app6r-1

Определение
Острый
аппендицит
острое
воспаление червеобраз-
ного
отростка

Сколько выводов можно сде-лать из этого определения?

Кунсткамера
Кто этот патолого-анатом и терапевт? Чем он знаменит?

Почему многообразно положение слепой кишки? Как найти отросток по тениям? Расстояние между илеоцекальным клапа-ном (баугиниевой заслонкой)
и основанием отростка?
Положения червеобразного
отростка (здесь 8!).

Откуда отходит a.appendicularis? Что
произойдет при ее тромбозе?
Куда впадает v. appendicularis? Что получится
при ее
тромбозе?

Диагноз среднего рисунка? Диагноз правого рисунка? Почему эти рисунки размещены в лекции об остром аппендиците?

В чем особенность и опасность
поперечного
разреза?
Можно ли их
учесть и
избежать?

При какой
локализации
червеобразного
отростка чаще
всего
наблюдаются эти
симптомы?
Их название?

Классификация болезней этой области
При какой из них может прощупываться опухоль?
Травма
Опухоль (карциноид, рак)
Воспаление (аппендицит, бо- лезнь Крона, туберкулез, ак- тиномикоз)
Кисты (мукоцеле, псевдокисто- ма)

Классификация острого аппендицита (МКБ-10)
К35. Острый аппендицит
К35.0. Острый аппендицит с генерализованным перитонитом
К35.1. Острый аппендицит с перито- неальным абсцессом
К35.9. Острый аппендицит неуточ- ненный
К36. Другие формы аппендицита
К37. Аппендицит неуточненный

Клинико-морфологическая классификация
1. Простой (поверхностный).
2. Деструктивный (флегмо- нозный, включая эмпие- му отростка или апосте- матозный; гангренозный, перфоративный).
3. Осложненный.

Патологическая анатомия
Первичный аффект (Ashoff).
Флегмона (эмпиема, апостематозное воспале- ние).
Гангрена.
Перфорация.
Перитонит (ограниченный: инфильтрат, абс- цесс; неограниченный: местный, диффуз- ный, общий).
Тромбофлебит.
Забрюшинная флегмона, системная воспали- тельная реакция, сепсис.
Пилефлебит.
Внутрибрюшные гнойники (тазовый, межки- шечный, поддиафрагмальный, и др.).

Первичный аффект (Ashoff) -
клиновидный дефект слизистой оболочки, основанием направленный к серозной оболочке

Где флегмонозный аппендицит?

Бывает эмпиема или апостематозное воспаление?

Что опаснее?

Что опаснее? Перитонит …
Ограниченный: инфильтрат, абс- цесс
Неограниченный: местный, диф- фузный, общий

Осложнение
Тромбофлебит

Осложнения
Забрюшинная флегмона
При какой
локализации
встречается
чаще ???

Осложнения
Пилефлебит
Начинается с …?

Осложнения
системная воспалительная реакция (SIRS) при 2 и более показателях:
– температура >38oС или <36oС,
- ЧСС >90/мин,
- ЧД >20/мин или гипервентиляция
- Лейкоциты крови >12х109/мл или <4х109/мл, или незрелых форм >10%
сепсис

Осложнения
Чем проявля-
ются внутри-
брюшные
гнойники:
тазовый,
межкишеч-
ный, под-
диафрагмальный?

Чем начинается осложнение?
Пневмония
Абсцессы
легких
ТЭЛА

Так как просвет аппендикса у ребенка широкий и хорошо дре-нируется, а у стариков облите-рирован, аппендицит у больных этих возрастных групп относительно редок или част? Есть ли другая причина?

Есть ли временные ограни-чения острого аппендицита? Может ли быть перфорация менее, чем через 12 часов от начала заболевания? Может ли перфорация не насту-пить через 3 или 4 дня?

Если в закупоренном отростке много бактерий, развивается …? Если их нет, из-за длительной секреции слизи бокаловидными клетками возникает … или даже … …

Мукоцеле и псевдомиксома брюшины

Образование инфильтрата
Иногда воспаление брюшины вокруг отростка носит спаеч-ный характер, и окружающие органы "припаиваются" к от-ростку. Чаще всего этим орга-ном является сальник - "поли-цейский брюшной полости". Сальник, кишки могут обер-нуть отросток и ограничить развитие перитонита.

