pylori;
- в случаях, когда больные ЯБ в связи с сопутствующими заболеваниями вынуждены принимать НПВП и глюкокортикоиды;
- в случаях, когда основные или резервные схемы эрадикации Helicobacter pylori у пациентов ЯБ оказываются неэффективными.
· Консультация хирурга(уровень доказательности С):
- при выявлении и развитии осложнений ЯБ;
- при наличии признаков перфорации язвы (срочная консультация);
- в случаях, когда эндоскопические изменения неэффективны при остановке язвенного кровотечения (срочная консультация);
- своевременная консультация будет способствовать раннему началу лечения;
- в случаях, когда симптомы ЯБ сохраняются в течение длительного времени (более 7-14 дней) на фоне адекватного лечения. В данном случае необходимо уточнение диагноза и проведение дополнительных исследований.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе • исчезновение болевого и диспепсического синдромов
• эрадикация Helicobacter Pylori инфекций
• заживление язвенного дефекта
В случае неэффективности проводимой эрадикационной терапии рекомендуются следующие три действия:
1. ФЭГДС с биопсией, гистологическое исследование и определение чувствительности, включая альтернативные антибиотики (если не выполнялось перед началом терапии). Определять чувствительность штамма Н. pylori не только к кларитромицину, но и ко всему спектру используемых антибиотиков.
2. Определение чувствительности к кларитромицину методом флуоресцентной гибридизации в клетке на предыдущих парафиновых биопсийных блоках (если не выполнялось ранее). Исследование чувствительности к кларитромицину рекомендуется производить до начала тройной терапии на основе кларитромицина в регионах с высоким уровнем кларитромицин-устойчивых штаммов НР. Резистентность к кларитромицину отрицательно сказывается на процессе эрадикации у детей.
3. Изменение терапии путем добавления антибиотиков, использование других антибиотиков, висмута и/или продолжительности терапии.