Самый частый симптом? Где?

Самый частый симптом
– где?

Самый частый симптом – возможная динамика?

Если отросток нахо-
дится в тазовом по-
ложении, боль мо-
жет быть …?
Если отросток
помещается высоко,
ретроцекально и за-
брюшинно, больной
может жаловаться
на боль …
Боль в животе

Если верхушка вос-
паленного отростка направляется в ле-
вую подвздошную
ямку, к правому подре-берью или печени, то боль может …
Жалобы – боль в животе

Жалобы – боль в животе
При кашле,
движениях
боль …

Два самых
частых
симптома?

Три симптома?

Жалобы – боль в животе
При
повороте
на левый
бок (симп-
том Сит-
ковского)
…

Местные симптомы (пальпация, перкуссия)
При пальпации болезненность
правой подвздошной области на
левом боку – симптом …?
Напряжение - мышечная защита!
Гиперчувствительность кожи!
Болезненность при перкуссии - симптом …

Симптомы
Ровзинга и
Воскресен-ского

Король
симптомов - ?

Общие симптомы
За появлением боли
могут следовать …?
Смещение боли из
эпигастрия в правую
подвздошную об-
ласть – симптом …

боль в эпигастрии;
тошнота и рвота;
смещение боли в правую подвздошную область – последова-тельность …?

Общие симптомы
Боль, напряжение мышц и гипересте-зия кожи в правой подвздошной обла-сти - триада …?

Характер стула, мочеиспускание …?

Нужны ли ректальное
и
вагинальное
(у женщин)
исследова-
ния?

Частота пульса, связь с
темпе-
ратурой
тела?

лицо
Лицо больного обычно краснее, чем обычно, он мо-жет выглядеть ин-токсицированным.

Язык

Лейкоцитоз

диагностика

Ультразвук и КТ.

Дифференциальный диагноз
В дифференциаль-ной диагностике необходимо при-нять во внимание 3 группы болезней.
Какие?

Тактика
Если есть сомнения – пока-зано наблюдение. Пересмот-рите больного. Диагноз ост-рого аппендицита должен быть поставлен или исклю-чен в течение 12 часов при повторных осмотрах (с за-писью в истории болезни) через 2-3 часа.

тактика
Если в течение 12 часов диагноз ос-тается сомнитель-ным – показана лапароскопия

Лапароскопия
Это исследование помогает не только диагностировать или исключить диагноз ост-рого аппендицита, но также и удалить отросток.

Острый
аппендицит
у детей

Острый аппендицит у беременных

Острый аппендицит у беременных

Доступ у беременных

Острый аппендицит у пожилых и старых людей

Лечение
Лечение острого аппендици-та - аппендэктомия. Срок после постановки диагноза - …? Если состояние боль-ного тяжелое, имеется распространенный перитонит, то необходимо улучшить его состояние … (чем)?

Лечение
Единственное противопоказание к срочной операции - … ?

Подготовка больного к операции
В удовлетворительном со-стоянии больному не тре-буется никакой подготов-ки, кроме бритья брюшной стенки. Пациент должен помочиться перед операци-ей. Никаких обезболиваю-щих, клизм и слабитель-ных!

Лечение
Введение ан-тибиотиков начинают перед опера-цией в/в!!!

Показания к дренированию
Дренаж после аппендэктомии вводится тогда, когда есть тяжелое воспаление в обла-сти культи отростка, когда есть местный абсцесс, когда закрытие культи отростка не является надежным, или хирург не уверен в надежно-сти остановки кровотечения.

Лечение
Иногда воспаленный отрос-ток в плотном инфильтрате не может быть благополуч-но удален. При таких обсто-ятельствах область отрост-ка требует адекватного дре-нажа и последующей ап-пендэктомии через 2-4, луч-ше 6 месяцев.

Особенности техники операции
Техника операции зависит от формы острого аппенди-цита.
ДОСТУПЫ:
1) лапаротомический;
2) лапароскопический;
3) с применением робота даВинчи

Методы операции
ортоградная и ретро-градная аппендэкто-мия;
способы обработки культи отростка (лигатурный метод у детей!)

аппендэктомия

аппендэктомия

аппендэктомия
Видео операций

Особенности техники операции
При воспалительной инфиль-трации основания отростка, когда швы прорезаются, их укрепляют наложенным саль-ником и подшивают к парие-тальной брюшине. Если насту-пит несостоятельность швов, то будет наружный кишечный свищ, но не разовьется пери-тонит.

Особенности техники операции
При ошибке диагностики, ко-гда хирург обнаруживает ин-фильтрат, аппендэктомия воз-можна только в рыхлом ин-фильтрате.
При плотном инфильтрате это опасно повреждением кишок. В этих условиях ограничива-ются дренажом брюшной по-лости.

Осложнения острого аппендицита
аппендикулярный ин-фильтрат и абсцесс, аб-сцессы подвздошной области, межкишеч-ный, тазовый, подди-афрагмальный, пиле-флебит

аппендикулярный инфильтрат и абсцесс
Для больных с этими ослож-нениями характерно позднее поступление больных, более двух суток. Чаще это четвер-тый или пятый день. Больной жалуется на боль в животе и ограниченный инфильтрат в правой подвздошной ямке.

аппендикулярный инфильтрат и абсцесс
Брюшная стенка мягка, пери-стальтические шумы выслу-шиваются, у больного нет признаков общего перитони-та. При этих обстоятельствах воспаленный отросток при-паян к окружающим внут-ренним органам, с абсцесссом в этой области или без него.

аппендикулярный инфильтрат и абсцесс
Экстренная операция при таких обстоятельствах сомнительна. Начало лечения консервативно. Контуры инфильтрата отмеча-ются на коже, пациент уклады-вается в постель, ему назначают полужидкую диету, и тщательно наблюдают за его общим состоя-нием, температурой и пульсом.

аппендикулярный инфильтрат и абсцесс
длительно антибиотики не даются, так как они могут привести к образованию хронической воспалитель-ной массы, начиненной мелкопузырчатыми абс-цессами (так называемой "антибиотикомы").

аппендикулярный
инфильтрат и абсцесс
При этом лечении аппендику-лярный инфильтрат рассасыва-ется у 80% больных. У осталь-ных абсцесс увеличивается за следующий день или два, и тем-пература не снижается. При этих условиях это – сформированный абсцесс.

Диагностика с помощью УЗИ
Инфильтрат Абсцесс

аппендикулярный
инфильтрат и абсцесс
Без дренирования абсцесс может прорваться через брюшную стенку наружу, в прямую кишку или в брюшную полость. В по-
следней ситуации развива-ется перитонит с леталь-ностью 80-90%.

аппендикулярный
инфильтрат и абсцесс
Для этого случая наш Николай Иванович Пирогов предложил доступ, отличный от обычного. Он производится гораздо лате-ральнее, по подвздошной ко-сти, забрюшинно. При дрени-ровании абсцесса гной не попадает в брюшную полость.

Дренирование по Пирогову

Дренирование под контролем УЗИ

Внутрибрюшные абсцессы
Признаки гнойного осложнения: крас-нота, припухлость,
боль, местное
повышение
температуры,
нарушение
функции;
зыбление
(флюктуация).
Плеврит, желтуха,
парез кишечни-
ка, тенезмы и
позывы на мо-
чеиспускание

Кроме RG, УЗИ, КТ, МРТ есть

Пилефлебит
Гнойный тромбофлебит во-ротной вены – следствие тромбоза вен отростка. Оз-нобы, значительное увели-чение печени. Диагноз и ле-чение - с привлечени-
ем эндовазальных хи-
рур-
гов.

Санитарно-просветительная ра-бота среди населения и органи-зация скорой помощи помогает снизить частоту осложнений и летальность при остром аппен-диците. Современные успехи в лечении острого аппендицита во многих отношениях достигнуты потому, что почти каждый чело-век знает одну истину - больной с острым аппендицитом должен быть прооперирован!